Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260218V000404
Tgl.SEP : 2018-02-25 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001606625471 ( MR. 020807 ) COB :-
Nama Peserta : IRMA LESTARI Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1972-10-05 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat : Kelas 1
No.Telepon : 081213933805 Penjamin :
Poli Tujuan :-
Faskes Perujuk : KLINIK MEKARWANGI
Diagnosa Awal : R11 - Nausea and vomiting
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 25-02-2018 22:49:09 wib

Anda mungkin juga menyukai