Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000742
Tgl.SEP : 2018-04-26 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001811065555 ( MR. 021994 ) COB :-
Nama Peserta : BALQIS ADZRA NABILA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2015-01-08 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 089617268351 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Anak
Faskes Perujuk : KAYU MANIS
Diagnosa Awal : R50.9 - Fever, unspecified
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 26-04-2018 12:06:03 wib

Anda mungkin juga menyukai