BBI.6.

B
FORMAT MONITORING PROSES PELAKSANAAN PEMICUAN

1. Komunitas Pemicuan

a. Kabupaten :
b. Kecamatan/Puskesmas :
c. Desa/Kelurahan :
d. Dusun/RW/Lingkungan:
e. Jumlah KK / Jiwa (dilokasi pemicuan) :.........KK/.........Jiwa.. ....

f. Jumlah Kasus diare 1 Tahun yang lalu : …….. kasus

g. Tanggal pemicuan : …………………………

2. Jumlahpeserta yang hadir saat pemicuan minimal 25 % dengan bukti adanya

Daftar hadir yang ditanda tangani oleh Kades/Kadus
a. Jumlah yang hadir : ………. Org
b. Jumlah Perempuan yang hadir : ………. Org
c. Jumlah Kelompok tidak mampu yang hadir : ………. Org / ….. KK

3. Jumlah yang terpicu : ........... org/ …… KK

a. Jumlah Perempuan yang Pemicuan : .. ……. org
b. Jumlah Kelompok tidak mampu yang terpicu : ........... org/ …… KK

4. Apakah setelah pemicuan muncul natural leader :

a. Ya b. Tidak (Jika tidak lanjut ke No. 6)

5.Jika Ya berapa jumlah natural leadernya : Perempuan: ....... Laki-laki: ........

6. Apakah setelah pemicuan dibentuk Komite/Tim Pemicuan :

a. Ya b. Tidak

7. Bila ya, bagaimana susunan keanggotaan komite/ Tim Pemicuan?

a. Ketua : .........................
b. Sekretaris : ........................

8. Apakah ada: pemetaan / Gambar PETA yang dibuat saat pemicuan :

a. Ya b. Tidak
 BBI.6.B

9. Apakah ada data dasar lokasi pemicuan yang dicatat saat pemicuan :
a. Ya b. Tidak
Bila Ya:

a) Jumlah Penduduk lokasi Pemicuan :

……….
b) Jenis Topografi pemukinan (perairan(A), pasang surut (B), perkotaan
c) Jumlah Sarana Air Bersih di lokasi pemicuan: ……….
d) Jumlah KK yang mempunyai jamban di lokasi pemicuan:
e) Jumlah KK yang BAB sembarangan ……….

f) Kemana kebiasaan BAB mayoritas penduduk di lokasi pemicuan: ……….

g) Kemana kebiasaan mandi mayoritas penduduk di lokasi
……….
pemicuan
h) Kemana kebiasaan mencuci pakaian/alat masak mayoritas
……….
penduduk di lokasi pemicuan :
i)
10. Apakah ada rencana pelaksanaan pembangunan jamban :
a. Ya b. tidak

11. Bila YA, lihat daftar kegiatan

a. Berapa Jumlah Jamban yang rencananya dibangun : ........ Unit
12. Kapan Kesepakatan masyarakat untuk SBS/Stop BABs dusun/Desa/ ........

13. Apakah ada pelaksanaan Transek Walk ?

14. Apakah ada pelaksanaan FGD menimbulkan rasa jijik ?

15. Apakah ada pelaksanaan FGD alur kontaminasi penyakit diare dan perhitungan
tinja
16. Sebutkan hambatan yang ada saat pemicuan ?
(Jelaskan untuk setiap alat pemicuan : FGD Perilaku BABS, FGD Menimbulkan rasa
jijik, FGD kondro dan FGD Perhitungan tinja)
17. Apa saja yang mendukung keberhasilan dalam pemicuan ?

18. Apakah Ada sanksi bagi yang BAB sembarang tempat?

a. Ada b. Tidak

.............., .................... 20....

Pelaksana Monitoring

SANITARIAN
 BBI.6.B
RENCANA TINDAK LANJUT CLTS
DALAM RANGKA PENCAPAIAN 100 % SBS

a. Kabupaten :
b. Kecamatan/Puskesmas :
c. Desa/Kelurahan :
d. Dusun/RW/Lingkungan:
e. Jumlah KK / Jiwa (dilokasi pemicuan) :.........KK/.........Jiwa.. ....

f. Tanggal Pemicuan :
g. Jumlah KK yang BABs :

KK yg Rencana Pembangunan Jamban

Jenis
No Nama KK BABs Terpicu 1 - 2 mg 2 - 4 mg 1–3 bln 4-6 bln 7-12 bln 12-24 bl >24
jamban
bln

…………, …..20 …
Ketua Tim Pemicuan

………………………………..
 BBI.6.B
SYSTEM PEMANTAUAN RENCANA TINDAK LANJUT CLTS
DALAM RANGKA PENCAPAIAN 100% SBS

a. Kabupaten :
b. Kecamatan/Puskesmas :
c. Desa/Kelurahan :
d. Dusun/RW/Lingkungan:
e. Jumlah KK / Jiwa (dilokasi pemicuan) :.........KK/.........Jiwa.. ....

Rencana Pemantauan
No Kegiatan Unit 1 - 2 mg 2 - 4 mg 1–3 bln 4-6 bl 7-12 bln 12-24 bln >24
bln
1 Pemicuan CLTS Kali
2 Jumlah Pembangunan
Jamban
- Jamban Sederhana Unit ……
- Jamban leher angsa Unit
& Septitank
3 Penyuluhan PHBS Kali
4 Monitoring Tempat BABs Unit
5 Jml Pemasangan
Poster/Stiker CTPS Unit
6 Penambahan SAM Unit
7 Jmlh Rumah yg
menyediakan sabun Unit
untuk cuci tangan
8 Apakah ada sanksi bagi Ya/
yang BAB sembarang tdk
tempat
9 Monitoring Peta Ya/
Sanitasi/sosial tdk
10 Jumlah Kasus Diare Jiwa
11 Adanya sertifikasi CLTS Unit
12 Adanya verifikasiSBS Unit
13 Adanya sertifikasi SBS Unit
Catatan : Peta Sanitasi/social (sebaiknya dibuat di atas plastic sehingga perubahannya langsung dibuat.

…………, …..20 …
Ketua Tim Pemicuan

………………………………..
 BBI.6.B
FORMAT MONITORING PLENO DENGAN MASYARAKAT A. KOMUNITAS PEMICUAN
1. Komite /Tim Pemicuan :
Kecamatan :
Desa :
Dusun :
RT/RW :
Jumlah KK :
2. Jumlah Anggota Komite / Tim Pemicuan : orang
3. Nama yang presentasi :
Jabatan dalam komite :
4. Apakah komite / Tim, Pemicuan mempersiapkan bahan untuk presentasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Bila Ya
Peta lokasi a. Ada b. Tidak
Keadaan umum desa ada Susunan a. ada b. Tidak
anggota komite / Tim Pemicuan Rencana a. ada b. Tidak
Pembangunan jamban Kesesuian a. ada b. Tidak
waktu pemicuan a. ada b. Tidak
6. Bagaimana proses Presentasi komite /Tim Pemicuan?
Perkenalan a. Ada b. Tidak
Penjelasan proses pemicuan a. Ada b. Tidak
Penjelasan hasil pemetaan a. Ada b. Tidak
Penjelasan terpicunya masyarakat / timbulnya perubahan a. Ada b. Tidak
Rencana setelah berubah a. Ada b. Tidak
Diskusi a. Ada b. Tidak
Penutup a. Ada b. Tidak
7. Bagaimana proses retrigering / pemicuan ulang ?

B. HASIL

SANITARIAN
 BBI.6.B
KEGIATAN PAMSIMAS KOMPONEN KESEHATAN

SERTIFIKASI
HASIL PEMICUAN PERUBAHAN PERILAKU HIGIENIS MASYARAKAT
DENGAN PENDEKATAN STBM/CLTS
Nomor :
Tanggal :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Puskesmas :
Kabupaten :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ;
NIP :
Jabatan : Sanitarien

Berdasarkan hasil pemicuan perubahan perilaku higienis yang dilakukan dengan

pendekatan STBM/CLTS yang kami hadiri, di Dusun………………………………
Desa ......................................... Kecamatan ...................... serta laporan proses pemicuan
oleh tim pemicu pada tanggal .............. …., dengan ini kami nyatakan bahwa:
1. Proses pelaksanaan pemicuan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam
Pedoman Pelaksanaan PAMSIMAS di Tingkat Masyarakat.
2. Telah terbentuk komite/relawan sanitasi/naturalleader STBM/CLTS
3. Adanya kesepakatanwarga untuk berubah perilaku higienis secara bertahap dan
berkesinambungan pada pemicuan tahap pertama.

Demikian Sertifikasi Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Masyarakat ini kami buat dengan
sebenarnya dan kami bertanggung jawab bila kemudian hari bila terjadi kesalahan atau
penyimpangan dalam proses tersebut.

Sanitarian/Petugas Sertifikasi

(Nama dan NIP)

 BBI.6.B
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA.
PESKESMAS ………………………….

Nomor : …………………………..
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Sertifikasi HasilPemicuan perubahan perilaku masyarakat
Kegiatan Pamsimas Komponen Kesehatan di Desa ............…..

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
di
Tempat

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan PAMSIMAS komponen Kesehatan di wilayah

kerjaPuskesmas………………... Kecamatan……………………… , khususnya
pelaksanaankegiatan perubahan perilaku higienis masyarakat dengan pendekatan
STBM/CLTS, terlampir:
kami sampaikan Sertifikasi Sanitarian atas Hasil Pemicuan Perubahan Perilaku Higienis
Masyarakat yang telah dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : ……………………………….
Dusun/Desa : ……………………………….

Demikian disampaikan dan mohon dapat ditindaklanjuti hasilsertifikasi ini kepada Dinas PU
Kabupaten sebagaikelengkapan dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

Atas bantuan Bapak, disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas .......................

(Nama dan NIP)

Tembusan :
Kepala Dinas PU Kabupaten.