BADAN/DINAS/KANTOR : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA KABUPATEN SOLOK Lembar 1/1
2 NAMA PEGAWAI H E N D R I S U H E R L A N
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.
6 TEMPAT LAHIR L O L O
7 JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
18 NOMOR NPWP 4 7 . 4 7 1 . 6 2 0 . 6 . 2 0 1 . 0 0 0
19 ALAMAT RUMAH JL L N I r S O E K A R N O N O 1 7 9 K O T A S O L O K
NIP : 197507232014061001
NIP : 1.9721201E+17
NAMA : KHAIRUL.S,Sos
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
DAFTAR FORMULIR :
2 NAMA PEGAWAI K H A I R U L
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.
6 TEMPAT LAHIR S O L O K
7 JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W
18 NOMOR NPWP 4 7 . 4 7 1 . 6 2 0 . 6 . 2 0 1 . 0 0 0
19 ALAMAT RUMAH JL L N I r S O E K A R N O N O 1 7 9 K O T A S O L O K
TAHUN MASUK 1 9 7 9
TAHUN LULUS 1 9 8 5 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K O T A S O L O K
NOMOR IJASAH
TAHUN MASUK 1 9 8 5
TAHUN LULUS 1 9 8 8 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K O T A S O L O K
NOMOR IJASAH
TAHUN MASUK 1 9 8 8
TAHUN LULUS 1 9 9 1 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K O T A S O L O K
NOMOR IJASAH
TAHUN MASUK 1 9 9 6
TAHUN LULUS 2 O O O TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI J A K A R T A
NOMOR IJASAH
TAHUN MASUK 2 0 0 1
TAHUN LULUS 2 0 0 4 TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI J A K A R T A
NOMOR IJASAH
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI
TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
NOMOR IJASAH
Form-03
Lembar 1/1
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-08
Lembar 2/2
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-09
Lembar 1/1
DATA ISTRI/SUAMI
1 NAMA ISTRI/SUAMI L I S M A WA T I , S E
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR 1 2 - 0 8 - 1 9 7 3 TANGGAL NIKAH 1 9 - 0 6 - 1 9 9 9
TINGKAT PENDIDIKAN 0 3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN P N S
STATUS SUAMI/ISTRI 1 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
2 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
3 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
4 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
Form-10
Lembar 1/1
DATA ANAK
1 NAMA ANAK R E S T I I K H S A N I F A D E L L A
JENIS KELAMIN W Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR P A Y A K U M B U H / 3 1 - 1 0 - 2 0 0 0
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * P E L A J A R
2 NAMA ANAK Z A H R A D WI P U T R I
JENIS KELAMIN W Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR P A Y A K U M B U H / 0 9 - 1 1 - 2 0 0 1
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * P E L A J A R
3 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
Form-11
Lembar 1/1
DATA DP3
1 TAHUN PENILAIAN 2 0 1 3
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA ,
PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,
TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJUJURAN ,
2 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA ,
PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,
TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJUJURAN ,
Form-12
Lembar 1/1
DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
1 NAMA KEGIATAN K E S E L A M A T A N T R A N S P O R T A S I D A R A T
LOKASI KEGIATAN D E N P A S A R
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN 2 0 0 7 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
2 NAMA KEGIATAN F O R U M K E L E M B A G A A N D A E R A H
LOKASI KEGIATAN P A D A N G
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN 2 0 1 4 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
3 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
4 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
5 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
6 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
Form-13
Lembar 1/1
1 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
Keterangan
*) Hukuman ringan teguran lisan =11
Hukuman ringan teguran tertulis =12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
Form-15
Lembar 1/1
1 TAHUN 2 0 1 4
NAMA ORGANISASI P E R B A K I N K A B U P A T E N S O L O K
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI S E K R E T A R I S U MU M
TANGGAL MULAI 1 3 - 0 4 - 2 0 1 4 TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK K E T U A P E R B A K I N S U MB A R
2 TAHUN 2 0 0 9
NAMA ORGANISASI I N D O N E S I A O F F R O A D F E D E R A T I O N
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI WA K I L S E K R E T A R I S
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
Form-16
Lembar 1/1
DATA KELUARGA
1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
…………………………………………….. 2013
PNS yang mengisi
……………………………………………………..
NIP.