Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000752
Tgl.SEP : 2018-04-26 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001478617828 ( MR. 006210 ) COB :-
Nama Peserta : ADIFA ALISHBA TIHANI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2012-09-03 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081296714111 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Anak
Faskes Perujuk : KLINIK MEKARWANGI
Diagnosa Awal : R06.0 - Dyspnoea
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 26-04-2018 15:50:16 wib

Anda mungkin juga menyukai