Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260218V000409
Tgl.SEP : 2018-02-26 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001458330052 ( MR. 020812 ) COB :-
Nama Peserta : DWI KOMARIAH Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1988-12-30 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 087889230784 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Obstetri/Gyn.
Faskes Perujuk : KLINIK MEKARWANGI
Diagnosa Awal : Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 2 26-02-2018 08:10:02

Anda mungkin juga menyukai