BAB IV

TINJAUAN KASUS

A. Tinjauan Kasus

No. RM :

Hari/Tanggal pengkajian :

Tempat Pengkaji :

Pukul :

Pengkaji :

1. Data Subjektif

IDENTITAS

a. Identitas Anak

Nama Anak : An P

Umur : 2 Tahun 2 Bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Anak ke :3

b. Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. E Nama Ayah : Tn. A

Umur : 36 Tahun Umur : 40 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

34
 35

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Semangka RT.10

c. Keluhan

Ibu mengatakan anaknya batuk filek disertai demam sudah lebih dari 5

hari

d. Riwayat kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan anaknya batuk filek disertai demam sudah lebih dari 5

hari.

2) Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu mengatakan sebelumnya anaknya pernah mengalami batuk filek.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan memang ada dari keluarga yang sedang menderita

batuk dan filek.

4) Riwayat Imunisasi

Umur Jenis Imunisasi

0 Hari Hepatitis B (HB) 0

1 Bulan BCG + Polio 1

2 Bulan DPT-HB 1 + Polio 2

3 Bulan DPT-HB 2 + Polio 3

 36

4Bulan DPT-HB 3 + Polio 4

9 Bulan Campak

5) Pola kebiasaan sehari-hari

a) Nutrisi Makan

Porsi makan : 1 piring sedang

Frekuensi : ± 3x/hari

Jenis : Nasi biasa + lauk + sayur

Makanan pantangan : Tidak ada

b) Nutrisi Minuman

Frekuensi : ± 4 gelas/hari

Jenis : Air putih dan Susu

Jumlah : ±300 cc/Hari

c) Eliminasi

(1) BAB ( Buang Air Besar )

Frekuensi : ± 2x/hari

Konsistensi : Padat

Warna : Kuning kecoklatan

Masalah : Tidak ada

(2) BAK ( Buang Air Kecil )

Frekuensi : ± 5x/hari

Warna : Kuning jernih

 37

Masalah : Tidak ada

(3) Aktivitas

Istirahat Siang : Jarang

Istirahat Malam : ≤ 8 jam

Masalah : Tidak ada

(4) Personal Hygine

Mandi : 2x/hari

Sikat gigi : 2x/hari

Keramas : 2x/hari

d) Lingkungan

Kebersihan : Cukup Bersih

Bangunan : Permanen

Tanaman sekitar rumah : Tidak ada

Hewan peliharaan : Tidak ada

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan Umum Anak : Lemah

2) Kesadaran : Compos mentis

3) Tanda-tanda Vital :

a) Suhu : 37,7˚C

b) Pernafasan : 46x/menit

c) Nadi : 89x/menit
 38

d) Berat badan sekarang : 10 Kg

e) Berat badan sebelumnya : 9 Kg

b. Pemeriksaan Fisik

1) Kepala

Bentuk : Simetris

Nyeri Tekan : Tidak ada

2) Muka

Bentuk : Simetris

Warna Muka : Pucat

Kelainan : Tidak ada

3) Mata

Bentuk : Simetris

Conjungtiva : An anems

Sklera : An ikterik

Kebersihan : Bersih

4) Hidung

Bentuk : Simetris

Pengeluaran secret : Ada

Kebersihan : Kotor

5) Mulut

Mukosa : Kering

Gusi : Normal
 39

Gigi : Ada

Lidah : Normal

Kebersihan : Bersih

6) Telinga

Bentuk : Simetris

Kebersihan : Bersih

Lubang telinga : Ada

7) Leher

Pembesaran Kelenjar Tyroid : Tidak ada

Pembesaran Kelenjar Limfe : Tidak ada

Pembesaran Kelenjar Jugolaris : Tidak ada

8) Dada

Bentuk : Simetris

Retraksi dinding dada : Ada ( Dangkal )

Pernafasan : Sesak

Suara Nafas : Mengi ( Wheezing )

Bunyi Jntung : Teratur

9) Abdomen

Bentuk : Simetris

Kembung : Tidak ada

Kelainan : Tidak ada

 40

10) Genetalia

Bentuk : Simetris

Anus :+

Kelainan : Tidak ada

11) Ekstremitas

a) Atas

Bentuk : Simetris

Warna Kuku : Merah Muda

Kelengkapan Jari : Lengkap

Pergerakan : Aktif

b) Bawah

Bentuk : Simetris

Warna Kuku : Merah Muda

Kelengkapan Jari : Lengkap

Tonus Otot :+

Pergerakan : Aktif

c. Pemeriksaan Penunjang

Tidak Dilakukan

3. Analisa

An “Pˮ Umur 2 Tahun 2 bulan dengan Infeksi Saluran Pernafasan Akut

(ISPA)
 41

4. Penatalaksanaan

Hari/ Nama dan

No. Tanggal/ Penatalaksanaan Evaluasi Paraf
waktu Pasien Bidan
1 Jumat, 20 1. Melakukan 1. Sudah dilakukan dan
Agustus 2018 infomendconsent keluarga menyetujuinya
Pukul pada keluarga pasien.
10:53Wib 2. Mengobservasi 2. K/U Lemah
10.57 Wib k/upasien
3. Mengobservasi TTV 3. Tanda-tanda vital.
pasien seperti Nadi,
RR, Dan Suhu. Nadi : 89x/m
RR : 46x/m
Suhu:37,7˚C
11.00 Wib 4. Mengatur posisi 4. Pasien nyaman dengan
pasien Senyaman posisi berbaring
mungkin, seperti
berbaring
5. Menganjurkan 5. Pasien mau istirahat dan
pasienuntuk mengurangi
istirahat,mengurangi bermain
melakukan aktifitas
yang menguras
tenaga
6. Memberitahu ibu 6. Ibu mau memberikan
untuk memberikan banyak minum pada
banyak minum air anaknya
hangat kuku pada
anaknya
7. Memberi tahu ibu 7. Ibu mengerti untuk tidak
untuk tidak memberikan makanan /
memberikan cemilan minuman seperti coklat,
seperti ciki-ciki ciki dan teh gelas.
coklat, dan permen
serta tidak
memberikan
minuman seperti ale-
ale dan teh gelas
11.12 Wib 8. Berkolaborasi dengan 8. Obat telah diberikan
Dokter untuk sesuai dengan jdwal
pemberian Therapy
 42

obat.
Obat yang diberikan:
Paracetamol sirup
diberikan 3 x sehari
Dengan dosis 150ml
Kegunaannya untuk
menurunkan panas
dan demam.
Puyer batuk :
- Ambroxol II tab
obat
- batuk dengan dosis
2,5 ml
- Vit B.comp III tab
obat untuk
membantu
pencernaan dengan
dosisi 10 gr
- Ctm III Tab
dengan obat untuk
gangguan tidur
dengan dosisi 0,25
ml
- Dexa II Tab
dengan dosisi 0,05
ml.
- Obat dihaluskan
dan diberikan 3 x
sehari
9. Melakukan 9. Dokumentasi sudah
Pendokumentasian dibuat berupa SOAP
 43

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1

Rumah pasien No. RM : 1845

Nama Pasien : An “ P ˮ
CATATAN Nama Pengkaji : Febby Anggia Viedtrin
Nama dan Paraf
PERKEMBANGAN
Tanggal Catatan Perkembangan (SOAP)
Pasien Bidan
dan jam
Minggu S: Ibu mengatakan batuk dan filek anaknya
21-8-2017 sudah berkurang dan demamnya sudah
13.15 Wib menurun.
O: Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 83x/m RR :38x/m Suhu
:37,5˚C
A: An. “ P ˮ Umur 2 tahun 2 bulan dengan
13.20 Wib Infeksi saluran pernafasan ( ISPA)
P:
1. Mengobservasi k/u pasien dan TTV
pasien
Ev : k/u anak lemah
13.23 Wib TTV anak
Nadi : 83x/m RR :38x/m Suhu
:37,5˚C
2. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin dengan berbaring dan posisi
kepala agak sedikit lebih tinggi.
Ev: Anak merasa nyaman dengan
posisi kepala lebih tinggi saat
tidur
3. Menganjurkan ibu pasien untuk
menjaga pola
Makan seperti makan sayuran, telur,
dan buah-buahan.
Ev : Ibu mamu memberikan
anaknya gizi seimbang
4. Menganjurkan ibu untuk tetap
menjaga
Kebersihan lingkungan agar anak
terhindar dari faktor pencetus ISPA
seperti debu rumah tangga, dengan
cara menyapu rumah.
 44

Ev: Ibu mau menjaga kebersihan

lingkungan
5. Menganjurkan pasien untuk banyak
minum untuk mengurangi rasa nyeri
dan gatal pada tenggorokan.
Ev: Pasien mau banyak minum
13.27 Wib 6. Menganjurkan ibu untuk tetap
melanjutkan pemberian obat yang
telah diberikan.
Paracetamol sirup diberikan 3 x sehari
Dengan dosis 150ml
Kegunaannya untuk menurunkan
panas dan demam.
Puyer batuk :
Ambroxol II tabobat batuk dengan
dosis 2,5 ml.
Vit B.comp III tabobat untuk
membantu pencernaan dengan dosisi
10 gr.
Ctm III Tab dengan obat untuk
gangguan tidur dengan dosisi 0,25
ml.
Dexa II Tab dengan dosisi 0,05 ml.
Obat dihaluskan dan diberikan 3 x
sehari
Ev: Obat sudah diberikan sesuai
jadwal
7. Melakukan pendokumentasian
Ev: Dokumentasi telah dibuat berupa
SOAP
 45

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II

Rumah pasien No. RM : 1845 Nama dan

Nama Pasien : An “ Pˮ Paraf
CATATAN Nama Pengkaji : Febby Anggia Viedtrin Pasien Bidan
PERKEMBANGAN
Tanggal Catatan Perkembangan (SOAP)
dan jam
Minggu S: Ibu mengatakan filek anaknya sudah tidak
22-8-2017 adate tapi masih batuk
O: Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
12.40 Wib Nadi : 85x/m
RR : 37x/m
Suhu : 36,8˚C
A: An. “ Pˮ Umur 2 tahun 2 bulan dengan
Infeksi saluran pernafasan (ISPA)
P:
1. Mengobservasi k/u pasien dan TTV
pasien
12.45 Wib Ev : k/u anak baik
TTV anak
Nadi : 85x/m
RR : 38x/m
Suhu : 36,8˚C
2. Menganjurkan pada pasien untuk tidak
memakan-makanan yang dapat
menyebabkan batuk dan filek seperti es
dan makanan ringan.
Ev: Pasien mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
3. Menganjurkan pasien untuk banyak
minum untuk mengurangi rasa nyeri dan
gatal pada tenggorokan.
Ev : Pasien mau banyak minum
4. Menganjurkan ibu untuk menghindari
anaknya kontak langsung dengan
penderita influenza.
Ev: Ibu mengarti dengan yang dijelaskan
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga
kebersihan lingkungan agar anak
terhindar dari faktor pencetus ISPA
 46

12.53 Wib seperti debu rumah tangga dengan cara

menyapu rumah.
Ev: Ibu mau menjaga kebersihan
lingkungan
6. Menganjurkan ibu untuk tetap
memberikan makanan yang mengandung
gizi seimbang seperti nasi, sayur-sayuran,
roti dan buah-buahan.
Ev : Ibu mau memberikan anaknya gizi
seimbang.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap
melanjutkan pemberian obat yang telah
diberikan.
Ev : Obat sudah diberikan sesuai
jadwal
8. Melakukan pendokumentasian
Ev : Dokumentasi telah dibuat berupa
SOAP
 47

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE III

Rumah pasien No. RM : 1845 Nama dan Paraf

Nama Pasien : An “Pˮ
CATATAN Nama Pengkaji: Febby Anggia Viedtrin Pasien Bidan
PERKEMBANGAN
Tanggal Catatan Perkembangan
dan jam (SOAP)
Senin S: Ibu mengatakan batuk dan filek anaknya
23-8-2018 sudah sembuh
14.05 Wib O: Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 93x/m
RR : 31x/m
14.10 Wib Suhu : 36,8˚C
P:
1. Mengobservasi k/u pasien dan TTV
pasien
Ev : k/u anak baik
TTV anak
Nadi : 93x/m
RR : 31x/m
Suhu : 36,8˚C
2. Menganjurkan pada pasien untuk tidak
memakan-makanan yang dapat
menyebabkan batuk dan filek seperti es
dan makanan ringan.
Ev : Pasien mengerti dengan penjelasan
yang diberikan
3. Menganjurkan ibu untuk menghindari
anaknya
kontak langsung dengan penderita
influenza.
Ev: Ibu mengarti dengan yang
dijelaskan
4. Menganjurkan ibu untuk mengatur pola
aktivitas anak dari kelelahan.
14.15 Wib Ev: Ibu mengerti dan mau melakukan
apa yang telah dianjurkan
5. Menganjurkan ibu untuk menghindari
anak dari faktor pencetus terjdinya ispa
seperti debu asap, hawa dingin, dan
 48

makanan tertentu dengan cara tetap

menjaga kebersihan lingkungan baik
didalam muapun diluar rumah.
Ev : Ibu mengerti dan mau melakukan
apa yang telah dianjurkan
6. Memberitahu ibu untuk menghindari
anak dari cuaca dingin dengan cara tetap
menjaga kehangatan anaknya.
Ev : Ibu mengerti dan mau melakukan
apa yang telah dianjurkan
7. Melakukan pendokumentasian
Ev : Dokumentasi telah dibuat berupa
SOAP

B. Pembahasan

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah radang akut saluran

pernafasan atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi bakteri, virus,

maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru.ISPA adalah

masuknya mikroorganisme (bakteri, virus, riketsia) ke dalam saluran pernafasan

yang menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14 hari

(Wijayaningsih, 2013).

Tanda dan gejala klinis ISPA adalah adanya sekret hidung dan demam

merupakan gejala yang sering ditemukan selama tiga hari pertama(sekret hidung

yang semula encer dan jernih akan berubah menjadi lebih kental dan

purulen).Gejala lain meliputi nyeri tenggorok, batuk, rewel gangguan tidur, dan

penurunan nafsu makan.Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan tanda yang khas,

tetapi dapat dijumpai pembengkakan, kemerahan mukosa hidung serta

pembesaran kelenjar getah bening leher anterior.

 49

Pada kasus ini pengkajian dimulai pada tanggal 20 Agustus 2018 diperoleh

data subjektif yaitu An.”Pˮ umur 2 tahun 2 bulan dengan keluhan batuk dan filek

disertai dngan demam. Data objektif pada pemeriksaan tanda-tanda vital

Suhu37,7˚C, Pernafasan 46x/menit, Nadi 89x/menit, BB sekarang 10 kg, BB

sebelumnya 11 Kg. Diagnosa kebidanan yang dapat ditegakan dalam kasus yaitu

An. P umur 2 tahun 2 bulan dengan Infeksi Saluran Pernafasan Akut ringan

(ISPA).

Adapun asuhan kebidanan pada An. “Pˮ adalah menjelaskan hasil

pemeriksaan pada keluarga, Mengobservasi k/u pasien, Mengatur posisi pasien

senyaman mungkin, Menganjurkan pasien untuk istirahat, mengurangi aktifitas

yang menguras tenaga, Memberitahu ibu untuk memberikan banyak minum air

hangat kuku pada anaknya, Memberitahu ibu untuk tidak memberikan cemilan/

makanan ringan serta minum-minuman seperti ale-ale dan teh gelas,

menganjurkan ibu menjaga pola makan anaknya, menganjurkan ibu menjaga

kebersihan lingkungan baik didalam maupun diluar rumah, menganjurkan ibu

untuk membatasi aktivitas anak yang dapat menyebabkan terjadinya seragan

Infeksi salura pernafasan akut ( ISPA ).

Berkolaborasi dengan dokter untuk peberian therapy obat Obat yang

diberikan adalah Paracetamol sirup diberikan 3x sehari dengan dosis 150ml,

Ambroxol II tab dengan dosis 2,5ml, Vit B.comp III tab dengan dosis 10gr, Ctm

III tab dengan dosisi 0,25ml, Dexa II tab dengan dosis 0,05 ml obat dihaluskan

dan diberikan 3x sehari.

 50

Pada An. A setelah dilakukan pemantauan selama 4 hari diperoleh hasil

yaitu batuk sudah berkurang filek sudah sembuh dan demam sudah menurun.

Dalam hal ini penulis tidak menemukan kesenjangan antara teori dan praktek.

Tindakan yang telah direncanakan dapat dilaksanakan sesuai rencana dan

pada tahap pelksanaan tindakan asuhan kebidanan ini, penulis tidak menemukan

kesenjangan yang berarti karena adanya kerjasama dan penerimaan yang baik dari

pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga mau mendengarkan dan melakukan apa

yang dianjurkan oleh peneliti. Seperti pasien mau minum obat yang diberikan

secara rutin sesuai jadwal Sehingga dalam 4 hari keadaanya membaik, serta

adanya sarana dan fasilitas yang mendukung dalam pelaksanaan tindakan.

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses manajemen asuhan

kebidanan dimana pada tahap ini dinilai adanya kemajuan dan keberhasilan dalam

mengatasi masalah yang dihadapi oleh pasien. Dalam evaluasi selama 3 kali

pemeriksaan tanggal 20 Agustus 2018 dan 23 Agustus 2018 pada An. “Pˮ yang

telah dilakukan untuk menangani ISPA diperoleh hasil yang menunjukkaan

adanya perubahan dari batuk filek disertai dengan demam menjadi batuk

berkurang filek sembuh dan demam menurun.

 BAB V

PENUTUP

Dalam bab terakhir penulisan Laporan Tugas Akhir yang berjudul “Asuhan

Kebidanan Pada Balita Anak “ P ˮ umur 2 tahun 2 bulan dengan Infeksi Saluran

Pernafasan Akut Ringan (ISPA) Di Puskesmas Padang Serai Kota Bengkulu” ini

penulis dapat membuat kesimpulan dan saran sebagai berikut :

A. Kesimpulan

Asuhan Kebidanan Pada Balita Anak “P ˮ umur 2 tahun 2 bulan dengan

Infeksi Saluran Pernafasan Akut Ringan (ISPA) dapat diterapkan melalui

pendekatan manajemen kebidanan dengan metode SOAP diantaranya sebagai

berikut :

1. Dalam melakukan pengkajian data subjektif pada Balita “P ˮ umur 2 tahun 2

bulan dengan Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) ibu mengeluh anaknya

batuk, filek disertai dengan demam dan nafsu makan berkurang.

2. Dalam mengumpulkan data objektif dari pemeriksaan fisik pada balita “P

ˮumur 2 tahun 2 bulan diperoleh keadaan umum lemah, kesadaran compos

mentis, Nadi : 89x/menit, Pernafasan: 46x/menit, Suhu: 37,7˚C, Berat-badan:

10 Kg

3. Analisa yang dilakukan setelah melakukan pengumpulan data secara teliti dan

akurat sehingga didapat diagnose kebidanan Balita “P ˮ umur 2 tahun 2 bulan

dengan Infeksi saluran pernafaasan akut (ISPA)

 4. Penatalaksanaan asuhan kebidanan yang diberikan pada Balita “P ˮ umur 2

tahun 2 bulan dengan Infeksi saluran pernafaasan akut (ISPA) sesuai dengan

rencana yang telahdibuat yaitu telah diberikan obat paracetmol syrup 3x1

peroral, puyer batuk (Ambroxol 5mg, CTM, Dexa, Vit. Bcomp).

B. Saran

Dari adanya kesimpulan tersebut maka penulis dapat memberikan saran

sebagai berikut:

1. Teoritis

Diharapkan secara teoritis dapat meningkatkan pengetahuan dan

keterampilan penulis dalam proses pemberian asuhan kebidanan pada balita

dengan kasus Infeksi saluran pernafasan (ISPA) serta studi kasus ini dapat

bergua sebagai acuan bagi peneliti selanjutnya.

2. Praktis

Diharapkan Studi kasus ini dapat menjadi persyaratan dalam

menyelesaikan ujian akhir jenjang pendidikan Diploma III Stikes Tri Mandiri

Sakti Bengulu, sebagai masukan bagi instusi pendidikan dalam memberikan

bekal bagi mahasiswa agar berhasil dalam menerapkan asuhan kebidanan

pada balita dengan Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA).

DOKUMENTASI