Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260218V000431
Tgl.SEP : 2018-02-26 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001175527203 ( MR. 014880 ) COB :-
Nama Peserta : RIANAH Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1980-10-15 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 085811446419 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Obstetri/Gyn.
Faskes Perujuk : KAYU MANIS
Diagnosa Awal : Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unsp
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 26-02-2018 14:44:20 wib

Anda mungkin juga menyukai