Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSIA BUNDA SURYATNI

No.SEP : 0133R0260418V000783
Tgl.SEP : 2018-04-27 Peserta : PNS MABES DAN KEMHAN
No.Kartu : 0001478590762 ( MR. 022020 ) COB :-
Nama Peserta : MUHAMMAD KHAISAR SYAHPUTRA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 2012-06-07 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081319802015 Penjamin :
Poli Tujuan : Instalasi Gawat Darurat
Faskes Perujuk :
Diagnosa Awal : J45.9 - Asthma, unspecified
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 27-04-2018 17:07:54 wib

Anda mungkin juga menyukai