JOURNAL READING

“Voriconazole plus Caspofungin

for Treatment of Invasive Fungal Infection
in Children with Acute Leukemia “

Oleh
Mega Pratiwi
H1A014043

Pembimbing
dr. Yudhi Kurniawan Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN

ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena hanya dengan rahmat dan
hidayah-Nya, saya dapat menyelesaikan journal reading yang berjudul “Voriconazole plus
Caspofungin for Treatment of Invasive Fungal Infection in Children with Acute Leukemia”.
Journal reading ini saya susun dalam rangka memenuhi tugas dalam proses mengikuti
kepaniteraan klinik di bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa
Tenggara Barat, Fakultas Kedokteran Universitas Mataram. Saya berharap penyusunan jurnal
reading ini dapat berguna dalam meningkatkan pemahaman kita terhadap terapi kombinasi
agen antijamur pada pasien anak-anak dengan akut leukemia, sehingga dapat menurunkan
angka mortalitas serta meningkatkan angkar survival anak dengan immunocompromised,
Saya menyadari bahwa jurnal reading ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saya
sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan laporan ini. Semoga
Allah selalu memberikan petunjuk-Nya kepada kita semua di dalam melaksanakan tugas dan
menerima segala amal ibadah kita.

Mataram, 21 September 2018

Penyusun
 IDENTITAS JURNAL

• Judul : Voriconazole plus Caspofungin for Treatment of Invasive Fungal

Infection in Children with Acute Leukemia
• Penulis : Lee, Kyu Ho., Lim, Young Tae., Hah, Jeong Ok., Kim, Yu Kyung.,
Lee, Chae Hoon., and Lee, Jae Min.
• Penerbit :
• Tahun terbit : 2017
 Abstrak

Latar Belakang : Infeksi jamur invasif atau invasive fungal infections (IFIs) adalah masalah
yang mengancam jiwa pada pasien immunocompromised. Meskipun penegakan diagnosis
dilakukan secara tepat waktu dan pemberian terapi antijamur yang tepat, klinis dari IFI tetap
menunjukkan hasil yang meresahkan, diperlukan pengobatan dengan kombinasi agen
antijamur. Oleh karena itu, anak dengan leukemia yang diobati dengan voriconazole plus
caspofungin dievaluasi keamanan dan efikasi dari terapi kombinasi antijamur tersebut dalam
mengobati IFI.

Metode : Penelitian ini menggunakan metode retrospektif, dilakukan pengumpulan rekam

medis pasien yang dirawat di Departemen Pediatric Rumah Sakit Universitas Yeungnam,
Daegu, Korea Selatan, antara April 2009 dan Mei 2013. Analisis dilakukan terhadap 22
rekam medis pasien.

Hasil : Subyek yang diteliti sebanyak 22 pasien, sembilan (41%) telah didiagnosis dengan
probable IFI, dan 13 (59%) dengan possible IFI. Semua pasien, kecuali satu pasien, sudah
menerima monoterapi antijamur untuk pengobatan demam neutropenik. Setelah diagnosis IFI
ditegakkan, monoterapi antijamur diganti dengan terapi kombinasi. Tingkat respon penelitian
secara keseluruhan adalah 90,9%, dengan respon lengkap pada 86,3% pasien. Dua pasien
mengalami efek samping berupa peningkatan enzim hati yang tidak terlalu tinggi.

Kesimpulan : Terapi kombinasi voriconazole plus caspofungin adalah pengobatan yang

efektif dan aman untuk IFI yang berat pada anak dengan leukemia akut.

Kata Kunci : Agen antifungal, Aspergillosis, Caspofungin, Echinocandins, IFI, Voriconazole

 PENDAHULUAN

Hasil pengobatan untuk anak dengan leukemia mengalami peningkatan dari waktu ke
waktu. Dengan kemajuan terbaru dalam kemoterapi dan perawatan suportif, tingkat
kelangsungan hidup sekarang setinggi pada seluruh anak-anak yang baru didiagnosis dengan
acute lymphoblastic leukemia (ALL) dan anak dengan myeloid neoplasms, masing-masing
80% dan 50%. Pengembangan terapi suportif memegang peranan penting dalam peningkatan
hasil pengobatan.

Infeksi jamur invasif (IFIs) adalah penyebab morbiditas dan mortalitas yang
signifikan pada anak yang menderita kanker. Pengembangan obat antijamur baru telah
meningkatkan keberhasilan terapi, namun angka mortalitas pasien IFI tetap tinggi. Selain itu,
efektivitas obat antijamur saat ini adalah masih dalam tahap suboptimal. Pengembangan obat
antijamur baru membutuhkan banyak waktu. Namun, terapi kombinasi antijamur atau
antifungal combination therapy (ACT) dapat digunakan sebagai terapi
komplementer/pelengkap untuk pengobatan IFI saat ini. Studi in vitro pada ACT
menunjukkan bahwa itu lebih efektif daripada monoterapi. Namun, ACT telah terbukti
memiliki keterbatasan ketika digunakan dalam praktis klinis. Studi yang dillakukan oleh
Nivoix et al., menunjukkan hasil yaitu enam kasus refrakter aspergillosis invasif diobati
dengan terapi kombinasi, dimana menyebabkan satu pasien berkembang menjadi
hepatotoksisitas.

Agen antijamur echinocandin, seperti caspofungin (CAS), merusak dinding sel jamur
dengan menghambat sintesis beta-1,3-D-glucan, dan agen antifungal azol, seperti
voriconazoel (VRC), diketahui menghambat sintesis membran sel. Penelitian telah
menyarankan bahwa kombinasi antijamur dari masing-masing kelas ini akan menghasilkan
efek sinergis karena target mereka bervariasi. Selain itu, ada laporan kasus dan studi
prospektif yang baru-baru ini diterbitkan dari kelompok Sorveglianza Epidemiologica
Infezioni Fungine Emopatie Maligne (SEIFEM) yang mengevaluasi penggunaan ACT untuk
mengobati IFI pada orang dewasa [8]. Selanjutnya, penggunaan ACT berdasarkan CAS untuk
pasien hematologi pediatrik telah dilaporkan. Namun, belum ada penelitian yang dilakukan
pada anak-anak dengan ACT tunggal (CAS + VRC).
 Spesies Candida dan Aspergillus bertanggung jawab atas sebagian besar IFI. Insiden
invasif aspergillosis (IA) relatif rendah, tetapi infeksi dapat menyebabkan komplikasi yang
fatal pada pasien pediatrik dengan immunocompromised. Kelompok risiko yang paling umum
adalah pasien anak yang menderita keganasan hematologi, mereka yang menjalani
transplantasi sel hematopoietik atau organ padat, dan mereka yang menerima terapi
imunosupresif. Oleh karena itu, dalam penelitian retrospektif ini, kami meninjau dan
menganalisis rekam medis pasien leukemia pada masa kanak-kanak dengan IFI yang dirawat
dengan kombinasi CAS dan VRC untuk menentukan keamanan dan efikasi dari kombinasi
obat ini.

BAHAN DAN METODE

Pasien

Sebanyak 30 pasien yang telah menerima kombinasi CAS dan VRC untuk IFI
diidentifikasi di antara 79 pasien yang didiagnosis dengan leukemia akut pada anak dari April
2009 hingga Mei 2013 di Departemen Pediatrik Rumah Sakit Universitas Yeungnam, Daegu,
Korea Selatan. Dari pasien yang awalnya diidentifikasi, tiga dieksklusi dari penelitian karena
mereka kemudian didiagnosis dengan pneumonia yang tidak disebabkan oleh IFI, dan
tambahan lima dieksklusi karena mereka didiagnosis dengan infiltrasi pulmonal non-
infeksius. Rekam medis dari 22 pasien yang tersisa secara retrospektif ditinjau, dan data yang
ada kemudian dianalisis yang meliputi karakteristik demografi, penyakit yang mendasari dan
keadaan penyakit, temuan radiologi, dan hasil. Tak satu pun dari pasien menjalani
transplantasi stem cell sebelum penegakan diagnosis IFI. Protokol penelitian telah disetujui
oleh Institutional Review Board of Yeungnam University Hospital.

Definisi kasus dari infeksi jamur invasif

Diagnosis IFI didasarkan pada kriteria dari European Organization for Research and
Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and The National
Institute of Allergy and Infectious Disease Mycosis Srudy Group (EORTC / MSG). Pasien
dibagi berdasarkan diagnosis proven, probable, atau posible IFI. Pasien dengan hasil tes
serum galactomannan positif diklasifikasikan sebagai invasif aspergillosis (IA). Hari
diagnosis didefinisikan sebagai hari di mana tim klinis mengkonfirmasi diagnosis IFI.
Kriteria terapi dan respon terhadap pengobatan antifungal

Menurut pedoman institusional, pengobatan antijamur empiris dimulai jika demam

bertahan selama lebih dari 48 jam setelah memulai pengobatan antibakteri empiris. ACT
dimulai berdasarkan kondisi pasien dan keputusan subjektif dokter. Respon terhadap
pengobatan antifungal didefinisikan sesuai dengan definisi standar saat ini, yang menyatakan
bahwa complete responses (CR) dan partial responses (PR) dianggap sebagai pengobatan
yang berhasil, sementara semua respon lainnya diklasifikasikan sebagai pengobatan yang
gagal.

Tes antigen Galactomannan

Enzim immunoassay untuk mendeteksi antigen Aspergillus galactomannan dalam

serum dilakukan menggunakan Platelia Aspergillus Ag (Bio-Rad Laboratories, Redmond,
WA, USA). Interpretasi hasil berdasarkan indeks yang dihitung menggunakan optical density
dengan wavelength 450 nm, indeks ≥0.5 dinyatakan positif.

Analisis statistik

Perbandingan tingkat respons secara keseluruhan, tingkat kelangsungan hidup secara

keseluruhan dan faktor risiko diestimasi dengan menggunakan uji formula Fisher.
Kelangsungan hidup secara keseluruhan dihitung dengan menggunakan metode Kaplan-
Meier sejak tanggal diagnosis IFI sampai tanggal kematian dari sebab apa pun atau hingga

tanggal terakhir follow-up. Untuk semua perhitungan, P-value ＜ 0,05 dianggap signifikan

secara statistik. Semua perhitungan statistik dilakukan menggunakan SPSS 23.0 (IBM
Corporation, Armonk, NY, USA).
 HASIL

Karakteristik pasien

Karakteristik demografi pasien disajikan pada Tabel 1. Kelompok penelitian terdiri

dari 11 anak laki-laki dan 11 anak perempuan, dengan usia rata-rata 5,3 tahun (kisaran 0,8-
13,3 tahun); 11 pasien mengalami ALL, dan 11 pasien mengalami acute myeloid leukemia
(AML). Tidak ada pasien yang menjalani transplantasi stem cell hematopoietik atau
pengobatan imunosupresif sebelum onset IFI. Diagnosis IFI diklasifikasikan sebagai
probable IFI (41%) dan posible IFI pada 13 (59%) pasien. Tabel 2 menyajikan status pasien
untuk kriteria diagnostik IFI.

Semua pasien, dengan pengecualian satu, menerima monoterapi antijamur empiris

dengan konvensional amfoterisin B, amfoterisin B liposomal, atau flukonazol (rentang durasi
pengobatan, 1-21 hari) sebelum memulai terapi kombinasi VRC dan CAS. Pasien yang
tersisa sudah mulai terapi kombinasi antijamur. Dari 22 pasien, 21 pasien menerima VRC
plus CAS secara simultan, tetapi satu pasien menerima terapi secara teratur, dalam 1-6 hari
masa pengobatan. Pasien ini diobati dengan monoterapi VRC, tetapi gejala klinisnya tidak
membaik dan CAS ditambahkan.
 Ketika IFI terdeteksi, 16 pasien (sembilan ALL, tujuh AML) berada di tahap complete
hematological remission (CHR). Dari 16 pasien CHR ini, dua diantaranya memiliki penyakit
residual minimal yang positif, dan mereka menjalani kemoterapi re-induksi pada saat
diagnosis IFI. Enam pasien lainnya (empat ALL, dua AML) memiliki penyakit hematologi
aktif. Dari 22 pasien, hanya dua pasien dengan ALL yang didiagnosis dengan IFI selama
kemoterapi tahap maintenance. Dari 20 pasien yang tersisa, 18 (90,9%) menerima kemoterapi
intensif ketika IFI terdeteksi. Dari pasien dengan AML, enam didiagnosis dengan IFI selama
terapi induksi (Tabel 1). Median waktu antara diagnosis leukemia dan hari diagnosis IFI
adalah 136,5 hari (kisaran, 12-1431 hari).
Kasus Klinis

Setelah diagnosis IFI, semua 22 pasien mengalami neutropenia berat (jumlah neutrofil

absolut [ANC] ＜ 500 sel / μL), durasi rata-rata adalah 24,5 hari (kisaran, 3-91 hari). Rata-

rata neutropenia (＜ 500 sel / μL) durasi ALL dan AML adalah masing-masing 21 ± 21 hari

dan 35 hari, (P = 0,193). Median ANC adalah 26 sel / μL (kisaran, 0-201 sel / μL).

Nodul (38,1%) dan konsolidasi (33,3%) adalah temuan radiologis yang paling sering
pada pasien. Uji serum galactomannan (GM) dilakukan pada 21 pasien. Dari jumlah tersebut,
sembilan pasien memiliki indeks GM lebih besar dari 0,5, dan indeks GM maksimum adalah
6,96. Pada diagnosis IFI, median C-reactive protein adalah 7,8 mg / dL (kisaran 0,1-37,3 mg
/ dL) (Tabel 3).

Durasi rata-rata kombinasi VRC dan CAS adalah 45 hari (kisaran, 5-99 hari). Durasi
rata-rata terapi kombinasi pada 20 orang yang selamat adalah 50 hari, sedangkan durasi
median terapi kombinasi pada dua pasien yang meninggal adalah 12 hari (Tabel 3). Salah
satu pasien yang selamat tidak responsif terhadap ACT dan menerima pengobatan
penggantian posaconazole. Dosis loading dan maintenance CAS adalah masing-masing 63,1
± 7,7 mg / m2 dan 47,2 ± 6,0 mg / m2. Dosis loading dan maintenance VRC adalah masing-
masing 5,9 ± 0,5 mg / kg dan 3,6 ± 0,6 mg / kg. Pasien pertama yang meninggal mengalami
AML dan didiagnosis dengan IFI selama fase konsolidasi, sedangkan pasien kedua yang
meninggal mengalami ALL dan didiagnosis dengan IFI selama fase induksi kemoterapi. Tak
satu pun dari pasien lain mengalami IFI kambuh setelah remisi selama kemoterapi.

Outcome

Tingkat kelangsungan hidup 100 hari setelah memulai terapi kombinasi adalah 90,9%
(Gambar 1). Dari 22 pasien, 20 (90,9%) berespon terhadap terapi kombinasi (19 komplit dan
satu secara parsial). Satu pasien dengan respon parsial menerima pengobatan penggantian
berupa posaconazole. Setelah 30 hari pengobatan, pasien ini menunjukkan respons yang
lengkap. Dua pasien yang meninggal sebagai akibat dari progresi IA. Oleh karena itu,
kegagalan pengobatan 100 hari totalnya sebanyak tiga kasus, dan kelangsungan hidup bebas
IFI 100-hari adalah 86,3%. Tiga pasien tambahan kemudian meninggal, dengan satu
kematian akibat infeksi Pneumocystis jirovecii dan dua karena progresi dari leukemia (Tabel
4). Dalam analisis univariat, tidak ada hubungan signifikan yang ditemukan antara respons
keseluruhan terhadap ACT atau kelangsungan hidup dan usia, jenis kelamin, penyakit yang
mendasarinya, state penyakit, fase pengobatan, terapi oksigen, atau terapi imunoglobulin
intravena.
Toksisitas dan keamanan

Terapi kombinasi VRC dan CAS ditolerir dengan baik, kecuali oleh dua pasien yang
memiliki tingkat enzim liver yang tinggi, diklasifikasikan sebagai efek samping grade 1
menurut Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE v4.03). Dosis VRC
kemudian dikurangi untuk salah satu pasien ini, meskipun pasien lain melanjutkan
pengobatan tanpa pengurangan dosis obat antijamur. Tidak ada pasien yang menghentikan
pengobatan karena efek samping. Saat menerima terapi kombinasi VRC plus CAS, 16 pasien
melanjutkan dengan terapi anti-leukemia. Dari 16 pasien ini, dosis obat anti-leukemik
dikurangi untuk dua pasien.
 DISKUSI

IFI adalah infeksi yang mengancam jiwa pada pasien immunocompromised. Meskipun
diagnosis tepat waktu dan terapi antijamur, hasil klinis dari IFI tetap mengecewakan. Tingkat
keberhasilan pengobatan untuk IFI adalah 60%, sementara mortalitas terkait IFI adalah 43-
87,5%. Manfaat dari kombinasi ACT untuk IFI adalah peningkatan sinergi dan efikasi obat,
dan penurunan resistensi terhadap obat antijamur. Efektivitas ACT telah terbukti dalam
banyak studi klinis eksperimental terbaru. Arikan dkk., melaporkan sinergi CAS plus
amphotericin B (AMB), dan Kirkpatrick et al., melaporkan bahwa VRC simultan plus AMB
liposomal lebih efektif daripada AMB liposomal saja. Cesaro dkk., menggunakan ACT
berbasis CAS pada 40 anak dan remaja, dan melaporkan tanggapan yang menguntungkan
pada 53% pasien dan tingkat kelangsungan hidup 100 hari sebesar 70%.

Echinocandins adalah senyawa antijamur lipopeptida semisintetik yang menghambat

sintesis β-1,3-D-glukan, komponen penting dari dinding sel pada fungi. Oleh karena itu,
echinocandins memiliki keuntungan tidak mempengaruhi sel manusia tanpa dinding sel.
Sebaliknya, antijamur azol menghambat 14-α demethylase, menekan sintesis ergosterol,
komponen struktural membran jamur; sebagai hasilnya, permeabilitas membran meningkat,
dan pertumbuhan jamur terhambat. Dengan demikian, efek sinergis telah diprediksi untuk
ACT dengan dua agen antijamur ini karena mekanisme kerjanya yang berbeda.

Penelitian ini menggunakan terapi kombinasi VRC dan CAS. Studi in vitro dan
eksperimental pada hewan telah melaporkan bahwa kombinasi CAS dan VRC lebih efektif
daripada monoterapi. Lellek dkk., menggunakan CAS dan terapi posaconazole pada pasien
dewasa dan melaporkan respon yang menguntungkan pada 77% pasien. Raad dkk.,
melakukan studi klinis yang menggunakan kombinasi tunggal terapi CAS dan VRC pada IA.
Herbrecht dkk., melaporkan 59 pasien yang proven, 178 probable, dan 106 posible IA yang
menjalani VRC vs. AMP monoterapi, dengan tingkat respons 12 minggu masing-masing
54,7% vs 29,9%. Dalam Candoni et al., tingkat respons keseluruhan 80% (28/35) pada
kombinasi CAS dan VRC, 70% (14/20) dalam kombinasi CAS dan AMP dan 73% (11/15)
dalam kombinasi VRC dan CAS. Sampai saat ini, belum ada studi klinis tentang CAS plus
VRC untuk anak-anak dengan IA. Mengingat efek sinergis kombinasi CAS plus VRC,
pengurangan resistensi obat dan efek terapeutik yang diharapkan, kombinasi kedua agen telah
digunakan untuk mengobati IFI pada pasien kanker anak.
 Dalam penelitian ini, mortalitas terkait IFI adalah 9%, dan tingkat kelangsungan
hidup 100 hari setelah memulai terapi kombinasi adalah 90,9%. ACT tidak menghasilkan
kontrol IFI hanya di 3 dari 22 pasien. Sejauh pengetahuan kami, nilai-nilai ini jauh lebih baik
daripada yang dilaporkan dalam penelitian lain. Data dari L'Associazione Italiana ematologia
ed Oncologia Pediatrica (AIEOP) menunjukkan bahwa tingkat mortalitas secara keseluruhan
dari infeksi jamur pada anak-anak dengan kanker adalah 28%. Selain itu, pada pasien dengan
mycoses jaringan dalam, tingkat mortalitas adalah 59% pada anak-anak dengan infeksi invasif
probable dan 30% pada mereka dengan infeksi invasif posible. ACT digunakan untuk
mengobati 49% kasus infeksi jamur. Pada pasien yang diobati dengan ACT, ada tingkat
tanggapan yang menguntungkan sebesar 53% dan tingkat kelangsungan hidup 100 hari
adalah 70%. Tim yang sama juga melaporkan bahwa risiko mortalitas lebih tinggi (3,8 kali
lipat) pada pasien yang sudah menerima terapi antijamur pada saat diagnosis. Dalam
penelitian ini, semua pasien, dengan pengecualian satu, menerima monoterapi antijamur pada
saat diagnosis. Namun demikian, tingkat kelangsungan hidup penelitian ini lebih tinggi
setelah menerapkan ACT daripada penelitian sebelumnya.

Neutropenia adalah faktor risiko untuk IFI, dan semakin lama durasi neutropenia,
semakin tinggi risiko IFI. Durasi neutropenia mempengaruhi respon dan tingkat mortalitas
IFI. Dalam penelitian ini, durasi rata-rata neutropenia adalah 37 ± 33 hari. Raad dkk.,
melaporkan bahwa durasi rata-rata neutropenia adalah 15 hari (1–50 hari) dalam terapi primer
dan 21 hari (2–70 hari) dalam terapi penyembuhan. Caillot dkk., melaporkan bahwa durasi
rata-rata neutropenia adalah 15 hari (3–58 hari) dalam monoterapi L-AMB vs. 31,5 hari (3–
115 hari) di L-AMB plus CAS ACT. Oleh karena itu, dalam penelitian ini, ACT dapat
dianggap memiliki hasil terapeutik yang lebih baik meskipun durasi neutropenia yang lebih
lama, dibandingkan dengan penelitian sebelumnya. Namun, kutipan yang disebutkan di atas
kebanyakan mengacu pada studi pada orang dewasa. Oleh karena itu, ini adalah batasan
karena kami tidak dapat menyamaratakan hasil kami kepada anak-anak.

Baru-baru ini, penelitian lain telah mengeksplorasi perbedaan dalam keefektifan

pengobatan sesuai dengan dosis dan telah menyusun langkah-langkah untuk meminimalkan
toksisitas obat, sementara melakukan ACT bersama dengan pemantauan obat terapeutik.
Sayangnya, studi farmakologi untuk menentukan dosis optimal untuk meminimalkan efek
samping dari CAS plus VRC ACT tidak dapat dilakukan bersamaan dengan penelitian kami.
Terlepas dari itu, kami hanya mengamati efek samping yang minimal selama ACT. Pada
penelitian sebelumnya, hipokalemia, serta toksisitas hati, ginjal, dan neurologis disebut
sebagai efek samping dari ACT. Kami telah memilih untuk menggunakan VRC karena
kekhawatiran tentang nefrotoksisitas berat amfoterisin B.

Studi ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini adalah penelitian retrospektif
tanpa kriteria aplikasi yang seragam. Kedua, penelitian hanya melaporkan hasil dari satu
lembaga. Terakhir, kurangnya konfirmasi mikrobiologis infeksi jamur non-aspergillosis.
Namun, penelitian lain telah melaporkan hasil pengobatan untuk sejumlah kecil pasien yang
menggunakan berbagai kombinasi agen antijamur. Namun demikian, ini adalah studi pertama
yang mengevaluasi efikasi dan keamanan ACT menggunakan CAS plus VRC. Tidak ada
penelitian sebelumnya yang melaporkan hasil terapi dan keamanan ACT ini pada pasien
leukemia pediatrik.

KESIMPULAN

Terapi kombinasi VRC plus CAS adalah pengobatan yang efektif dan aman untuk
infeksi jamur invasif yang serius pada pasien leukemia akut pada anak. Namun, diperlukan
penelitian prospektif pada ACT yang mencakup lebih banyak pasien anak dengan IFI.
 ANALISIS PICO

Problem

Infeksi jamur invasif atau invasive fungal infections (IFIs) pada anak dengan masalah
immunocompromised dan anak yang mengalami akut leukemia. keamanan dan efikasi dari
terapi kombinasi antijamur vorikonazole dan caspofungin pada anak dengan leukemia.

Intervention

Penelitian ini menggunakan metode retrospektif, dilakukan pengumpulan rekam

medis pasien yang dirawat di Departemen Pediatric Rumah Sakit Universitas Yeungnam,
Daegu, Korea Selatan, antara April 2009 dan Mei 2013. Rekam medis dari 22 pasien yang
tersisa secara retrospektif ditinjau, dan data yang ada kemudian dianalisis yang meliputi
karakteristik demografi, penyakit yang mendasari dan keadaan penyakit, temuan radiologi,
dan hasil. Tidak terdapat intervensi pada penelitian ini karena hanya menganalisis data rekam
medis pasien yang sudah ada tanpa memberikan perlakuan apapun pada subjek penelitian.

Comparison

Membandingkan antara dua kelompok, yaitu kelompok kontrol dan kelompok

intervensi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efikasi dan keamanan dari terapi
kombinasi antijamur voriconazole plus caspofungin. Tidak terdapat kelompok kontrol pada
penelitian ini, dimana kelompok yang diteliti hanya terdiri dari 1 kelompok penelitian.

Outcome

Tingkat kelangsungan hidup 100 hari setelah memulai terapi kombinasi adalah 90,9%
(Gambar 1). Dari 22 pasien, 20 (90,9%) berespon terhadap terapi kombinasi (19 komplit dan
satu secara parsial). Satu pasien dengan respon parsial menerima pengobatan penggantian
berupa posaconazole. Setelah 30 hari pengobatan, pasien ini menunjukkan respons yang
lengkap. Dua pasien yang meninggal sebagai akibat dari progresi IA. Oleh karena itu,
kegagalan pengobatan 100 hari totalnya sebanyak tiga kasus, dan kelangsungan hidup bebas
IFI 100-hari adalah 86,3%.
ANALISIS JURNAL

a. Validity
 Desain
Penelitian ini merupakan penelitian retrospektif pada setting populasi
anak dengan akut leukemia di Departemen Pediatrik Rumah Sakit Universitas
Yeungnam, Daegu, Korea Selatan.
 Populasi dan Sampel
Sebanyak 30 pasien yang telah menerima kombinasi CAS dan VRC
untuk IFI diidentifikasi di antara 79 pasien yang didiagnosis dengan leukemia
akut pada anak. Dari pasien yang awalnya diidentifikasi, tiga dieksklusi dari
penelitian karena mereka kemudian didiagnosis dengan pneumonia yang tidak
disebabkan oleh IFI, dan tambahan lima dieksklusi karena mereka didiagnosis
dengan infiltrasi pulmonal non-infeksius.
 Pengumpulan Data
Data diperoleh melalui rekam medis 22 pasien dari April 2009 hingga
Mei 2013 di Departemen Pediatrik Rumah Sakit Universitas Yeungnam,
Daegu, Korea Selatan.
 Analisis Data
Data yang ada kemudian dianalisis yang meliputi karakteristik
demografi, penyakit yang mendasari dan keadaan penyakit, temuan radiologi,
dan hasil.. Protokol penelitian telah disetujui oleh Institutional Review Board
of Yeungnam University Hospital. Perbandingan tingkat respons secara
keseluruhan, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan dan faktor risiko
diestimasi dengan menggunakan uji formula Fisher. Kelangsungan hidup
secara keseluruhan dihitung dengan menggunakan metode Kaplan-Meier sejak
tanggal diagnosis IFI sampai tanggal kematian dari sebab apa pun atau hingga

tanggal terakhir follow-up. Untuk semua perhitungan, P-value ＜ 0,05

dianggap signifikan secara statistik. Semua perhitungan statistik dilakukan

menggunakan SPSS 23.0
b. Importance
Dari hasil penelitian ditemukan bahwa terapi kombinasi VRC plus
CAS adalah pengobatan yang efektif dan aman untuk infeksi jamur invasif
yang serius pada pasien leukemia akut pada anak. Namun, diperlukan
penelitian prospektif pada ACT yang mencakup lebih banyak pasien anak
dengan IFI.
c. Aplicability
Sampel penelitian dilakukan pada anak dengan akut leukemia yang
sebelumnya telah mendapat terapi antibakteri namun tetap mengalami demam
lebih dari 48 jam. Hasil dari penelitian menunjukkan terapi kombinasi VRC
plus CAS adalah pengobatan yang efektif dan aman untuk infeksi jamur
invasif yang serius pada pasien leukemia akut pada anak. Hasil dari penelitian
ini dapat diaplikasikan di Indonesia karena tidak terdapat perbedaan populasi
di Indonesia dengan populasi di penelitian ini.