Anda di halaman 1dari 36

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01

BADAN/DINAS/KANTOR : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA KABUPATEN SOLOK Lembar 1/1

DATA DASAR PEGAWAI


1 NIP BARU 1 9 7 5 0 7 2 3 2 0 1 4 0 6 1 0 0 1 Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI H E N D R I S U H E R L A N
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG S E Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR 2 3 0 7 - 1 9 7 5 Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR L O L O
7 JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA B Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA 1 Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR 0 3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS U N I V E R S I T A S B U N G H A T T A / 2 0 0 0

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI A D MI N I S T R A S I P U B L I K


13 STATUS KEPEGAWAIAN 2 CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 0 1 - 0 4 - 1 9 9 2 Tanggal, bulan, tahun


15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR 3 c Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN 0 1 - 0 4 - 2 0 1 3
16 NAMA JABATAN K A S U B I D D A T A D A N I N F O R MA S I

17 NOMOR KARPEG TASPEN 1 Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP 4 7 . 4 7 1 . 6 2 0 . 6 . 2 0 1 . 0 0 0
19 ALAMAT RUMAH JL L N I r S O E K A R N O N O 1 7 9 K O T A S O L O K

20 KOTA DAN KODE POS S O L O K

21 NOMOR TELEPON RUMAH 0 7 5 5 2 0 6 6 2


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA KABUPATEN SOLOK

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP : 197507232014061001

NAMA : HENDRI SUHERLAN, SE


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
DAFTAR FORMULIR :

1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai


2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA KABUPATEN SOLOK


BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI

NIP : 1.9721201E+17

NAMA : KHAIRUL.S,Sos
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
DAFTAR FORMULIR :

1 . Formulir Isian Data Dasar Pegawai


2 . Formulir Isian Data Riwayat Pendidikan Formal
3 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Fungsional
4 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Teknis
5 . Formulir Isian Data Riwayat Diklat Penjenjangan / Struktural
6 . Formulir Isian Data Riwayat Kepangkatan
7 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Struktural
8 . Formulir Isian Data Riwayat Jabatan Fungsional
9 . Formulir Isian Data Istri / Suami
10 . Formulir Isian Data Anak
11 . Formulir Isian Data DP3
12 . Formulir Isian Data Seminar / Lokakarya / Simposium
13 . Formulir Isian Data Tanda Jasa / Penghargaan
14 . Formulir Isian Data Hukuman Disiplin
15 . Formulir Isian Data Keanggotaan Organisasi
16 . Formulir Isian Data Keluarga
17 . Formulir Isian Data riwayat Pekerjaan / Jabatan

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH


FORMULIR ISIAN DATA PEGAWAI FORM-01
BADAN/DINAS/KANTOR : ........................................................................................................ Lembar 1/1

DATA DASAR PEGAWAI


1 NIP BARU 1 9 7 2 1 2 0 1 1 9 9 3 0 3 1 0 0 5 Nomor Induk Pegawai

NIP LAMA 4 1 0 0 1 2 1 8 1 Nomor Induk Pegawai

2 NAMA PEGAWAI K H A I R U L
3 GELAR DEPAN Contoh : Dr. Ir.

4 GELAR BELAKANG S . s o s Contoh : M.Sc, S.H S.sos.

5 TANGGAL LAHIR 0 1 1 2 - 1 9 7 2 Tanggal, bulan, tahun

6 TEMPAT LAHIR S O L O K
7 JENIS KELAMIN P Pria-P Wanita-W

8 STATUS KELUARGA K Nikah-K Belum nikah-B Duda-D Janda-J

9 AGAMA 1 Islam-1 Katholik-2 Protestan-3 Hindu-4 Budha-5 Kristen-6

10 PENDIDIKAN AKHIR 0 3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

11 NAMA SEKOLAH/TAHUN LULUS S T I A L A N R I J A K A R T A / 2 0 0 4

12 JURUSAN / PROGRAM STUDI A D MI N I S T R A S I P U B L I K


13 STATUS KEPEGAWAIAN 2 CPNS-1 PNS-2 PNS DPK DARI DEP.LAIN-3 PNS DPK KE DEP.LAIN-4

14 TMT CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL 0 1 - 0 4 - 1 9 9 2 Tanggal, bulan, tahun


15 GOLONGAN/RUANG TERAKHIR 3 c Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2a TMT GOLONGAN 0 1 - 0 4 - 2 0 1 3
16 NAMA JABATAN K A S U B I D D A T A D A N I N F O R MA S I

17 NOMOR KARPEG TASPEN 1 Sudah-1 Belum-2

18 NOMOR NPWP 4 7 . 4 7 1 . 6 2 0 . 6 . 2 0 1 . 0 0 0
19 ALAMAT RUMAH JL L N I r S O E K A R N O N O 1 7 9 K O T A S O L O K

20 KOTA DAN KODE POS S O L O K

21 NOMOR TELEPON RUMAH 0 7 5 5 2 0 6 6 2


Form-02
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1 TINGKAT PENDIDIKAN 1 1 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S D P E R T I WI S O L O K
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK 1 9 7 9
TAHUN LULUS 1 9 8 5 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K O T A S O L O K
NOMOR IJASAH

2 TINGKAT PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M P N 4 S O L O K
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK 1 9 8 5
TAHUN LULUS 1 9 8 8 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K O T A S O L O K
NOMOR IJASAH

3 TINGKAT PENDIDIKAN 0 9 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S M A N 1 S O L O K
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK 1 9 8 8
TAHUN LULUS 1 9 9 1 TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI K O T A S O L O K
NOMOR IJASAH

4 TINGKAT PENDIDIKAN 0 6 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


Form-02
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S T I A L A N R I J A K A R T A
JURUSAN / PROGRAM STUDI A D M I N I S T R A S I K E P E G A WA I A N

TAHUN MASUK 1 9 9 6
TAHUN LULUS 2 O O O TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI J A K A R T A
NOMOR IJASAH

5 TINGKAT PENDIDIKAN 0 3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS S T I A L A N R I J A K A R T A
JURUSAN / PROGRAM STUDI A D M I N I S T R A S I P U B L I K

TAHUN MASUK 2 0 0 1
TAHUN LULUS 2 0 0 4 TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI J A K A R T A
NOMOR IJASAH

6 TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07


D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11

NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS
JURUSAN / PROGRAM STUDI

TAHUN MASUK
TAHUN LULUS TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2

LOKASI
NOMOR IJASAH
Form-03
Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL


1 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
2 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
3 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
Form-04
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


1 NAMA DIKLAT / KURSUS P E N G A WA S A N L A L U L I N T A S A N G K U T A N J A L A N
TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI P A D A N G
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA B A L A I D I K L A T H U B D A T
2 NAMA DIKLAT / KURSUS S U R V E Y O R D A N S U R V E R V I S I L L A J
TEMPAT BELAJAR 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI D E N P A S A R B A L I
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA B A L A I D I K L A T P E R H U B U N G A N
3 NAMA DIKLAT / KURSUS A N A L I S A J A B A T A N
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
4 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
5 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
Form-04
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT DIKLAT TEKNIS


6 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
7 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
8 NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA

9 NAMA DIKLAT / KURSUS


9
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
### NAMA DIKLAT / KURSUS
TEMPAT BELAJAR Dalam negeri-1 Luar negeri-2
LOKASI
TANGGAL MULAI
TANGGAL SELESAI
JUMLAH JAM PENYELENGGARA
Form-05
Lembar 1/1

DATA RIWAYAT DIKLAT PENJENJANGAN


1 JENIS DIKLAT 4 Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN 0 0 0 7
PENYELENGGARA B A D A N D I K L A T P R O P S U M B A R
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
2 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
3 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
4 JENIS DIKLAT Diklatpim Tk I-1 Diklatpim Tk II-2 Diklatpim Tk III-3
Diklatpim Tk IV-4 atau diklat lain yang setara
ANGKATAN
PENYELENGGARA
TANGGAL MULAI - -- TANGGAL SELESAI - -
PREDIKAT
LOKASI/JUMLAH JAM /
Form-06
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN


1 GOLONGAN/RUANG 2 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 3 - 1 9 9 2
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
2 GOLONGAN/RUANG 2 a (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 3 - 1 9 9 3
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
3 GOLONGAN/RUANG 2 B (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 3 - 1 9 9 7
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
4 GOLONGAN/RUANG 2 C (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 3 - 2 0 0 1
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
5 GOLONGAN/RUANG 3 A (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 4 - 2 0 0 4
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
6 GOLONGAN/RUANG 3 B (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 4 - 2 0 0 9
PEJABAT PENANDATANGAN SK B U P A T I S O L O K
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
Form-06
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT KEPANGKATAN


7 GOLONGAN/RUANG 3 C (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG 0 1 - 0 4 - 2 0 1 3
PEJABAT PENANDATANGAN SK B U P A T I S O L O K
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
8 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
9 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
10 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
11 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
12 GOLONGAN/RUANG (Contoh : Gol/ruang II/a ditulis 2A)
TMT GOLONGAN/RUANG - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
Form-07
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

1 ESELON 4 b Contoh : II/a ditulis 2a


NAMA JABATAN K a s u b a g T U U P T T e r mi n a l A l P a n j a n g
UNIT KERJA D I N A S P E R H U B U N G A N K O MI N F O
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK B U P A T I S O L O K
2 ESELON 4 b Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN K a s u b a g T U U P T T e r mi n a l S u m a n i
UNIT KERJA D I N A S P E R H U B U N G A N K O MI N F O
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK B U P A T I S O L O K
3 ESELON 4 b Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN K a s u b a g T U U P T P O W D A N A U K E M B A R
UNIT KERJA D i n a s k e b u d a y a a n d a n p a r i w i s a t a
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK B U P A T I S O L O K
4 ESELON 4 A Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN K a s u b i d d a t a d a n i n f o r m a s i
UNIT KERJA B A D A N K E P E G A WA I A N D A E R A
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK B U P A T I S O L O K
Form-07
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

5 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a


NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 ESELON Contoh : II/a ditulis 2a
NAMA JABATAN
UNIT KERJA
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-08
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-08
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK
PEJABAT PENANDATANGAN SK
8 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - -
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-09
Lembar 1/1

DATA ISTRI/SUAMI

1 NAMA ISTRI/SUAMI L I S M A WA T I , S E
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR 1 2 - 0 8 - 1 9 7 3 TANGGAL NIKAH 1 9 - 0 6 - 1 9 9 9
TINGKAT PENDIDIKAN 0 3 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN P N S
STATUS SUAMI/ISTRI 1 Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

2 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

3 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3

4 NAMA ISTRI/SUAMI
NOMOR KARIS/KARSU
TANGGAL LAHIR - - TANGGAL NIKAH - -
TINGKAT PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11
PEKERJAAN
STATUS SUAMI/ISTRI Istri/suami saat ini-1 Telah meninggal dunia-2 Cerai-3
Form-10
Lembar 1/1
DATA ANAK

1 NAMA ANAK R E S T I I K H S A N I F A D E L L A
JENIS KELAMIN W Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR P A Y A K U M B U H / 3 1 - 1 0 - 2 0 0 0
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * P E L A J A R
2 NAMA ANAK Z A H R A D WI P U T R I
JENIS KELAMIN W Pria-P Wanita-W

TEMPAT/TGL LAHIR P A Y A K U M B U H / 0 9 - 1 1 - 2 0 0 1
STATUS ANAK 1 Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN 1 0 S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN * P E L A J A R
3 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
4 NAMA ANAK
JENIS KELAMIN Pria-P Wanita-W
TEMPAT/TGL LAHIR / - -
STATUS ANAK Anak kandung-1 Anak tiri-2 Anak angkat-3
PENDIDIKAN S3(Setara)-01 S2(Setara)-02 S1(Setara)-03 D4-04 SM-05 D3-06 D2-07
D1-08 SLTA-09 SLTP-10 SD-11 Belum sekolah-12
PEKERJAAN *
Form-11
Lembar 1/1

DATA DP3
1 TAHUN PENILAIAN 2 0 1 3
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA ,
PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,
TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJUJURAN ,
2 TAHUN PENILAIAN
NIP PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA PEJABAT PENILAI
JABATAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
NIP ATASAN PEJABAT PENILAI NIP LAMA
NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI
UNIT KERJA
KESETIAAN , KERJASAMA ,
PRESTASI KERJA , PRAKARSA ,
TANGGUNG JAWAB , KEPEMIMPINAN ,
KETAATAN ,
KEJUJURAN ,
Form-12
Lembar 1/1

DATA SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

1 NAMA KEGIATAN K E S E L A M A T A N T R A N S P O R T A S I D A R A T
LOKASI KEGIATAN D E N P A S A R
TEMPAT KEGIATAN 1 Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN 2 0 0 7 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

2 NAMA KEGIATAN F O R U M K E L E M B A G A A N D A E R A H
LOKASI KEGIATAN P A D A N G
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN 2 0 1 4 KEDUDUKAN DALAM SEMINAR 1 Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

3 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

4 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

5 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5

6 NAMA KEGIATAN
LOKASI KEGIATAN
TEMPAT KEGIATAN Dalam negeri-1 Luar negeri-2 PENYELENGGARA
TAHUN KEDUDUKAN DALAM SEMINAR Peserta-1 Moderator-2 Pembahas-3 Pembawa makalah-4 Panitia-5
Form-13
Lembar 1/1

DATA TANDA JASA/PENGHARGAAN

1 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN S A T Y A L E N C A N A


TANGGAL PEROLEHAN 1 7 - 0 8 - 2 0 0 6 NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI I N D O N E S I A
JABATAN PEMBERI P R E S I D E N R E P U B L I K I N D O N E S I A
2 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN S A T Y A L E N C A N A
TANGGAL PEROLEHAN 1 7 - 0 8 - 2 0 1 4 NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI I N D O N E S I A
JABATAN PEMBERI P R E S I D E N R E P U B L I K I N D O N E S I A
3 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
4 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
5 NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN
TANGGAL PEROLEHAN - - NOMOR
NEGARA/INSTANSI PEMBERI
JABATAN PEMBERI
Form-14
Lembar 1/1

DATA HUKUMAN DISIPLIN

1 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
2 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK
3 KODE HUKUMAN *)
NOMOR SK
TANGGAL SK - - TMT BERLAKU - -
PEJABAT PEMBUAT SK

Keterangan
*) Hukuman ringan teguran lisan =11
Hukuman ringan teguran tertulis =12
Hukuman ringan melalui pernyataan tidak puas secara tertulis =13
Hukuman sedang penundaan kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =21
Hukuman sedang penurunan gaji sebesar 1x kenaikan gaji berkala paling lama 1 tahun =22
Hukuman sedang penundaan kenaikan pangkat paling lama 1 tahun =23
Hukuman berat penurunan pangkat setingkat lebih rendah paling lama 1 tahun =31
Hukuman berat pembebasan dari jabatan =32
Form-15
Lembar 1/1

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI

1 TAHUN 2 0 1 4
NAMA ORGANISASI P E R B A K I N K A B U P A T E N S O L O K
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI S E K R E T A R I S U MU M
TANGGAL MULAI 1 3 - 0 4 - 2 0 1 4 TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK K E T U A P E R B A K I N S U MB A R
2 TAHUN 2 0 0 9
NAMA ORGANISASI I N D O N E S I A O F F R O A D F E D E R A T I O N
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI WA K I L S E K R E T A R I S
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
3 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
4 TAHUN
NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DLM ORGANISASI
TANGGAL MULAI - - TANGGAL SELESAI - -
NOMOR SK
JABATAN PEMBUAT SK
Form-16
Lembar 1/1

DATA KELUARGA

KELUARGA KANDUNG (AYAH, IBU, KAKAK, ADIK)


NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI

KELUARGA (SUAMI,ISTERI ANAK)


NOMOR NAMA HUBUNGAN PEKERJAAN TGL LAHIR JENIS KELAMIN KONDISI

Hubungan : Diisi Jenis kelamin diisi Kondisi diisi


1-Ayah 3-Kakak Laki-laki L Masih hidup 1
2-Ibu 4-Adik Perempuan P Almarhum 0
Form-17
Lembar 1/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

1 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
2 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA


PEJABAT PENANDATANGAN SK
3 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
4 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
Form-17
Lembar 2/2

DATA RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

5 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
6 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK - -

NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA


PEJABAT PENANDATANGAN SK
7 NAMA JABATAN
TMT JABATAN - - Tahun Mulai s.d
NOMOR SK
TANGGAL SK
NIP PEJABAT PENANDATANGAN SK NIP LAMA
PEJABAT PENANDATANGAN SK
CATATAN

…………………………………………….. 2013
PNS yang mengisi

……………………………………………………..
NIP.