bulan :
UMUR ( TANGGAL
N0 NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT G...P... TEMPAT PERSALINAN BB
TAHUN ) PERSALINAN
0
KETERANGAN :
* Mohon di isi bila ada kasus kehamilan remaja usia 10 - 18 th tanpa melihat sdh menikah/blm
Jombang,
MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB
KEPALA PUSKESMAS PROGRAM KESEHATAN REMAJA