KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KEDOKTERAN JIWA

NASKAH REFLEKSI KASUS

Gangguan Psikotik Akut

OLEH
Ainun Fahira
H1A 012 005

PEMBIMBING
dr. Hj. Elly Rosila Wijaya Sp.KJ., MM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN

ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA NTB
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan petunjuk,
sehingga penulis dapat menyelesaikan Naskah Refleksi Kasus yang berjudul Gangguan Psikotik
Akut tepat pada waktunya. Tugas ini merupakan salah satu prasyarat dalam rangka mengikuti
kepaniteraan klinik madya di bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas
Mataram Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB.

Tugas ini tidak dapat terselesaikan tanpa bantuan dari berbagai pihak, baik dari dalam
institusi maupun dari luar institusi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram dan jajaran RSJ
Mutiara Sukma. Melalui kesempatan ini penulis megucapkan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada dr. Hj. Elly Rosila Wijaya Sp.KJ., MM selaku pembimbing dan juga
seluruh pihak yang membantu baik secara langsung maupun tidak langsung. Sekian.

Mataram, Juni 2018

Penulis
 STATUS PSIKIATRI

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL/Usia : 22 tahun
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Tukang Meubel
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Saleh sukjur, Ampenan Mataram
Tanggal MRS : 30 Mei 2018

2.2 RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis pada tanggal 19 Juni 2018 di Ruang Mawar RSJ Mutiara Sukma pukul
14.30 WITA
 Alloanamnesis pada Kakak pasien yang dilakukan pada tanggal 19 Juni 2018
1. Nama keluarga : Tn.R
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan : Kakak kandung
Alamat : Ampenan Mataram

A. Keluhan Utama:
Mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
 Pasien dikeluhkan mengamuk dan gelisah sejak dua hari sebelum masuk rumah
sakit.

Dari hasil anamnesis dengan keluarga (kakak pasien) didapatkan informasi bahwa
pasien mulai perbedaan perilaku semenjak 2 hari yang lalu SMRS. Pasien dibawa ke IGD
RSJ Mutiara Sukma oleh keluarga karena dikeluhkan mengamuk di rumah. Pasien tidak
sampai merusak barang-barang dan tidak melukai orang lain. Pasien dikatakan melakukan
gerakan gerakan aneh disertai mata melotot dan mengatakan bahwa dia dimasuki oleh
arwah bapaknya. Selama 2 hari SMRS ini pasien jadi lebih cenderung berperilaku aneh
dan seringkali terlihat berbicara sendiri.

Kakak pasien mengatakan sekitar 2 minggu SMRS pasien mulai berubah.

Perubahan ini dirasakan semenjak pasien memiliki per masalah keluarga yang menjadi
beban pikiran dari pasien. Pasien menjadi lebih penyendiri, sering berbicara sendiri, dan
matanya suka melotot. Pasien juga sering tidak bisa tertidur pada malam hari. Keluhan
tidak bisa tidur malam hari ini dirasakan sudah 2 minggu.

Keluarga mengaku bahwa pencetus awal pasien mengalami gangguan ini adalah
karena pasien seringkali teringat oleh almarhum bapaknya. Almarhum bapaknya
meninggal saat pasien duduk di kelas 6 SD. Saat bapaknya belum meninggal, pasien sangat
dekat dan akrab dengan bapaknya, pasien dikenal sebagai anak yang periang dan senang
bergaul.

Ketika pasien tidak kambuh, pasien masih dapat berinteraksi seperti orang normal
pada umumnya dan sering bercanda dengan teman-temannya. Pasien juga masih dapat
melakukan aktifitas sehari-hari dengan baik dan masih dapat bekerja. Pasien sehari-hari
bekerja disebuah meubel di Ampenan mendampingi kakaknya.

Dari hasil wawancara juga didapatkan informasi bahwa ternyata selama ini pasien
memang belum pernah berobat ke RSJ dan hanya ke dukun saja namun tidak didapatkan
adanya perubahan.
 Autoanamnesis
Pasien mengatakan dia datang ke IGD RSJ Mutiara Sukma diantar oleh ibu dan
keluarganya karena dikatakan mengamuk. Pasien mengaku baru pertama kali di bawa ke
RSJ Mutiara Sukma. Mengamuk dikeluhkan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengatakan dirinya bergerak sendiri dan matanya tiba-tiba melotot karena pasien
merasa ada arwah bapaknya masuk dalam tubuhnya. Arwah bapaknya tiba-tiba masuk dan
membuat pasien melakukan gerakan mngepal tangannya dan matanya melotot. Selain itu,
pasien juga mengaku mendengar suara yang membisikannya tanpa melihat orang yang
membisikkan. Suara yang didengar merupakan suara bapaknya yang sudah meninggal dan
mengatakan “pergi, shalat”. Pasien kadang-kadang melihat bayangan seperti kilat,
biasanya pada saat pasien sedang melamun.

Pasien selalu menyangkal dirinya mengamuk, dan hanya mengaku jika ada roh
bapaknya yang masuk sehingga melakukan gerakan dan mata melotot. pasien mengatakan
bahwa gerakan-gerakan nya bertujuan untuk menyingkirkan bisikan bisikan yang
menyuruhnya pergi dan sholat, serta ada kalimat lain yang diucapkan.

Pasien juga merasa jika malam sulit tidur, sering merasa gelisah, tapi tidak tahu
penyebab gelisahnya apa. Pasien tidak pernah memiliki keinginan untuk mencelakai
dirinya ataupun orang lain yang ada disekitarnya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu:

1) Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak pernah memiliki keluhan serupa sebelumnya. Pasien mengaku pertama
kalinya pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma untuk dirawat.

2) Riwayat Gangguan Medis

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan benturan kepala. Riwayat tekanan
darah tinggi (-), sesak napas atau asma (-), kejang (-), dan penyakit tertentu lainnya (-
).
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain

Pasien mengaku sering merokok kurang lebih 1 bungkus sehari. Minum alkohol
dan NAPZA disangkal.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi:
1) Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak keenam dari tujuh bersaudara. Menurut keluarga, pasien lahir
normal. Kakak pasien mengatakan, tidak ada masalah yang berarti selama ibunya
pasien mengandung.
2) Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Pasien tidak pernah sakit berat. Tidak ada keterlambatan dalam berjalan maupun
berbicara menurut pengakuan kakak pasien. Saat usia 1-3 tahun, pasien beraktivitas
seperti anak-anak pada umumnya. Pasien tinggal dengan kedua orang tua dan
saudaranya. Masa ini dilalui dengan baik oleh pasien. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien normal sesuai anak seusianya. Pasien bertingkah laku baik
sesuai anak seusianya, cukup berinteraksi dan komunikasi dengan keluarga. Pasien
senang bermain dan tidak pernah mengalami penyakit berat.

3) Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Selama sekolah pasien tidak pernah mengalami kendala. Masa ini dilalui dengan baik
oleh pasien. Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai anak seusianya.
Pasien bertingkah laku baik sesuai anak seusianya, cukup berinteraksi dan
komunikasi dengan keluarga. Pasien mulai berhenti sekolah sejak SD kelas 6.
4) Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
Pasien mulai berhenti bersekolah sejak SD Kelas 6, dikarenakan masalah ekonomi
keluarga.
5) Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien sudah putus sekolah sejak kelas 6 SD dan tidak melanjutkan sekolah lagi
karena masalah ekonomi keluarga.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja disebuah meubel bersama kakaknya.
c. Riwayat Psikoseksual
Pasien belum menikah
 d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam
E. Riwayat Keluarga:
Pasien adalah anak ke-enam dari tujuh bersaudara. Pasien tinggal bersama ibunya
dan saudaranya.

Genogram Keluarga Pasien

Keterangan:

: Pasien X : Meninggal

: Laki-laki : : Perempuan

F. Situasi Kehidupan Sekarang:

Pasien tinggal bersama ibu dan saudara-saudaranya. Pasien belum menikah dan
bekerja sebagai tukang meubel bersama kakaknya. Pasien merupakan pekerja yang rajin.
Keseharian pasien, pasien beraktivitas seperti biasa. Pasien juga sering berinteraksi sosial
dengan warga sekitar.
G. Persepsi dan Harapan Keluarga
Menurut keluarga pasien, keluarga berharap pasien dapat sembuh total dan
keluhannya tidak muncul lagi sehingga pasien dapat menjalani kehidupannya dengan lebih
baik dan bisa beraktivitas seperti sebelumnya. Walaupun terkadang terdapat rasa takut pada
keluarga pasien, terutama jika pasien akan melakukan gerakan aneh, namun keluarga tetap
mendukung pasien agar bisa segera sembuh. Namun, keluarga pasien masih memahami
mengenai pengobatan pasien yang harus selalu diawasi dan tidak boleh putus pengobatannya.

H. Persepsi dan Harapan Pasien

Pasien mengetahui bahwa dirinya saat ini berada di RSJ dan saat wawancara pasien
memiliki keinginan untuk segera pulang.

2.3 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mental dilakukan pada tanggal 19 Juni 2018, di Ruang Mawar
Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma, Provinsi NTB.

A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi dan terawat.
2) Kesadaran
Jernih
3) Psikomotor
Normoaktif.
4) Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif.
5) Pembicaraan
Spontan, volume suara dan artikulasi jelas
B. Alam perasaan dan emosi
 Mood : Eutimik
 Afek : Serasi
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik : riwayat ada
Halusinasi visual : Riwayat ada
D. Pikiran
 Bentuk pikir : non-realistik
 Arus pikir : koheren
 Isi pikir : waham thought of control
E. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan

Pasien mengatakan bersekolah sampai kelas 6 SD. Tingkat pengetahuan dan

kecerdasan pasien kesannya sesuai dengan taraf pendidikan.
b. Orientasi :
 Waktu  kesan baik. Pasien mengetahui waktu saat dilakukan wawancara.
 Tempat kesan baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini dirinya berada di
RSJ Mutiara Sukma
 Orang  kesan baik. Pasien mengenali nama-nama keluarga yang
mengantarnya ke RSJ.
c. Daya Ingat :
 Jangka panjang Baik. Pasien dapat mengingat tahun lahir
 Jangka sedang Baik. Pasien dapat mengingat orang yang membawanya ke
RSJ.
 Jangka pendek Baik. Pasien dapat mengingat menu sarapan hari ini.
 Jangka segera Kesan baik. Pasien dapat mengulang alamat pasien dan
lancar mengulangi angka yang telah disebutkan

d. Konsentrasi dan Perhatian

Kesan baik. Pasien tampak memusatkan perhatian pada pemeriksa saat
wawancara
 e. Kemampuan Berhitung
Kesan baik. Pasien dapat menjawab pengurangan, penjumlahan, dan perkalian
angka sederhana.
f. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kesan baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.
g. Kemampuan Visuospasial
Kesan baik, pasien dapat menyalin gambar yang diberikan oleh pemeriksa.
h. Fungsi Eksekutif
Kesan baik, pasien dapat menggambar jam yang menunjukkan pukul 10.15
i. Pikiran Abstrak
Kesan baik, pasien dapat menemukan persamaan dari beberapa benda, misalnya
“meja dan kursi”, atau persamaan buah ‘” jeruk dan apel”,
j. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Baik, pasien mengetahui nama presiden indonesia.
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik .
G. Daya Nilai dan Tilikan
 Daya Nilai Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Daya Realita (RTA) : Terganggu
 Tilikan : Derajat 1
H. Taraf Dapat Dipercaya
Secara umum, informasi lain yang disampaikan oleh pasien cukup dapat dipercaya.

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Juni 2018 di Ruang Mawar Rumah Sakit
Jiwa Mutiara Sukma, Provinsi NTB.
Status Internus

a. Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran/GCS : E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi radialis : 80x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu axila : 36,7˚C (suhu aksila)

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Pucat : (-)
Sianosis : (-)
Konjungtiva anemis : (-)/(-)
Ikterus : (-) /(-)
Leher : tidak tampak adanya pulsasi vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
c. Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : pergerakan dada simetris (+/+), retraksi (-/-)

Palpasi : gerakan dinding dada simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal reg/ murmur(-), gallop (-)
Pulmo:vesikuler+/+, ronki(-/-), wheezing(-/-)
d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : jejas (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-) di seluruh kuadran
abdomen
 e. Ekstremitas
Superior : dalam batas normal
Inferior : dalam batas normal

 Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius : kesan baik.
b. N. Optikus
Penglihatan : ODS kesan normal
Lapang pandang : ODS sesuai pemeriksa, luas
c. N III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis : (-/-)
Eksoftalmus : (-/-)
Posisi bola mata : ortotropia ODS
Pupil
Ukuran atau bentuk : bulat (3 mm/3 mm)
Isokor atau anisokor : Isokor
Refleks cahaya langsung : (+) pada ODS
Refleks cahaya tidak langsung : (+) pada ODS
Gerakan bola mata
Parese ke arah : tidak ada parese pada ODS
Nistagmus : tidak ada
d. N V (Trigeminus)
Sensibilitas :
N VI : baik
N V2 : baik
N V3 : baik
Motorik : baik
e. N VII ( Fasialis )
Motorik
Motorik M frontalis M Orbikularis M Orbi Oris
okuli
Istirahat Normal Normal Normal

Gerakan Normal Normal Normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tde

f. N VIII ( Auditorius )
Pendengaran : kesan baik ADS
Tes rinne/ weber : tde
Fungsi vestibularis : kesan baik

g. N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )
Posisi arkus pharinks(istirahat/AAH) : di tengah, tidak ada deviasi uvula
Refleks menelan atau muntah : tde
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : tde
Suara : baik, tidak ada disfonia
Takikardi/ bradikardi : (-)

h. N XI ( Accesorius)
Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : baik
Angkat Bahu : baik

i. N XII ( Hipoglosus)
Deviasi lidah : tidak ada deviasi lidah
Atropi : tidak ada atropi
Tremor : tidak ada tremor
  Ekstremitas Motorik
Motorik Superior Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Pergerakan Bergerak Bergerak Bergerak Bergerak
aktif aktif aktif aktif
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk otot Normal Normal Normal Normal

Refleks Fisiologis
a. Biceps : ++ / ++
b. Triceps : ++ / ++
c. KPR : ++ / ++
d. APR : ++ / ++
Refleks Patologis
a. Hoffman dan Tromer : (- / -)
b. Babinsky : (- / -)
c. Chaddock : (- / -)
d. Scaeffer : (- / -)
e. Gordon : (- / -)
f. Oppenhelm : (- / -)

Sensibilitas Ekteroseptik atau Sensorik

1. Nyeri : baik dextra et sinistra
2. Raba Halus : baik dextra et sinistra
3. Suhu : tde

 Tanda Efek Ekstrapiramidal

Pergerakan abnormal yang spontan
Parkinson : negatif
Akatisia : negatif
 Bradikinesia : negatif
Tremor : negatif
Rigiditas : negatif
Postural Instability : negatif
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung : baik, dextra et sinistra
Tes disdiadokokinesia : baik, dextra et sinistra
Tes tumit : baik, dextra et sinistra
Tes pegang jari : baik, dextra et sinistra
Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : tidak ada gangguan
Cara berjalan : normal, tidak ada gait

 Pemeriksaan Fungsi Luhur (Fungsi Bicara)

Fluency atau kelancaran : baik
Pemahaman : baik
Repetisi atau mengulang : baik
Kesan tidak ditemukan afasia baik sensorik, motorik, ataupun campuran

2.5 IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 22 tahun, agama Islam, suku sasak,
pendidikan terakhir SD, bekerja sebagai tukang meubel, belum menikah dibawa ke IGD
RSJ Mutiara Sukma pada tanggal 30 Mei 2018 dengan keluhan mengamuk. Pasien
mengamuk dengan cara melakukan gerakan tangan mengepal dan mata melotot. Menurut
keluarga, keluhan pasien tersebut dikeluhkan sejak 2 hari sebelum pasien dibawa ke IGD.
Pasien juga mengaku mendengar suara yang membisikannya tanpa melihat orang yang
membisikkan. Suara yang didengar merupakan suara bapaknya yang sudah meninggal.
Pasien kadang-kadang melihat bayangan seperti kilat, biasanya pada saat pasien sedang
melamun.
 Pasien juga sering tidak bisa tertidur pada malam hari karena pasien merasa gelisah.
Saat ditanya apa yang membuat gelisah pasien tidak tahu. Keluhan tidak bisa tidur malam
hari ini dirasakan sudah 2 minggu. pencetus awal pasien mengalami gangguan ini adalah
karena pasien seringkali teringat oleh almarhum bapaknya. Almarhum bapaknya
meninggal saat pasien duduk di kelas 6 SD. Saat bapaknya belum meninggal, pasien sangat
dekat dan akrab dengan bapaknya, pasien dikenal sebagai anak yang periang dan senang
bergaul.

Pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis tidak ditemukan kelainan bermakna,
masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan cukup
rapi dan sesuai usia. Perilaku pasien normoaktif dan sikap terhadap pemeriksa koperatif.
Bicara pasien spontan, volume suara dan artikulasi jelas. Mood pasien eutimia dengan afek
serasi. Pada proses pikir ditemukan koheren dan isi pikir didapatkan waham thought of
control. Ditemukan gangguan persepsi yakni halusinasi auditorik dan visual. Orientasi
terkesan baik dan daya ingat juga baik. Atensi terkesan cukup baik. Kemampuan berpikir
abstrak baik. Uji daya nilai baik, serta tilikan derajat 1.

2.6 FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta status
mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara
klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam
fungsi pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan
bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik dapat
disingkirkan (F00-F09).
Pada anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif. sehingga
diagnosis untuk Aksis I Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat Psikoaktif
(F10) dapat disingkirkan.
Pada autoanamnesis didapatkan gejala berupa adanya gangguan persepsi yang berupa
halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Halusinasi adalah persepsi palsu yang tidak disertai
dengan stimulus eksternal yang nyata. Halusinasi auditori yang umum didengarkan adalah
suara (satu atau beberapa orang) dapat juga tentang pasien atau peristiwa-peristiwa sekitar
pasien. Sedangkan halusinasi visual umumnya stimulus dari luar dalam bentuk kilatan cahaya,
bayangan yang rumit atau kompleks, bayangan bisa menyenangkan dan menakutkan. Gejala
halusinasi ini menyebabkan pasien mengalami disabilitas dalam kesehariannya maka keadaan
tersebut telah memenuhi kriteria skizofrenia. Halusinasi yang didapatkan pada pasien adalah
jenis halusinasi auditorik yang memberi perintah untuk melakukan sesuatu. Sedangkan
halusniasi visual pada pasien hanya didapatkan bayangan kilat pada saat pasien melamun.
Selain itu, ditemukan adanya waham, yakni suatu kepercayaan yang salah tentang realitas
eksterna, tidak konsisten dengan latar belakang intelegensi dan budaya pasien, dan tidak dapat
dikoreksi dengan penalaran. Waham yang didapatkan pada pasien ini adalah waham thought
of control. Selain itu juga pasien memiliki gejala emosional yang konsisten beraneka
ragamnya.
Gejala-gejala tersebut dialami oleh pasien dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.
Oleh karena karena itu, berdasarkan PPDGJ III pada aksis I dapat didiagnosis Gangguan
Psikotik Akut. Namun, apabila gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka
diagnosis harus diubah menjadi Skizofrenia (F20). Berdasarkan DSM V pasien dapat
didiagnosis Gangguan Psikotik Akut. Karena memenuhi kriteria a, b, dan c. a. Harus
memenuhi salah satu atau lebih dari 4 kriteria ini dengan 1 poinnya harus memenuhi kriteria
(1) (2) atau (3) : (1) delusi atau waham (2) halusinasi (3) dissorganized speech (4) perilaku
disorganisasi atau katatonik. b. durasi minimal lebih dari 1 hari dan kurang dari 1 bulan. c.
gangguan sebaiknya tidak didominasi oleh adanya gangguan depresi yang besar atau gangguan
bipolar dengan gejala psikotik atau kelainan psikotik lainnya, skizofrenia, dan tidak disebabkan
oleh efek fisiologis dari zat contohnya NAPZA atau efek samping obat.
Gangguan kepribadian yang bermakna secara klinis saat ini belum dapat ditentukan,
sehingga untuk Aksis II Belum Ada Didiagnosis. Pada Aksis III belum ada diagnosis,
diagnosis masih belum dapat ditentukan oleh karena untuk saat ini dari pemeriksaan fisik
secara umum dan pemeriksaan fisik neurologis masih dalam batas normal.
Pada aksis IV terdapat masalah berkaitan dengan “primary support group”,
dimana bapak pasien sudah meninggal. Untuk aksis V, ditemukan GAF scale 1 tahun
terakhir adalah 80-71, yaitu gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
 sosial, pekerjaan dan sekolah. GAF saat ini adalah 70-61, yaitu beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas dalam fungsi, secara umum masih baik.
2.7 EVALUASI MULTI AKSIAL
 Aksis I : F23.1 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia
 Aksis II : Belum ada diagnosis
 Aksis III : Tidak ada diagnosis
 Aksis IV : primary support group
 Aksis V : GAF Scale saat diperiksa 70-61

2.8 DAFTAR MASALAH

A. Organo biologik : Ketidak seimbangan neurotransmiter
B. Psikologi :
 Halusinasi auditorik
 Halusinasi visual
 Waham thought of control
C. Lingkungan dan Sosioekonomi :
 Ayah pasien telah meninggal
 Perekonomian keluarga pasien terganggu
2.9 RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmaka :
 Risperidon 2x2 mg
B. Psikoterapi dan Psikoedukasi :
Pasien diberikan psikoterapi suportif dengan cara mendukung pasien dan
menyemangati pasien. Pasien juga diberikan edukasi mengenai penyakitnya, gejala,
penyebab, pengobatan, bagaimana dampak bila tidak kontrol atau tidak minum obat
dan bagaimana jika keluhan kembali muncul. Pasien juga diberitahu untuk melawan
halusinasi yang muncul. Dan memperluas pengetahuan pasien tentang hal salah yang
dipahaminya.
  Edukasi terhadap pasien :
- Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai gangguan yang diderita,
mulai gejala, dampak, faktor risiko, pemicu, tingkat kekambuhan, dan tata cara
dan manfaat pengobatan agar pasien tetap taat meminum obat, dan segera berobat
bila mulai timbul gejala serupa.
- Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga pasien termotivasi
untuk minum obat secara teratur.
- Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa halusinasi auditorik dan visual yang
dialami tidak nyata, serta mendorong pasien untuk belajar mengabaikan suara
serta bayangan yang ada (belajar menghardik).
- Menjelasakan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa memberikan efek
samping bagi pasien namun dapat diatasi.
 Edukasi kepada keluarga :
- Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab, gejala, hubungan
antara gejala dengan perilaku, perjalanan penyakit, serta prognosis). Pada
akhirnya diharapkan keluarga bisa menerima dan memahami keadaan pasien serta
mendukung proses penyembuhannya dan mencegah kekambuhan.
- Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan penyakit yang
membutuhkan dukungan dan peran aktif keluarga dalam membantu proses
penyembuhan penyakit.
- Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien (kegunaan
obat terhadap gejala pasien serta efek samping yang mungkin muncul pada
pengobatan).
- Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara
teratur.

2.10 PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1. Onset penyakit masih akut
2. Faktor pencetus jelas
3. Pasien memiliki jaminan kesehatan
 4. Dukungan keluarga baik
5. Pasien mau minum obat
Hal yang memperburuk prognosis :
1. Stressor masih ada
2. Tilikan derajat 1
3. Pemahaman keluarga mengenai penyakit dan pengobatan tidak cukup baik
Prognosis Pasien :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam

2.11 PEMBAHASAN KASUS DAN CLINICAL REASONING

Berdasarkan data dari anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan fisik serta
status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku, dan perasaan yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi
pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien
ini mengalami suatu gangguan jiwa [1].
Pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis gangguan psikotik polimorfik akut dengan
gejala skizofrenia. Pada pasien ini dilihat dari onsetnya yang masih akut (kurang dari 2
minggu) dan juga ditemukan adanya waham serta halusinasi auditorik dan visual, yang
dialami oleh pasien dapat dikategorikan sebagai gangguan psikotik polimorfik akut dengan
gejala skizofrenia. Selain itu juga tilikan pasien buruk. Hal tersebut menyebabkan pasien
mengalami hendaya fungsi secara global. Gejala-gejala ini juga telah berlangsung kurang dari
2 minggu.
Pencetus terjadinya gangguan jiwa pada pasien diduga karena masalah yang terjadi
pada keluarga pasien, yakni bapak pasien yang telah meninggal dunia saat pasien masih kelas
6 SD. Prognosis pada fungsi vitalnya cukup baik karena tidak ada ide untuk melukai diri
sendiri. Prognosis kembalinya fungsi pasien ke taraf normal masih ragu tergantung kepatuhan
pasien untuk diterapi. Prognosis kekambuhan pasien dapat terjadi dan kambuh kembali.

Pemilihan obat antipsikotik pada pasien ini didasarkan bahwa antipsikotik dapat
membantu mencapai dan memelihara respons klinis yang diinginkan. Terdapat dua golongan
obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal dan atipikal memiliki. Golongan tipikal disebut juga
sebagai Dopamin Antagonis (DA) karena hanya memblok reseptor dopamin, sedangkan
golongan atipikal disebut juga sebagai Dopamin Serotonin Antagonis karena memblok
reseptor dopamin dan serotonin.

Risperidone merupakan obat golongan atipikal yang bekerja meningkatkan reseptor

dopamin pada jalur mesokortikal dan memblok reseptor dopamin pada jalur mesolimbik dan
meningkatkan dopamin di mesokortikal, sehingga dapat menurunkn gejala negatif dan gejala
positif pada pasien serta efek samping ektrapiramidal obat ini minimal sehingga kedua gejala
yang dialami pasien dapat berkurang. Selain itu, obat atipikal diberikan untuk melindungi
fungsi kognitif pasien.2,3 Pada pasien diberikan Resperidon dengan dosis 2 x 2 mg, dengan
dosis ini diharapkan mampu memberikan efektivitas yang optimal.3

Terapi lain yang dapat diberikan pada pasien selain terapi farmakologi adalah terapi
non farmakologi yaitu psikoterapi suportif dan psikoedukasi. Psikoterapi suportif bertujuan
agar pasien merasa aman, diterima dan dilindungi. Psikoedukasi terutama pada keluarga
penting dilakukan agar keluarga mengetahui tentang penyebab, gejala, pentingnya
pengobatan, dan pentingnya dukungan keluarga. Keluarga memegang peranan penting
sebagai primary care-givers atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga
diberikan penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi
pendukung lainnya, serta mengenai hubungan keluarga dengan pasien.

2.12 REFLEKSI KASUS

Berdasarkan kasus yang ditelaah, hal yang menarik adalah gejala pasien yaitu adanya
gejala psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia. Pada pasien ini dilihat dari onsetnya
yang masih akut (kurang dari 2 minggu) dan juga ditemukan adanya waham serta halusinasi
auditorik dan visual. Selain itu juga tilikan pasien buruk. Hal tersebut menyebabkan pasien
mengalami hendaya fungsi secara global.1 Kondisi ini mengarahkan kepada suatu diagnosis
Gangguan Psikotik Polimorfik akut dengan gejala skizofrenia, dimana gejala gejala yang
dialami pasien telah sesuai dengan PPDGJ III. Jika pasien memiliki gejala skizofrenia yang
menetap dan berlanjut hingga lebih dari 1 bulan, maka diagnosa Skizofrenia dapat ditegakkan.
Hal-hal penting yang dapat pelajari dari kasus ini yaitu mengenali gambaran klinis penyakit,
mampu melakuakan pemeriksaan status mental, menganalisa hasil pemeriksaan, mendiagnosis
sesuai pedoman, mampu melakukan penatalaksanaan awal pada pasien dan mampu
memperkirakan prognosis pada pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan
DSM-5. Jakarta: PT Nuh Jaya; 2013. 115 p. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic And Statistical Manual of Mental
Disorder Edition “DSM-5”. Washinton DC: American Psychiatric Publishing.
Washinton DC. 2013
3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikiatri. 2nd ed. Ed: Elvira S
and Hadisukanto G. Jakarta : Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. 2013.