Form 2.

3a/UGM/DPP/2018

SURAT PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, mahasiswa baru UGM Tahun Akademik 2018/2019:

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Nomor Telepon Rumah : ..........................................................................................................
Nomor HP : : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Fakultas/Sekolah : ..........................................................................................................

Nama Orang Tua/Wali : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Nomor Telepon Rumah : ..........................................................................................................
Nomor HP : : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Instansi/Lembaga : ..........................................................................................................
Alamat Kantor : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa sesuai keputusan orang tua/wali, saya menetapkan diri untuk
membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) tertinggi hingga saya menyelesaikan studi di Universitas
Gadjah Mada. Dengan memilih penetapan UKT tertinggi ini saya dibebaskan dari kewajiban
mengunggah dokumen terkait: (1) Surat Keterangan Penghasilan kedua orang tua/wali/ penanggung
biaya, (2) Bukti pembayaran listrik 3 (tiga) bulan terakhir atau bukti pembelian token listrik untuk
penggunaan rata-rata 1 (satu) bulan, dan (3) Bukti pembayaran PBB terakhir. Surat pernyataan ini saya
unggah sebagai pengganti dokumen-dokumen tersebut.

Pernyataan ini saya buat dengan sadar bersama orang tua saya, sebagai wujud komitmen saya sebagai
mahasiswa Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.

......,................. 2018
Mengetahui dan Menyetujui, Yang Menyatakan,
Orang tua/Wali

Meterai
Rp. 6.000

................................................... .............................................