STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

RS MITRA BANGSA PATI

DIMENSI : KEPERAWATAN FUNGSI : ASKEP STROKE

PERNYATAAN STANDAR :
1. Perawat mampu mengidentifikasi tanda dan gejala penyakit stroke, serta dapat
memprioritaskan masalah, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan, evaluasi
dan mendokumentasikan
2. Perawat mampu mengetahui konsep dasar tentang penyakit stroke

STRUKTUR PROSES OUTCOME

1. Format untuk 1. Melakukan pengkajian 1. Data pengkajian

dokumentasi pasien stroke pasien stroke
keperawatan lengkap dan benar

2. Fasilitas dan sarana 2. Menentukandiagnosa 2. Diagnosa

keperawatan keperawatan pasien keperawatan pasien
stroke stroke terisi dengan
benar
3. SDM yang trampil 3. Menyusun rencana 3. Rencana
dan berkualitas keperawatan stroke keperawatan pasien
stroke terisi dengan
benar
4. melakukan tindakan 4. Tindakan
keperawatan dan keperawatan dan
taindakan delegatif : tindakan delegatif
dilakukan dengan
tepat dan benar :
a. oksigenasi a. Seseg
berkurang RR 12-
16 x/mnt Spo2 >
b. mamasang 92 %
infuse b. Tetesan
infuse lancar dan
tepat, tidak terjadi
phlebitis setelah
pemasangan 3x24
jam
c. memberikan c. Obat
obat oral dan injeksi diberikan dengan
prinsip 7 benar
d. melakukan d. Data hasil
pemeriksaan laboratoriumdan
laboratorium PDL, radiology
elektrolit, abnormal segera
kolesterol,dll dilaporkan
e. melakukan e. NGT lancar,
pemeriksaan CT diet cair masuk
SCAN otak,thorax, lancar, tidak
 EKG terjadi infeksi
setelah
pemasangan 5x24
f. memasang jam
NGT f. Urine keluar
lancar, tidak
terjadi infeksi
setelah
pemasangan 5x24
jam
g. mamasang g. TTV tercatat
DC dengan benar
h. Program
h. mengukur fisioterapi tercatat
TTV i. Tidak terjadi
dekubitus
i. melakukan
kerjasama dengan j. Pasien tidak
fisioterapi jatuh
j. alih baring k. Tubuh bersih
k. menjaga dan tidak bau,
keselamatan pasien pasien nyaman
memenuhi
kebutuhan personal
hygiene dan
eliminasi
5. Evaluasi tindakan
5. Melakukan evaluasi tercatat dengan
tindakan benar
6. Dokumentasi terisi
6. Melakukan dengan lengkap dan
pendokumentasian benar
tindakan
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE
DI RS MITRA BANGSA PATI

A. Definisi
Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA ( Cerebro
Vaskuar Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah
dalam otak yang dapat timbul secara mendadak ( dalam beberapa detik) atau secara cepat
( dalam beberapa jam ) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.
(Harsono,1996, hal 67)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit
serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat
stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Long.
C, Barbara;1996, hal 176).

B. Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

C. Faktor resiko pada stroke

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepsi oral ( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen
tinggi)
8. penyalahgunaan obat ( kokain)
9. konsumsi alkohol
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
 D. PATHWAYS
CEREBRUM (otak BATANG CEREBELUM
besar) OTAK (otak kecil)

Gg fs Gerakan
motorik Gg fs Menekan Defisit Defisit involunter/inko
vegetatif Gg persepsi Penurinan tk ordinasi
medula motorik motorik
sensori kesadaran
Penglihatan: Apatis s.d
oblongata
Diplopia koma
bicara Kelemahan angg Kelemahan otot Reflek
Hilang separuh patologi
gerak spicter
lapang pandang
Pandangan kabur kematian GG GG
- Disfasia Reflek mobilitas
- Disatria Hemiplegi inkontinen Konstip batuk fisik
Paraplegi asi pola menuru
Peraba:
Tetraplegi sia urin / Retensi n
urin
feses Parastesi
Gg
Gg mobilitas
komunik fisik Reflek Gg
asi Pendengaran: menelan bersihan
verbal turun jalan nps

Resiko atrofi
Pengecap:

Hilang rasa

Gg pemenuhan nutrisi
: kurang

PATHWAYS STROKE NON HEMORAGIK

Trombosis cerebral Emboli cerebral

Sumbatan pembuluh darah di otak

Sembuh
Transient
Kelainan
< 24 jam total
neurologik
Ischemic
<
Iskemik
24 jam
Attack
otak Sembuh
Stroke Gejala
Intotal
24beberapa
neurologik
jam –21
Evolution Ggperkembangan
Suplai
hari
bertambah
(dalam perfusi
darah danjaringan
O2 ke
) otak menurun Menurun
Cerebrum Infark
(otak > =18
serebri
ml/100gr
Batang
otak/mnt
Otak STROKE KOMPLIT
Cerebelum (otak
sementara
Menurun 25 –30 ml/100 gr
otak/menit

Pengobatan dan perawatan tidak

akurat
E. Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh
terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung
bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a.Sementara
Timbul hanya sebebtar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri
dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan
bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap.
b.Sementara,namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit
(RIND)
c.Gejala makin lama makin berat (progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang dissebut
progressing stroke atau stroke inevolution
d.Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)
NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI
1. DEFISIT LAPANG
PENGLIHATAN
a. Homonimus hemianopsia  Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan
(kehilangan setengah lapang peglihatan
penglihatan)  Mengabaikan salah satu sisi tubuh
 Kesulitan menilai jarak

b. Kehilangan penglihatan perifer  Kesulitan melihat pada malam hari

 Tidak menyadari objekatau batas objek
c. Diplopia Penglihatan ganda
2 DEFISIT MOTORIK
a. Hemiparese  Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang
sama
b. Hemiplegia  Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama
c. Ataksia  Berjalan tidak mantap, tegak
 Tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri
yang luas
d. Disatria  Kesulitan dalam membentuk kata
e. Disfagia  Kesulitan dalam menelan
3. DEFISIT SENSORI
Parestesia (terjadi pada sisi  Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
berlawanan dari lesi)  Kesulitan dalam proprisepsi
4 DEFISIT VERBAL
a. Afasia ekspresif Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara
b. Afasia reseptif Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan
c. Afasia global Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif
5. DEFISIT KOGNITIF  Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
 Penurunan lapang perhatian
 Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
 Alasan abstrak buruk
 Perubahan penilaian
6. DEFISIT EMOSIONAL - Kehilangan kontrol diri
- Labilitas emosional
- Penurunan toleransi pada situasi yang
menimbulkan stres
- Menarik diri
- Rasa takut, bermusuhan dan marah
- Perasaan isolasi
F. KOMPLIKASI
 Hipoksia Serebral
 Penurunan darah serebral
  Luasnya area cedera

G. Pengkajian
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan
umum.
- gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri

4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
 - distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus
paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka
ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah
laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral)
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral
7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9.Keamanan
Data obyektif:
- Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang
kesadaran diri

10. Interaksi social

Data obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

11. Pengajaran / pembelajaran

Subjektif Data :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
 - penggunaan kontrasepsi oral

12. Pertimbangan rencana pulang

- menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan
pekerjaan rumah
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

H. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputunya aliran darah : penyakit oklusi,
perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
Dibuktikan oleh :
- perubahan tingkat kesadaran , kehilangan memori
- perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan
- deficit sensori , bahasa, intelektual dan emosional
- perubahan tanda tanda vital
Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
- terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor
- menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
Intervensi :
Independen
- tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma /
penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK
- monitor dan catat status neurologist secara teratur
- monitor tanda tanda vital
- evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0
- Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan lapang
pandang / persepsi lapang pandang
- Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan
fungsi
- Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .
- Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan sesuai
indikasi
 Kolaborasi
- berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
- berikan medikasi sesuai indikasi :
 Antifibrolitik, missal aminocaproic acid ( amicar )
 Antihipertensi
 Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
 Manitol

2. Ketidakmampuan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam

persespi kognitif
Dibuktikan oleh :
- Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik : kelemahan, koordinasi,
keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot.
Tujuan Pasien / criteria evaluasi ;
- tidak ada kontraktur, foot drop.
- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian
tubuh
- Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya
- Terpeliharanya integritas kulit
Intervensi
Independen
- Rubah posisi tiap dua jam ( prone, supine, miring )
- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
- Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama
periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan
sirkulasi
- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
Kolaboratif
- konsul kebagian fisioterapi
- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
 - Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi

3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler,

kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih.
Ditandai :
- Gangguan artikulasi
- Tidak mampu berbicara / disartria
- ketidakmampuan moduasi wicara , mengenal kata , mengidentifikasi objek
- Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip

Tujuan pasien / criteria evaluasi

- Pasien mampu memahami problem komunikasi
- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi
- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat
Intervensi
Independen
- Bantu menentukan derajat disfungsi
- Bedakan antara afasia denga disartria
- Sediakan bel khusus jika diperlukan
- Sediakan metode komunikasi alternatif
- Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
- Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
- Bicara dengan nada normal
Kolaborasi :
- Konsul dengan ahli terapi wicara

4. Perubahan persepsi sensori b.d penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan

( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi
disebabkan oleh kecemasan)

Ditandai ;
- Disorientasi waktu, tempat , orang
- Perubahan pla tingkah aku
 - Konsentrasi jelek, perubahan proses piker
- Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh
- Perubahan pola komunikasi
- Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik.
Tujuan / criteria hasil :
- Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya.
- Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat
- Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi
Intervensi
Independen
- Kaji patologi kondisi individual
- Evaluasi penurunan visual
- Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh
- Sederhanakan lingkungan
- Bantu pemahaman sensori
- Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan
- Lindungi psien dari temperature yang ekstrem
- Pertahankan kontak mata saat berhubungan
- Validasi persepsi pasien

5. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan
ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot
Ditandai dengan :
- kerusakan kemampuan melakukan AKS misalnya ketidakmampuan makan ,mandi,
memasang/melepas baju, kesulitan tugas toileting
Kriteria hasil:
- Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
- Mengidentifikasi sumber pribadi /komunitas dalam memberikan bantuan sesuai
kebutuhan
- Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri

Intervensi:
- Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk
melakukan kebutuhan ssehari-hari
- Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi
berikan bantuan sesuai kebutuhan
- Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk
menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan.
- Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal
tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan
aktivitas.
- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya.
Kolaborasi;
- Berikan supositoria dan pelunak feses
- Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi

6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi

lendir
kriteria hasil:
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saaatauskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

8. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah
Ditandai dengan:
- Keluhanmasukan makan tidak adekuat
- Kehilangan sensasi pengecapan
- Rongga mulut terinflamasi
Kriteria evaluasi:
- Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu
makan
- BB stabil
- Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat
Intervensi;
- Pantau masukan makanan setiap hari
- Ukur BB setiap hari sesuai indikasi
- Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai program
- Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis,berlemak
dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan
- Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah
Kolaborasi:
- Pemberian anti emetikdengan jadwal reguler
- Vitamin A,D,E dan B6
- Rujuk ahli diit
- Pasang /pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral
(DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305)

DAFTAR PUSTAKA
1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996
2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993
3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan
Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes,
1996
4. 4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002
5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,
EGC, 2000
6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press,
1996