Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260218V000466
Tgl.SEP : 2018-02-27 Peserta : PBI (APBN)
No.Kartu : 0000502013125 ( MR. 020868 ) COB :-
Nama Peserta : IRMAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1980-05-01 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 089653577063 Penjamin :
Poli Tujuan : Instalasi Gawat Darurat
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : J06 - Acute upper respiratory infections of m
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 27-02-2018 23:10:43 wib

Anda mungkin juga menyukai