Laporan Kasus PBL

Pembimbing : dr. Sukasihati, Sp.KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Winda Reflusia NIM :0908120494

NAMA PASIEN : Tn. T PEND : SMP

UMUR/TGL LAHIR : 40 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Jawa
PEKERJAAN : Pedagang NO RM RSAA : 789101
ALAMAT : Rumbai TANGGAL : 17-10-13
STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Benjolan di leher kiri yang semakin membesar sejak 2 bulan yang
lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan teraba benjolan pada leher sebelah
kiri sebanyak 2 buah yang semakin lama semakin membesar. Benjolan teraba
kenyal, dapat digerakkan, tidak gatal, tidak nyeri dan tidak panas serta tidak ada
luka pada permukaan kulitnya.
 Sejak 10 minggu yang lalu pasien mengeluhkan demam yang hilang timbul tidak
terlalu tinggi disertai batuk berdahak berwarna kuning yang kadang-kadang
disertai darah. Pasien juga sering berkeringat terutama pada malam hari. Nafsu
makan turun dan badan terasa semakin lemas. Sebelumnya pasien telah berobat ke
bidan, (pasien tidak ingat apa obatnya), namun keluhan tidak berkurang.
 1 bulan yang lalu, 1 buah benjolan teraba lebih lunak, kemudian tiba-tiba pecah
sendiri dan mengeluarkan nanah, tidak nyeri dan tidak panas, hanya dibersihkan
oleh pasien tanpa pengobatan khusus kemudian sembuh sendiri, sudah sewarna
kulit namun tampak bekas luka. Sedangkan benjolan yang 1 lagi tetap utuh dan
bertambah besar hingga sekarang sebesar kelereng.
 Pasien tidak ada mengeluhkan sakit pada gigi (tidak ada gigi yang berlubang),
ternggorokan, lidah, hidung maupun tulang pipi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan hal yang sama.

1
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
 Daerah tempat tinggal dirasa kotor dan kumuh, ventilasi udara dirumah kurang,
cahaya matahari tidak dapat masuk secara langsung kedalam rumah.
 Teman pasien di lingkungan kerja juga mengalami batuk-batuk yang lama dan telah
dianjurkan meminum obat 6 bulan oleh dokter.
 Status ekonomi pasien menengah ke bawah

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Nafas: 19 kali/ menit
Suhu : 37,8ºC
Keadaan gizi : TB= 164, BB= 46, IMT= 17,1 = underweight (gizi kurang).
Pemeriksaan Thorak : pada auskultasi ditemukan rongki pada lapangan paru kiri atas
Pemeriksaan Abdomen : tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : Regio colli sinistra
Efloresensi :
 Nodus, ukuran 2 cm x 2 cm x 1 cm, berbatas tegas, solitar, konsistensi kenyal, mobile,
fluktuasi (-).
 Sikatriks, ukuran 3 cm x 1 cm, solitar.

Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri – Suhu ) :tidak dilakukan

TES LAIN :tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA :tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU :tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT :tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : terdapat pembesaran kelenjar

getah bening leher sinistra

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : WBC= 14.000, hitung jenis shift to the left
- Khusus : pemeriksaan LED= didapatkan 16 mm/jam
URINE : - Rutin : tidak dilakukan

2
 - Khusus :tidak dilakukan
FAECES : - Rutin :tidak dilakukan
- Khusus :tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung :tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH :tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM :tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA :tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : ditemukan 5 BTA dalam 1 lapangan pandang (++)

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif :tidak dilakukan
- Kuantitatif :tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif :tidak dilakukan
- Kuantitatif :tidak dilakukan
Tes Serologi Lain :tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan histopatologi dan Rontgen thoraks

RESUME :
Tn T, 40 tahun dengan keluhan benjolan di leher kiri yang semakin membesar sejak 2
bulan yang lalu. Dari anamnesis didapatkan sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan
teraba benjolan pada leher sebelah kiri sebanyak 2 buah yang semakin lama semakin
membesar. Benjolan teraba kenyal, dapat digerakkan 1 bulan yang lalu, 1 buah benjolan
teraba lebih lunak, kemudian tiba-tiba pecah sendiri dan mengeluarkan nanah yang kemudian
sembuh sendiri, sudah sewarna kulit namun tampak bekas luka. Sedangkan benjolan yang 1
lagi tetap utuh dan bertambah besar hingga sekarang sebesar kelereng. Sejak 10 minggu yang
lalu pasien mengeluhkan demam yang hilang timbul tidak terlalu tinggi disertai batuk
berdahak berwarna kuning yang kadang-kadang disertai darah. Pasien juga sering berkeringat
terutama pada malam hari. Nafsu makan turun dan badan terasa semakin lemas. Sebelumnya
pasien telah berobat ke bidan, (pasien tidak ingat apa obatnya), namun keluhan tidak
berkurang. Daerah tempat tinggal dirasa kotor dan kumuh, ventilasi udara dirumah kurang,
cahaya matahari tidak dapat masuk secara langsung kedalam rumah. Teman pasien di
lingkungan kerja juga mengalami batuk-batuk yang lama dan telah dianjurkan meminum obat
6 bulan oleh dokter. Status ekonomi pasien menengah ke bawah
Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, T= 37,8 0C, IMT= 17,1.
Pemeriksaan paru pada auskultasi ditemukan rongki pada lapangan paru kiri atas. Status
dermatologis pada region colli sinistra terdapat nodus, ukuran 2 cm x 2 cm x 1 cm, berbatas
tegas, soliter, konsistensi kenyal, mobile. Sikatriks, ukuran 3 cm x 1 cm, solitar.
Pada pemeriksaan darah didapatkan leukositosis= WBC= 14.000 dan pada hitung jenis
didapatkan shift to the left. LED meningkat = 16 mm/jam. Pada nodus dilakukan aspirasi
kemudian didapati sedikit spesimen, dilakukan pemeriksaan Pewarnaan Ziehl Neelsen,
ditemukan 5 BTA dalam 1 lapangan pandang (++).

3
DIAGNOSIS BANDING :
 Limfadenitis Tuberkulosis
 Limfadenitis Bakterial Nontuberkulosis
 Limfoma malignum

DIAGNOSIS : Limfadenitis Tuberkulosis

TERAPI
1. UMUM :
- Minum obat secara teratur saat perut kosong dan kontrol tiap bulan 1-2 hari
sebelum obat habis.
- Istirahat, sedapat mungkin tidak bekerja berat
- Konsumsi makanan yang bergizi
- Bila benjolan melunak, seperti akan mau pecah segera datang ke dokter agar dapat
dilakukan sayatan kecil agar kulit diatasnya terhindar dari kerusakan luas, sehingga
jaringan parut yang timbul setelah pengobatan OAT lebih kecil.
- Penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien.
- Segera periksakan keluarga pasien bila terdapat gejala yang sama

2. KHUSUS :
- Paracetamol tablet 500 mg bila demam
- OAT 2HRZE/ 7H3R3
2 bulan pertama (fase awal) OAT 4FDC (R150,H75,Z400,E275) 3 tablet tiap hari
7 bulan berikutnya (fase lanjutan) OAT 2FDC (R150,H150) 3 tablet, 3 kali
seminggu.

3. TINDAKAN :-

PROGNOSIS :

 QUO AD SANAM : bonam

 QUO AD VITAM : bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : dubia