-Puskesmas :…………......………………. Tanggal pengisian : ........................

RAHASIA
KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH LANJUTAN

Kuesioner di bawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk mengetahui
keadaan kesehatanmu agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini mungkin sehingga dapat mendukung
proses belajarmu untuk meningkatkan prestasi.
Jawaban atas pertanyaan dalam kuesioner ini dijamin kerahasiaannya dan tidak akan mempengaruhi nilai
pelajaranmu.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaanmu.

IDENTITAS

Nama sekolah : .............................................................................................................

Alamat : .............................................................................................................
Nama : ................................................................... Kelas : ..............
Tanggal lahir/usia : ............................................................... Jenis kelamin : L / P

1. KEADAAN KESEHATAN UMUM

a. Riwayat Kesehatan

Berikan tanda (V) pada kotak sesuai keadaanmu, bila jawaban ‘Ya’, isilah titik-titik di sebelahnya.

Apakah kamu :

1. Memiliki masalah kesehatan Tidak Ya Sebutkan masalahnya : .....................................

2.Alergi (tidak tahan) makanan

tertentu Tidak Ya Sebutkan makanannya : ....................................

3.Alergi (tidak tahan) obat tertentu Tidak Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................

4.Saat ini sedang meminum obat Tidak Ya Sebutkan nama obatnya : ..................................

Usia : ......
5.Pernah dirawat dirumah sakit Tidak Ya ... Penyakitnya : .............................

Usia : ......
6.Pernah mengalami cedera Tidak Ya ... Cedera : .....................................
Serius akibat kecelakaan (gegar
otak/patah tulang atau lainnya)
7.Pernah pingsan/ tidak sadarkan Tidak Ya 1 kali Lebih dari 1 kali
Diri dalam kurun waktu satu
tahun terakhir

8.Apakah kamu pernah mengalami masalah kesehatan seperti di bawah ini?

Jika ya, tuliskan saat usia berapa kamu mulai mengalami masalah tersebut:

a. Anemia/ kurang darah Tidak Ya Usia: .........

b. Asma/ bengek Tidak Ya Usia : .........

c. Batuk lama dan berulang Tidak Ya Usia : .........

d. Campak Tidak Ya Usia : .........

 e. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Usia : .........

f. Hepatitis/ sakit kuning Tidak Ya Usia : .........

g. Penyakit kulit Tidak Ya Usia : .........

h. Penyakit jantung Tidak Ya Usia : .........

i. Kejang Tidak Ya Usia : .........

j. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Usia : .........

k. Sakit perut berulang Tidak Ya Usia : .........

l. Sakit kepala berulang Tidak Ya Usia : .........

b. Informasi Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau anggota keluarga lain menderita:

1. Tuberkulosis (TBC) paru Tidak Ya Tidak tahu

2. Diabetes melitus/ kencing manis Tidak Ya Tidak tahu

3. Asma/ bengek Tidak Ya Tidak tahu

4. Stroke/ lumpuh Tidak Ya Tidak tahu

5. Serangan jantung Tidak Ya Tidak tahu

6. Obesitas/ kegemukan Tidak Ya Tidak tahu

7. Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak tahu

8. Kanker/ tumor ganas Tidak Ya Tidak tahu

c. Riwayat Imunisasi
1. Apakah kamu memiliki catatan imunisasi? Tidak Ya

2. Apakah kamu pada saat bayi mendapat imunisasi? Tidak Ya

3. Apakah kamu pada saat SD kelas 1 mendapat imunisasi? Tidak Ya

4. Apakah kamu pada saat SD kelas 2 mendapat imunisasi? Tidak Ya

5. Apakah kamu pada saat SD kelas 3 mendapat imunisasi? Tidak Ya

d. Gaya Hidup
1. Apakah kamu makan pagi? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah
Bila makan pagi, berupa .......................................................................................................................

2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

Bila ya, berupa ....................................................................................................................................

3. Apakah kamu suka merokok? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah

4. Apakah kamu suka minum minuman beralkohol? Selalu Kadang-kadang Tidak pernah
Nama Lengkap : .........................................

2. KESEHATAN INTELEGENSIA
Petunjuk Pengisian
 Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering
atau Selalu. Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.
Keterangan jawaban :
- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan
- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan
- Selalu : Terus menerus melakukan

 Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya
yang sesuai dengan keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.

JAWABAN
No PERNYATAAN Tidak Kadang-
Sering Selalu
pernah kadang
1 Saya lebih suka mengingat sesuatu dengan membayangkannya di
kepala dari pada mengucapkan berulang-ulang.
2 Saya lebih memilih memperoleh informasi dari suatu bagan atau
papan tulis.
3 Saya mengikuti instruksi tertulis lebih baik daripada lisan.
4 Saya bisa mengerjakan grafik, bagan dan poster dengan baik.
5 Saya dapat menyelesaikan teka-teki potongan gambar / bongkar
pasang gambar (puzzles) dengan baik
6 Saya suka mengoleksi barang.
7 Saya suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya
ingat.
8 Saya dapat dengan mudah mengikuti petunjuk di peta.
9 Saya lebih suka mengikuti petunjuk lisan daripada tertulis.
10 Saya lebih suka mendengar seseorang berbicara daripada
membacanya di buku.
11 Saya sering membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram
atau peta.
12 Saya lebih suka mendengarkan daripada membaca.
13 Saya senang berdiskusi membicarakan suatu hal.
14 Saya suka mendengarkan irama musik untuk mempelajari
sesuatu.
15 Saya suka berbicara pada diri sendiri saat sedang sendiri.
16 Saya lebih suka mendengarkan musik daripada mengamati suatu
karya seni.
17 Saya suka bergerak-gerak untuk mengingat sesuatu (mengetuk-
ngetuk pena, menggoyang-goyang tungkai).
18 Saya lebih suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau
memperbaiki sesuatu.
19 Saya suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar atau
mengerjakan sesuatu.
20 Saya berbicara cepat & memakai tangan untuk
mengkomunikasikan maksud saya.
21 Saya aktif bergerak ketika belajar.
22 Saya terampil berolah raga.
23 Saya akan mengawasi penampilan & bahasa tubuh seseorang
untuk mengerti maksud pikirannya.
24 Saya harus terlibat dahulu dalam suatu aktivitas agar bisa belajar
melakukannya.
Nama lengkap :.............................................................

3. KESEHATAN MENTAL REMAJA

Petunjuk pengisian :
1) Untuk setiap pernyataan, beri tanda (v) pada kotak Tidak Pernah, Kadang-kadang, Sering atau Selalu.
Pilihlah jawaban dari pernyataan yang sesuai keadaanmu meskipun kamu tidak yakin benar.
Keterangan jawaban :
- Tidak Pernah : Tidak melakukan sama sekali
- Jarang/kadang-kadang : Lebih banyak tidak melakukan daripada melakukan
- Sering : Lebih banyak melakukan daripada tidak melakukan

2) Tidak ada jawaban yang salah, jawaban yang diharapkan adalah jawaban sejujurnya yang sesuai dengan
keadaan yang kamu alami/lakukan dalam 6 (enam) bulan terakhir.

JAWABAN
No PERNYATAAN Tidak Kadang-
Sering
pernah kadang
1 Saya mudah marah sampai kehilangan kendali
2 Saya tidak biasa melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain
3 Saya menyalahkan orang lain untuk kesalahan yang saya lakukan
4 Saya membuat orang lain jengkel
Saya dituduh mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah,
5
sekolah atau dari mana saja
6 Saya dituduh berbohong untuk tujuan tertentu dan berlaku curang.
7 Saya suka menyiksa binatang
Saya memaksa orang lain melakukan sesuatu yang saya
8
kehendaki
Saya ditegur karena melakukan pelanggaran atau sesuatu yang
9
tidak layak
10 Saya gelisah, sulit duduk diam
11 Perhatian saya mudah teralih, sulit konsentrasi
12 Saya bertindak tanpa berpikir terlebih dahulu
13 Saya tidak mampu menyelesaikan tugas sampai selesai
14 Saya khawatir terhadap banyak hal
Saya merasa gugup dalam situasi baru, mudah kehilangan rasa
15
percaya diri
16 Saya sedih, merasa tidak bahagia atau mudah menangis
17 Saya mudah menyerah/ patah semangat
18 Saya cenderung menyalahkan diri sendiri
19 Saya mudah tersinggung
20 Saya takut berlebihan terhadap sesuatu (objek)
21 Saya pernah putus asa dan berpikir untuk mengakhiri hidup
22 Saya mengalami sakit kepala, sakit perut, mual atau diare
23 Saya tidak mau mengalah dengan orang lain
24 Saya dipermainkan atau dikerjain/diperdayai oleh anak lain
25 Saya lebih senang menyendiri daripada bersama teman-teman
26 Saya merasa teman-teman menjauhi saya
27 Saya sulit mengemukakan pendapat
28 Saya tidak puas dengan penampilan diri saya
29 Saya mudah kehilangan rasa percaya diri
30 Saya lebih mudah mengantuk (banyak tidur)
31 Saya tidak suka makan akhir-akhir ini
Saya akhir-akhir ini ada keinginan kuat untuk memakai/minum obat
32
tertentu
Nama Lengkap : ......................................

4. KESEHATAN REPRODUKSI
a. Peserta Didik Puteri
1. Berapakah usiamu saat menstruasi pertama? < 8 tahun ( ) 8-15 tahun ( ) > 15 tahun ( )
2. Apakah menstruasi kamu teratur setiap bulan? Ya ( ) Tidak ( )
3. Apakah pada saat menstruasi disertai nyeri perut hebat? Ya ( ) Tidak ( )
4. Apakah kamu pernah mengalami keputihan? Ya ( ) Tidak ( )
5. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak ( )
Lingkari nomor pada gambar A dan B sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.
A. B.

b. Peserta Didik Putera

1. Apakah kamu pernah mimpi basah? Ya ( ) Tidak ( )
2. Apakah kamu pernah mengalami kencing kuning kental? Ya ( ) Tidak (
)
3. Apakah kamu pernah mengalami gatal-gatal di sekitar kemaluan? Ya ( ) Tidak (
)
Lingkari nomor pada gambar sesuai dengan keadaan tubuhmu saat ini.

5. BAHAN EDUKASI DAN KONSELING

Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui di bawah ini (boleh lebih dari satu, meskipun kamu
tidak mengalami masalah terkait hal-hal tersebut) :
 ( ) Berat badan  ( ) Mulut dan gigi  ( ) Mengompol
 ( ) Tinggi badan  ( ) Sakit kepala  ( ) Stres
 ( ) Postur tubuh  ( ) Nyeri dada  ( ) Kesulitan belajar
 ( ) Diet/makanan/nafsu makan  ( ) Sakit perut  ( ) Sulit Konsentrasi
 ( ) Kulit (rash/jerawat)  ( ) Nyeri saat buang air kecil  ( ) Cara belajar efektif
 ( ) Bau Badan  ( ) Menstruasi  ( ) Sulit tidur
 ( ) Pendengaran  ( ) Organ seksual  ( ) Napza/ Narkoba
 ( ) Penglihatan  ( ) Masturbasi/ onani  ( ) Lainnya ...............

Terima kasih telah melengkapi kuesioner ini.

Tanda tangan : .....................................