RUMAH SAKIT UMUM

SEBENINGKASIH
JL. Raya Tayu - Pati KM.3 No.99A Pakis TAYU
Telp: (0295) 4150645 Fax : (0295) 4546012e - mail : sebeningkasih@yahoo.co.id

RM 01 B
LEMBAR MASUK & KELUAR
RUANG KLAS PINDAH KE PINDAH KE NOMOR RM

BERLIAN 3 1 7 9 3 8 0
Ruang ............. Kelas ........ Ruang .................... Kelas ....................
NAMA LENGKAP PASIEN (Tulis dengan huruf cetak) Gol. Drh TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN Dirawat di RS
yang
Tahun Bulan HARI 1. Laki-laki
NY .SUPARMI B
33 2. Perempuan ke ..1.....

No. Telp 081225463706 TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR

ALAMAT LENGKAP PASIEN : Lama Dirawatnya
Tgl. Bln. Thn. Tgl. Bln. Thn.
KALI KALONG 1/3 TAYU
0 5 0 9 1 7 0 9 0 9 1 7 4 Hari
NAMA ORANG TUA : ...................... Jam Jam
1 5 0 0 1 9 0 0
NAMA SUAMI : TN .RUKIN..........................
NAMA ISTRI :
0 DIKIRIM OLEH / DATANG SENDIRI
>>>......NY.SIT.............................................................. 1.
8
RS /RB 5. Dokter Gigi 8. Orang lain
PENANGGUNG JAWAB BIAYA :( Orang Tua / Anak / Suami / Istri / Saudara)*
2. Puskesmas 6. Paramedis 9. Polisi
NAMA : TN.RUKIN
3. Dokter Umum 7. Keluarga
ALAMAT : KALI KALONG 1/3 TAYU 4.
4
Dokter Ahli
NO. TELP :

BAGIAN : 5
KEBANGSAAN AGAMA/KEPERCAYAAN STATUS
1. Penyakit Dalam 5. Umum 1. Indonesia 1. Protestan 4. Hindu 1. Kawin
2. Penyakit Anak 6. Isolasi 2. Ind. Kel. Asing 2. Katholik 5. Buddha 2. Belum kawin
3. Bedah 7. Perinalotogi 3. Asing 3. Islam 6. Lain-lain 3. Duda
4. Kebidanan / Kandungan 8. ......................... 4. Janda

ANAMNESE / KELUHAN UTAMA : PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN BAB CAIR 2X ,AMPAS + ,LENDIR - ,DARAH - ,BATUK DI SERTAI SESAK
NAFAS DAN KEMBUNG.

Keadaan Sosial :

Alergi Obat / Makanan :-/-

DIAGNOSA MASUK GEDRS, BRONKITIS

DIAGNOSA AKHIR : BRONCOPNEUMONIA

DIAGNOSA LAIN : DISPEPSIA

OPERASI :

HASIL PEMERIKSAAN THORAX:GAMBARAN BRONKOPNEUMONIA

-

CATATAN PENTING :

KEADAAN KELUAR CARA KELUAR

1. Sembuh 1. Atas persetujuan

4. Meninggal sebelum 48 jam 4. Dirujuk ke RS Lain
2. Belum Sembuh 2. Pulang paksa
5. Meninggal sesudah 48 jam 5. Meninggal
3. Perbaikan 3. Melarikan diri

DOKTER UMUM DOKTER SPESIALIS

NAMA TERANG TANDA TANGAN NAMA TERANG TANDA TANGAN NAMA TERANG TANDA TANGAN

DR RUMISIH Dr EKO SPPD

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu