Kwitansi Rakor TK - Kab. 15 Apr 2016

REALISASI PENGGUNAAN DANA PERTEMUAN KOORDINASI PENGUATAN IMUNISASI RUTIN DAN TAMBAHAN
KUPANG, 29 FEB S/D 2 MARET 2016
TU 2058. 107.002
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU REALISASI SELISIH PAJAK

521211 Bahan ATK 1,600,000 1,550,000 50,000
Penggandaan 850,000 850,000 -
Komputer Supli 850,000 850,000 -
Spanduk 250,000 250,000 -
TOTAL Rp 3,550,000 Rp 3,500,000 Rp 50,000 Rp -
1 522151 HONOR OUT PUT KEGIATAN
HONOR NARASUMBER PUSAT Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 Rp - Rp 1,080,000
HONOR NARASUMBER PROVINSI Rp 7,200,000 Rp 7,200,000 Rp - -
TOTAL Rp 9,900,000 Rp 9,900,000 Rp - Rp 1,080,000
2 524114 BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA
PANITIA
UANG SAKU Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp -
PAKET FULLDAY Rp 2,000,000 Rp 2,000,000
TRANSPORT Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Rp -
PESERTA PROVINSI Rp -
UANG HARIAN Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp -
NARASUMBER PROVINSI
TRANSPORT Rp 900,000 Rp 750,000 Rp 150,000
TOTAL Rp 24,600,000 Rp 13,250,000 Rp 11,350,000
524119 BELANJA PERJALANAN DINAS LUAR KOTA
NARASUMBER PUSAT
FULLBOARD Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
TRANSPORT Rp 5,000,000 Rp 5,492,400 Rp (492,400)
PESERTA KABUPATEN
TRANSPORT Rp 120,000,000 Rp 88,622,100 Rp 31,377,900
FULLBOARD Rp 90,000,000 Rp 90,000,000
UANG HARIAN Rp 33,600,000 Rp 31,360,000 Rp 2,240,000
TOTAL Rp 250,100,000 Rp 125,474,500 Rp 124,625,500 Rp -
TOTAL 1 + 2 Rp 288,150,000 Rp 152,124,500 Rp 136,025,500 Rp 1,080,000
PANJAR Rp 288,150,000
REALISASI Rp 152,124,500
SELISIH Rp 136,025,500
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
ANI TRISNAWATI ANDI MASRIANI, SKM

RAPAT KOORDINASI POPM FILARIASIS TINGKAT KABUPATEN KUPANG
KUPANG, 14 - 15 april 2016
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU REALISASI 14 apr REALISASI 15 apr SELISIH PAJAK 180000
521211 Bahan ATK 300,000 300,000 - -
Penggandaan 166,667 166,667 - -
Dokumentasi 225,000 225,000 - -
TOTAL Rp 691,667 Rp 691,667 Rp - Rp - Rp -
HONOR NARASUMBER Rp 5,400,000 Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 Rp - Rp 810,000 K 135000
HONOR NARASUMBER Lokal Rp 7,200,000 Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 450,000 1480000 135000
TOTAL Rp 12,600,000 Rp 6,300,000 Rp 6,300,000 Rp - Rp 1,260,000 450000
PANITIA
UANG SAKU Rp 1,000,000 Rp 500,000 Rp 500,000 Rp -
TRANSPORT Rp 1,000,000 Rp 500,000 Rp 500,000 Rp -
TRANSPORT Rp 900,000 Rp 450,000 Rp 450,000 Rp - FULLDAY
UANG HARIAN Rp 600,000 Rp 300,000 Rp 300,000 Rp - Panitia 1,500,000
NARASUMBER PROV Ns LOKAL 600,000
TRANSPORT Rp 300,000 Rp 150,000 Rp 150,000 Rp - LS/LP 3,000,000
NARASUMBER LOKAL
TRANSPORT Rp 400,000 Rp 200,000 Rp 200,000 Rp -
TOTAL Rp 4,200,000 Rp 2,100,000 Rp 2,100,000 Rp - Rp - PUSKESMAS 3,900,000
524119 BELANJA PERJALANAN DINAS LUAR KOTA KECAMATAN 3,600,000
LINTAS PROGRAM/SEKTOR DESA 26,550,000
TRANSPORT Rp 2,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp - NS PROV 300,000
UANG HARIAN Rp 2,000,000 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp - PESERTA PROV 900,000
PESERTA CAMAT/PUSKESMAS/DESA 40,350,000
TRANSPORT Rp 45,400,000 Rp 20,200,000 Rp 21,300,000 Rp 3,900,000
UANG HARIAN Rp 22,700,000 Rp 11,400,000 Rp 9,700,000 Rp 1,600,000 2600000
TOTAL Rp 72,100,000 Rp 33,600,000 Rp 33,000,000 Rp 5,500,000 Rp - 2400000 1665000
TOTAL 1 + 2 Rp 89,591,667 Rp 42,691,667 Rp 41,400,000 Rp 5,500,000 Rp 1,260,000 17700000
22700000
PAGU 129,941,667
FULLDAY 40,350,000
Dana 89,591,667
Realisasi tgl 14 Apr 2016 42,691,667

Realisasi tgl 15 Apr 2016 Rp 41,400,000
ANI TRISNAWATI NONA GORING

REKAPAN KUITANSI
PERTEMUAN KOORDINASI PENGUATAN IMUNISASI RUTIN DAN TAMBAHAN
Kupang, 29 FEBRUARI - 2 MARET 2016
UANG
NO NAMA INSTANSI TRANSPORT TOTAL
HARIAN
1 KECAMATAN AMABI OEFETO 1,500,000

900,000 600,000
2 KECAMATAN AMABI OEFETO TIMUR 2,750,000

1,650,000 1,100,000
3 KECAMATAN TAKARI 3,900,000

2,600,000 1,300,000
4 KECAMATAN SULAMU 2,250,000 25,200,000

1,350,000 900,000
5 KECAMATAN FATULEU 3,000,000 21,300,000

1,800,000 1,200,000
6 KECAMATAN FATULEU TENGAH 300,000 3,900,000

200,000 100,000
7 KECAMATAN FATULEU BARAT 2,100,000

1,400,000 700,000
8 KECAMATAN AMFOANG SELATAN 3,600,000

2,700,000 900,000
9 KECAMATAN AMFOANG TENGAH 2,400,000

1,800,000 600,000
10 KECAMATAN AMFOANG BARAT DAYA 2,800,000

2,100,000 700,000
11 KECAMATAN AMFOANG BARAT LAUT 3,200,000

2,400,000 800,000
12 KECAMATAN AMFOANG UTARA 3,200,000

2,400,000 800,000
13 KECAMATAN AMFOANG TIMUR -
21,300,000 9,700,000 31,000,000
Kupang, 2 Maret 2016

Pengelola Program
A A Gd Adisuardipa, SKM.M.Sc
TU 2058. 107.002
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU REALISASI SELISIH PAJAK

521211 Bahan ATK 1,600,000 1,550,000 50,000
Penggandaan 850,000 850,000 -
Spanduk 250,000 250,000 -
TOTAL Rp 3,550,000 Rp 3,500,000 Rp 50,000 Rp -
HONOR NARASUMBER PUSAT Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 Rp - Rp 1,080,000
HONOR NARASUMBER PROVINSI Rp 7,200,000 Rp 7,200,000 Rp - -
TOTAL Rp 9,900,000 Rp 9,900,000 Rp - Rp 1,080,000
PANITIA
UANG SAKU Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp -
UANG HARIAN Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp -
NARASUMBER PROVINSI
TRANSPORT Rp 900,000 Rp 750,000 Rp 150,000
TOTAL Rp 24,600,000 Rp 13,250,000 Rp 11,350,000
NARASUMBER PUSAT
FULLBOARD Rp 1,500,000 Rp 1,500,000
PESERTA KABUPATEN
FULLBOARD Rp 90,000,000 Rp 90,000,000
UANG HARIAN Rp 33,600,000 Rp 31,360,000 Rp 2,240,000
TOTAL Rp 250,100,000 Rp 125,474,500 Rp 124,625,500 Rp -
TOTAL 1 + 2 Rp 288,150,000 Rp 152,124,500 Rp 136,025,500 Rp 1,080,000
PANJAR Rp 288,150,000

TU 2058. 107.002
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU REALISASI SELISIH PAJAK 180000

521211 Bahan ATK 1,600,000 1,550,000 50,000
Penggandaan 850,000 850,000 -
Spanduk 250,000 250,000 -
TOTAL Rp 3,550,000 Rp 3,500,000 Rp 50,000 Rp -
HONOR NARASUMBER PUSAT Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 Rp - Rp 1,080,000 K 135000
HONOR NARASUMBER PROVINSI Rp 7,200,000 Rp 7,200,000 Rp - - 1480000 135000
TOTAL Rp 9,900,000 Rp 9,900,000 Rp - Rp 1,080,000 450000
2 524114 BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA 35000
PANITIA
UANG SAKU Rp 1,000,000 Rp 1,000,000 Rp -
TRANSPORT Rp 1,500,000 Rp 1,500,000 Rp - 118,150,000
UANG HARIAN Rp 4,000,000 Rp 4,000,000 Rp - 20,000,000
NARASUMBER PROVINSI 150,000,000
TRANSPORT Rp 900,000 Rp 750,000 170,000,000
TOTAL Rp 13,400,000 Rp 13,250,000 Rp -
NARASUMBER PUSAT
PESERTA KABUPATEN
UANG HARIAN Rp 33,600,000 Rp 31,360,000 Rp 2,240,000 1,304,000
TOTAL Rp 158,600,000 Rp 125,474,500 Rp 33,617,900 Rp - 896,000 1665000
TOTAL 1 + 2 Rp 185,450,000 Rp 152,124,500 Rp 33,325,500 Rp 1,080,000
396200
Paket Meeting 102,700,000
Total 288,150,000
PANJAR Rp 121,250,000
REALISASI Rp 107,984,000 450000 2418000
SELISIH Rp 13,266,000 846200 861000
757000 1557000
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN 1603200

REKAPAN KUITANSI
PERTEMUAN KOORDINASI PENGUATAN IMUNISASI RUTIN DAN TAMBAHAN
Kupang, 29 FEBRUARI - 2 MARET 2016
TRANSPORT TRANSPORT TRANSPORT UANG

NO NAMA ASAL INSTANSI TOTAL
DATANG PULANG DARAT HARIAN
1 Fransiskus X. Fahik, ST Dinkes Kab. Malaka 1,373,000

250,000 443,000 120,000 560,000
2 Anisia Soi Berek, SKM Dinkes Kab. Malaka 1,060,000

- - 500,000 560,000
3 Mathilda Y. Makaraek, Amd.Keb Dinkes Kab. Malaka 1,060,000

- - 500,000 560,000
4 Angelina Bete, Amd.Kep Dinkes Kab. Malaka 1,060,000

- - 500,000 560,000
5 Vinsentius Lopis, SKM Dinkes Kab. TTU 760,000

- - 200,000 560,000
6 Kristophorus Sallu, SKM Dinkes Kab. TTU 760,000

- - 200,000 560,000
7 Maria G. Yun Babulu Dinkes Kab. TTU 760,000

- - 200,000 560,000
8 Wilhelmina Bone, Amd.Kep Dinkes Kab. TTU 760,000

- - 200,000 560,000
9 Marthinus Linome Dinkes Kab. TTS 710,000

- - 150,000 560,000
10 Elisabeth Pah, S.ST Dinkes Kab. TTS 710,000

- - 150,000 560,000
11 Thimatus Benu Dinkes Kab. TTS 710,000

- - 150,000 560,000
12 Stephanus Rape Tupen, SKM Dinkes Kab. TTS 710,000

- - 150,000 560,000
13 Ns. Margareta Farsiana, S.Kep Dinkes Kab. Kupang 660,000

- - 100,000 560,000
14 Laurensius Dulo, Amd.Kep Dinkes Kab. Kupang 660,000

- - 100,000 560,000
15 Maria G. Tue, SKp Dinkes Kab. Kupang 660,000

- - 100,000 560,000
16 Yakob Ly, SE Dinkes Kab. Kupang 660,000

- - 100,000 560,000
17 Yulita Ari Molan, SKM Dinkes Kab. Nagekeo 2,245,000

987,000 498,000 340,000 420,000
18 Maria Angelina Mogi, S.Farm Dinkes Kab. Nagekeo 2,245,000

987,000 498,000 340,000 420,000
19 Konstantinus Ua, SKM Dinkes Kab. Nagekeo 2,245,000

987,000 498,000 340,000 420,000
20 Maria Th. Toyo, SKM Dinkes Kab. Nagekeo 1,987,000

729,000 498,000 340,000 420,000
21 Maria M. Dangga, S.Kep Dinkes Kab. Sumba Barat Daya 2,602,000

971,000 971,000 240,000 420,000
22 Yublina Wigira Malo, S.Farm, Apt Dinkes Kab. Sumba Barat Daya 2,602,000
971,000 971,000 240,000 420,000
23 Jenga Mathias, Amd.Kep Dinkes Kab. Sumba Barat Daya 2,867,400

1,272,400 795,000 240,000 560,000
24 drg. Margaretha H. Selan, MM Dinkes Kab. Sumba Barat Daya 2,602,000

971,000 971,000 240,000 420,000
25 Asterius Soge, S.Kep, NS Dinkes Kab. Flores Timur 2,304,700

845,000 799,700 240,000 420,000
26 Surianty S. Abdullah, SKM Dinkes Kab. Flores Timur 1,794,000

845,000 289,000 240,000 420,000
27 Maria Paskela B. Kedang, SKm Dinkes Kab. Flores Timur 1,794,000

845,000 289,000 240,000 420,000
28 Anselmus Pandai Tupen, SKM Dinkes Kab. Flores Timur 1,794,000

845,000 289,000 240,000 420,000
29 Daniel Umbu Sunga, S.STP Dinkes Kab. Sumba Barat 2,842,000

971,000 971,000 340,000 560,000
30 Sukowinadi Laban, Amd.Kl Dinkes Kab. Sumba Barat 3,062,000

1,081,000 1,081,000 340,000 560,000
31 Hortensia Tefa, A.Md.Keb Dinkes Kab. Sumba Barat 2,754,000

971,000 883,000 340,000 560,000
32 Agustinus Rabila, A.Md.Kep Dinkes Kab. Sumba Barat 3,062,000

1,081,000 1,081,000 340,000 560,000
33 Dionisius Ranho, SKM.M.Ling Dinkes Kab. Manggarai Timur 3,341,000

1,067,000 1,224,000 490,000 560,000
34 Kanisius kambulawang, SKM,M.Ling Dinkes Kab. Manggarai Timur 3,117,000

1,067,000 850,000 640,000 560,000
35 Regina malon, SKM Dinkes Kab. Manggarai Timur 3,121,000

1,067,000 1,004,000 490,000 560,000
36 Wiwit H. Ganar, S.Kep Dinkes Kab. Manggarai Timur 3,117,000

1,067,000 850,000 640,000 560,000
37 Botha Hironimus Dinkes Kab. Ngada 2,418,000

737,000 861,000 260,000 560,000
38 Ignasius Bala, SKM Dinkes Kab. Ngada 2,704,000

957,000 927,000 260,000 560,000
39 Emerentiana Y. O Mbere, SST Dinkes Kab. Ngada 2,413,000

853,000 740,000 260,000 560,000
40 Maria Yosepha Kurnia Dinkes Kab. Ngada 2,363,000

803,000 740,000 260,000 560,000
41 Agustina, SKM Dinkes Kab. Sumba Tengah 3,152,000

1,081,000 971,000 540,000 560,000
42 Andreas Fa, A.Md.Kep Dinkes Kab. Sumba Tengah 3,152,000

1,081,000 971,000 540,000 560,000
43 Thobias Umbu Jama, SKM Dinkes Kab. Sumba Tengah 3,152,000

1,081,000 971,000 540,000 560,000
44 Haryanto Ladutana, SKM Dinkes Kab. Sumba Tengah 3,152,000

1,081,000 971,000 540,000 560,000
45 Paus Maria Mathilda Dinkes Kab. Manggarai 3,245,000

1,331,000 1,114,000 240,000 560,000
46 Santosa Venansius, S.Kep,Ns Dinkes Kab. Manggarai 3,300,000

1,331,000 1,169,000 240,000 560,000
47 Ni Made Puji Nastuti Dinkes Kab. Manggarai 3,245,000

1,331,000 1,114,000 240,000 560,000
48 Benediktus Kaki, S.Kep Dinkes Kab. Sikka 1,939,000

619,000 520,000 240,000 560,000
49 Avelinus S.N Erwin, SKM Dinkes Kab. Sikka 1,939,000

619,000 520,000 240,000 560,000
50 Gervasius Gensius, A.Md.Kep Dinkes Kab. Sikka 1,939,000

619,000 520,000 240,000 560,000
51 Helena Kidi Labot, SST.M.Kes Dinkes Kab. Sikka 1,939,000

619,000 520,000 240,000 560,000
52 Didakus Namabelawa, SKM Dinkes Kab. Lembata 2,155,500

676,000 679,500 240,000 560,000
53 Angela Kidi Purab, SKM Dinkes Kab. Lembata 2,155,500

676,000 679,500 240,000 560,000
54 Laurensius Lin Hala Dinkes Kab. Lembata 2,120,500

641,000 679,500 240,000 560,000
55 Yuliana Berek Ola Dinkes Kab. Lembata 2,120,500

641,000 679,500 240,000 560,000
56 Dewa Nyoman Karya, SKM Dinkes Kab. Sumba Timur 1,848,000

697,000 491,000 240,000 420,000
57 Elia K. K Awang, SKM Dinkes Kab. Sumba Timur 1,653,000

410,000 443,000 240,000 560,000
58 Monika, S.Si,MPH,Apt Dinkes Kab. Sumba Timur 1,653,000

410,000 443,000 240,000 560,000
59 Naomi Tamo Inna, A.Md.KL Dinkes Kab. Sumba Timur 1,653,000

410,000 443,000 240,000 560,000
119,982,100
38,581,400 32,920,700 17,120,000 31,360,000
Kupang, 2 Maret 2016

Pengelola Program
A A Gd Adisuardipa, SKM.M.Sc
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 522151
T.A : 2016
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) Tahun Anggaran 2016
Uang Sejumlah : = Dua Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah =
Terbilang : Rp. 2,700,000
Yaitu Untuk Biaya pembayaran Belanja Jasa Profesi yaitu Honor Narasumber Provinsi Kegiatan Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-
More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Gol Jml Hari Jml Jam Honor JML HONOR Pajak Diterima Tanda Tangan
1 dr. Andreas Fernandez, Sp.PD IV 1 3 900,000 2,700,000 405,000 2,295,000 1 …………...…...…….
TOTAL 2,700,000 405,000 2,295,000
Kupang, 15 April 2016
Bendahara Pengeluaran, Mengetahui, Menyetujui,

Kepala Seksi P2P Pejabat Pembuat Komitmen
Ani Trisnawati, SKM Joyce M. Tibuludji, SKM,M.Kes Alexia Dina, BSc

NIP.19820508 200604 2 016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 522151
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah =
Yaitu Untuk : Biaya pembayaran Belanja Jasa Profesi yaitu Honor Narasumber Lokal Kegiatan Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-
1 Jakob Ly, SE IV 1 2 900,000 1,800,000 270,000 1,530,000 1 …………...…...…….
TOTAL 1,800,000 270,000 1,530,000


NIP.19820508 200604 2 016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 522151
T.A : 2016
K W I T A N S I
Yaitu Untuk : Biaya pembayaran Belanja Jasa Profesi yaitu Honor Narasumber Lokal Kegiatan Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-
1 Dr. Desemiyeti Ngatriany Angi III.c 1 2 900,000 1,800,000 90,000 1,710,000 1 …………...…...…….
TOTAL 1,800,000 90,000 1,710,000


NIP.19820508 200604 2 016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
DAFTAR HADIR NARASUMBER PROVINSI
KUPANG, 15 April 2016
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI NIP
15 April 2016
1 dr. Andreas Fernandez, Sp.PD Ketua IDI Wilayah NTT -
Kupang,
Panitia
Ns. Margareta Farsiana, S. Kep

NIP. 19800716 200012 2 003
DAFTAR HADIR NARASUMBER LOKAL
KUPANG, 14-15 April 2016
TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Jakob Ly, SE Dinkes Kab. Kupang 196303131985121002
Kupang,
Panitia

NIP. 19800716 200012 2 003
DAFTAR HADIR NARASUMBER LOKAL
TANDA TANGAN
15 April 2016
Dinkes Kabupaten
1 Dr. Desemiyeti Ngatriany Angi 19771229 201001 2 010
Kupang
Kupang,
Panitia

NIP. 19800716 200012 2 003
DAFTAR HADIR PESERTA
T-MORE HOTEL & LOUNGE, 14 APRIL 2016
No NAMA NIP JABATAN ASAL INSTANSI No. Hp TTD
1 Markus Batmaro 196505241989011002 Pj. Kepala Desa Desa Niasa 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38 38
39 39
40 40
41 41
42 42
43 43
44 44
45 45
46 46
47 47
48 48
49 49
50 50
51 51
52 52
53 53
54 54
55 55
56 56
57 57
58 58
59 59
60 60
61 61
62 62
63 63
64 64
65 65
66 66
67 67
68 68
69 69
70 70
71 71
72 72
73 73
74 74
75 75
76 76
77 77
78 78
79 79
80 80
81 81
82 82
83 83
84 84
85 85
86 86
87 87
88 88
89 89
90 90
91 91
92 92
93 93
94 94
95 95
96 96
97 97
98 98
99 99
100 100
101 101
102 102
103 103
104 104
105 105
106 106
107 107
108 108
109 109
110 110
111 111
112 112
113 113
114 114
115 115
116 116
117 117
118 118
119 119
120 120
121 121
122 122
123 123
124 124
125 125
126 126
127 127
128 128
129 129
130 130
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah =
Terbilang : Rp 1,500,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (LS/LP) pada
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
KECAMATAN AMABI OEFETO
Uang Jumlah Jml uang Transport Jumlah Yg TANDA TANGAN

No Nama
Harian (Rp) Hari harian (Rp) (PP) Diterima (Rp) 15 April 2016
1 Drs. Titus S. Tinenti, M.Si 100,000 1 100,000 150,000 250,000 1
2 Hironimus S. Silli 100,000 1 100,000 150,000 250,000 2
3 Yorim Manggoa 100,000 1 100,000 150,000 250,000 3
4 Otniel Blegur 100,000 1 100,000 150,000 250,000 4
5 Boas Taimenas 100,000 1 100,000 150,000 250,000 5
6 Maria D. Angela, SKM 100,000 1 100,000 150,000 250,000 6
TOTAL 600,000 900,000 1,500,000

Telah dibayar sejumlah: Mengetahui, Menyetujui,
Bendahara Pengeluaran, Kepala Seksi P2P Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah =
KECAMATAN AMABI OEFETO TIMUR

No Nama
1 Yesaya Pa'e, SH 100,000 1 100,000 150,000 250,000 1
2 Yakobus Tnesi, SP 100,000 1 100,000 150,000 250,000 2
3 Yan Piter Io 100,000 1 100,000 150,000 250,000 3
4 Hendrik Atonis 100,000 1 100,000 150,000 250,000 4
5 Oskar S.J Nope 100,000 1 100,000 150,000 250,000 5
6 Melkianus Wetang Terah 100,000 1 100,000 150,000 250,000 6
7 Eram Lona 100,000 1 100,000 150,000 250,000 7
8 Yohanis Nope 100,000 1 100,000 150,000 250,000 8
9 Yosephus Kabnani 100,000 1 100,000 150,000 250,000 9
10 Manase Sajan, SH 100,000 1 100,000 150,000 250,000 10
11 Remigius Gunas, SKM 100,000 1 100,000 150,000 250,000 11
TOTAL 1,100,000 1,650,000 2,750,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tiga Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah =
KECAMATAN TAKARI

No Nama
1 Hengky Fafo, S.Sos 100,000 1 100,000 200,000 300,000 1
2 Yosef Asbanu 100,000 1 100,000 200,000 300,000 2
3 Jakobus Lalan 100,000 1 100,000 200,000 300,000 3
4 Jonathan Selan 100,000 1 100,000 200,000 300,000 4
5 Markus Suilima 100,000 1 100,000 200,000 300,000 5
6 Alexander Kabuari 100,000 1 100,000 200,000 300,000 6
7 Lewi O.R. C Bait 100,000 1 100,000 200,000 300,000 7
8 Stanislaus A. Sandarma 100,000 1 100,000 200,000 300,000 8
9 Yasintus S. Lake 100,000 1 100,000 200,000 300,000 9
10 Anton Saefatu 100,000 1 100,000 200,000 300,000 10
11 Eliyalum Oematan 100,000 1 100,000 200,000 300,000 11
12 dr. Erol P.A Nenobais 100,000 1 100,000 200,000 300,000 12
13 Antonius Naisumu, SKM 100,000 1 100,000 200,000 300,000 13

1,300,000 2,600,000 3,900,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah =
KECAMATAN SULAMU

No Nama
1 Adriel S. Abineno, SH 100,000 1 100,000 150,000 250,000 1
2 Yuliana Kalumbang 100,000 1 100,000 150,000 250,000 2
3 Matheo Tapikab 100,000 1 100,000 150,000 250,000 3
4 Yakob Tafae 100,000 1 100,000 150,000 250,000 4
5 Yeri Pelokila 100,000 1 100,000 150,000 250,000 5
6 Otfis Fanggidae 100,000 1 100,000 150,000 250,000 6
7 Yermi Ndun 100,000 1 100,000 150,000 250,000 7
8 Buce Pah 100,000 1 100,000 150,000 250,000 8
9 Siprianus Klau, Amd.Kep 100,000 1 100,000 150,000 250,000

TOTAL 900,000 1,350,000 2,250,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tiga Juta Rupiah =
KECAMATAN FATULEU

No Nama
1 Ruben Logo Buke, SH 100,000 1 100,000 150,000 250,000 1
2 Marthen Ully, SH 100,000 1 100,000 150,000 250,000 2
3 Salmun F. Bailaen 100,000 1 100,000 150,000 250,000 3
4 Hendrique Dos Reis 100,000 1 100,000 150,000 250,000 4
5 Yulius Manane 100,000 1 100,000 150,000 250,000 5
6 Yeremias Tafui 100,000 1 100,000 150,000 250,000 6
7 Martinus Boineno 100,000 1 100,000 150,000 250,000 7
8 Daniel A.A Nitbani, S.Sos 100,000 1 100,000 150,000 250,000 8
9 Vinsen Tein 100,000 1 100,000 150,000 250,000 9
10 Max Suan 100,000 1 100,000 150,000 250,000 10
11 Ambrosius Keba 100,000 1 100,000 150,000 250,000 11
12 Isterina F. Fai, S.ST 100,000 1 100,000 150,000 250,000 12

TOTAL 1,200,000 1,800,000 3,000,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tiga Ratus Ribu Rupiah =
Terbilang : Rp 300,000
KECAMATAN FATULEU TENGAH

No Nama
1 Yorim P. Nokas, Amd.Keb 100,000 1 100,000 200,000 300,000 1
TOTAL 100,000 200,000 300,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Juta Seratus Ribu Rupiah =
KECAMATAN FATULEU BARAT

No Nama
1 Adrianus Hake, SE.M.Si 100,000 1 100,000 200,000 300,000 1
2 Nikolaus Hayon 100,000 1 100,000 200,000 300,000 2
3 Donatus Mere 100,000 1 100,000 200,000 300,000 3
4 Yakob F. Pellokila 100,000 1 100,000 200,000 300,000 4
5 Yeheskile Pahnael 100,000 1 100,000 200,000 300,000 5
6 Yurit E. Manit 100,000 1 100,000 200,000 300,000 6
7 Kristoforus Toka 100,000 1 100,000 200,000 300,000 7
TOTAL 700,000 1,400,000 2,100,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah =
KECAMATAN AMFOANG SELATAN

No Nama
1 Paulus Gamat, SE 100,000 1 100,000 300,000 400,000 1
2 Yesua Tamoes 100,000 1 100,000 300,000 400,000 2
3 Esrom A. Tpoennifu 100,000 1 100,000 300,000 400,000 3
4 Charles Y. Nakmofa 100,000 1 100,000 300,000 400,000 4
5 Stef Malafu 100,000 1 100,000 300,000 400,000 5
6 Yeheskial Naetasi 100,000 1 100,000 300,000 400,000 6
7 Gabriel naitae 100,000 1 100,000 300,000 400,000 7
8 Simon Taek 100,000 1 100,000 300,000 400,000 8
9 Juliana D. O Daga 100,000 1 100,000 300,000 400,000 9
TOTAL 900,000 2,700,000 3,600,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah =
KECAMATAN AMFOANG TENGAH

No Nama
1 Apolos Natbais, SP 100,000 1 100,000 300,000 400,000 1
2 Daniel O. Neno 100,000 1 100,000 300,000 400,000 2
3 Yustinus Tabelak 100,000 1 100,000 300,000 400,000 3
4 Nikaor Amanit 100,000 1 100,000 300,000 400,000 4
5 Paulus O. Tanaos 100,000 1 100,000 300,000 400,000 5
6 Deby H. Koso, Amd.Keb 100,000 1 100,000 300,000 400,000 6
TOTAL 600,000 1,800,000 2,400,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah =
KECAMATAN AMFOANG BARAT DAYA

No Nama
1 Oktovianus M. Bire, S.Sos 100,000 1 100,000 300,000 400,000 1
2 Smith R. Y Fanggi, SPT 100,000 1 100,000 300,000 400,000 2
3 Yunus R. Noel 100,000 1 100,000 300,000 400,000 3
4 Yulius Bernadus 100,000 1 100,000 300,000 400,000 4
5 Vitalis Segha 100,000 1 100,000 300,000 400,000 5
6 Yesaya Baisila 100,000 1 100,000 300,000 400,000 6
7 Noh Lopo 100,000 1 100,000 300,000 400,000 7
TOTAL 700,000 2,100,000 2,800,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah =
KECAMATAN AMFOANG BARAT LAUT

No Nama
1 Isai Musus, SE 100,000 1 100,000 300,000 400,000 1
2 Luther baitanu 100,000 1 100,000 300,000 400,000 2
3 Dedan E. Tanusi 100,000 1 100,000 300,000 400,000 3
4 Agustinus Banu 100,000 1 100,000 300,000 400,000 4
5 Samuel Tanesib 100,000 1 100,000 300,000 400,000 5
6 Sedekiah Manoh 100,000 1 100,000 300,000 400,000 6
7 Jeremias Boboy 100,000 1 100,000 300,000 400,000 7
8 Darmawan Ahmad 100,000 1 100,000 300,000 400,000 8

TOTAL 800,000 2,400,000 3,200,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah =
KECAMATAN AMFOANG UTARA

No Nama
1 Paul A. Elliek, S.AP 100,000 1 100,000 300,000 400,000 1
2 Yulius H. Naisunis 100,000 1 100,000 300,000 400,000 2
3 Yupiter Baitanu 100,000 1 100,000 300,000 400,000 3
4 Yonathan I. Nainel 100,000 1 100,000 300,000 400,000 4
5 Mikael Kameo 100,000 1 100,000 300,000 400,000 5
6 Yorim Tunmunis 100,000 1 100,000 300,000 400,000 6
7 Eklopas Thakis 100,000 1 100,000 300,000 400,000 7
8 Antonius Un 100,000 1 100,000 300,000 400,000 8

TOTAL 800,000 2,400,000 3,200,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tiga Juta Rupiah =
KECAMATAN AMFOANG TIMUR

No Nama
1 100,000 1 100,000 200,000 300,000 1
2 100,000 1 100,000 200,000 300,000 2
3 100,000 1 100,000 200,000 300,000 3
4 100,000 1 100,000 200,000 300,000 4
5 100,000 1 100,000 200,000 300,000 5
6 100,000 1 100,000 200,000 300,000 6
7 100,000 1 100,000 200,000 300,000 7

TOTAL 700,000 1,400,000 2,100,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Juta Rupiah =
Lintas Sektor/Program

No Nama
1 dr. Chindy R. Tefa 100,000 1 100,000 100,000 200,000 1
2 Yulius Rango Julio 100,000 1 100,000 100,000 200,000 2
3 Agust Undji 100,000 1 100,000 100,000 200,000 3
4 Pdt. Elizabeth Riwu-Ratu, S.Si,Theol 100,000 1 100,000 100,000 200,000 4
5 Syarifudin 100,000 1 100,000 100,000 200,000 5
6 Kosmas Efi, Amd.Kep 100,000 1 100,000 100,000 200,000 6
7 Markus Riwu 100,000 1 100,000 100,000 200,000 7
8 Theresia Ili, S.Sos, MM 100,000 1 100,000 100,000 200,000 8
9 Adi P.L Mandala, S.Kep,Ns 100,000 1 100,000 100,000 200,000 9
10 Terry Nayoan 100,000 1 100,000 100,000 200,000 10
TOTAL 1,000,000 1,000,000 2,000,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten pada
KECAMATAN AMARASI TIMUR

No Nama
1 Musa Nomleni 100,000 1 100,000 200,000 300,000 1
2 Kornelius Nenoharan 100,000 1 100,000 200,000 300,000 2
3 Fransiskus Toh 100,000 1 100,000 200,000 300,000 3
4 Markus Namah 100,000 1 100,000 200,000 300,000 4
5 Abraham Kehi 100,000 1 100,000 200,000 300,000 5
6 Abdul Kadir 100,000 1 100,000 200,000 300,000 6
TOTAL 600,000 1,200,000 1,800,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah =
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (Ka.Pusk) pada

No Nama
1 dr. Mulat Daruranto 100,000 1 100,000 100,000 200,000 1
2 Junus Mooy, SH 100,000 1 100,000 200,000 300,000 2
3 Yanson Retta, SH 100,000 1 100,000 200,000 300,000 3
4 100,000 1 100,000 200,000 300,000 4
5 100,000 1 100,000 200,000 300,000 5
6 100,000 1 100,000 200,000 300,000 6
7 100,000 1 100,000 200,000 300,000 7
8 100,000 1 100,000 200,000 300,000 8
9 100,000 1 100,000 200,000 300,000 9
10 100,000 1 100,000 200,000 300,000 10
11 100,000 1 100,000 200,000 300,000 11
12 100,000 1 100,000 200,000 300,000 12
TOTAL 1,200,000 2,300,000 3,500,000
Telah dibayar sejumlah: Kupang, 15 April 2016

Ani Trisnawati, SKM

NIP.198205082006042016 Joyce M. Tibuludji, SKM,M.Kes Alexia Dina, BSc
NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Belas Juta Lima Ratus Ribu Rupiah =
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Kabupaten (Kades) pada

No Nama
1 dr. Mulat Daruranto 100,000 1 100,000 100,000 200,000 1
2 Junus Mooy, SH 100,000 1 100,000 200,000 300,000 2
3 Yanson Retta, SH 100,000 1 100,000 200,000 300,000 3
4 100,000 1 100,000 200,000 300,000 4
5 100,000 1 100,000 200,000 300,000 5
6 100,000 1 100,000 200,000 300,000 6
7 100,000 1 100,000 200,000 300,000 7
8 100,000 1 100,000 200,000 300,000 8
9 100,000 1 100,000 200,000 300,000 9
10 100,000 1 100,000 200,000 300,000 10
11 100,000 1 100,000 200,000 300,000 11
12 100,000 1 100,000 200,000 300,000 12
13 100,000 1 100,000 200,000 300,000 13
14 100,000 1 100,000 200,000 300,000 14
15 100,000 1 100,000 200,000 300,000 15
16 100,000 1 100,000 200,000 300,000 16
17 100,000 1 100,000 200,000 300,000 17
18 100,000 1 100,000 200,000 300,000 18
19 100,000 1 100,000 200,000 300,000 19
20 100,000 1 100,000 200,000 300,000 20
21 100,000 1 100,000 200,000 300,000 21
22 100,000 1 100,000 200,000 300,000 22
23 100,000 1 100,000 200,000 300,000 23

24 100,000 1 100,000 200,000 300,000 24
25 100,000 1 100,000 200,000 300,000 25
26 100,000 1 100,000 200,000 300,000 26
27 100,000 1 100,000 200,000 300,000 27
28 100,000 1 100,000 200,000 300,000 28
29 100,000 1 100,000 200,000 300,000 29
30 100,000 1 100,000 200,000 300,000 30
31 100,000 1 100,000 200,000 300,000 31
32 100,000 1 100,000 200,000 300,000 32
33 100,000 1 100,000 200,000 300,000 33
34 100,000 1 100,000 200,000 300,000 34
35 100,000 1 100,000 200,000 300,000 35
36 100,000 1 100,000 200,000 300,000 36
37 100,000 1 100,000 200,000 300,000 37
38 100,000 1 100,000 200,000 300,000 38
39 100,000 1 100,000 200,000 300,000 39
40 100,000 1 100,000 200,000 300,000 40
41 100,000 1 100,000 200,000 300,000 41
42 100,000 1 100,000 200,000 300,000 42
43 100,000 1 100,000 200,000 300,000 43
44 100,000 1 100,000 200,000 300,000 44
45 100,000 1 100,000 200,000 300,000 45
46 100,000 1 100,000 200,000 300,000 46
47 100,000 1 100,000 200,000 300,000 47
48 100,000 1 100,000 200,000 300,000 48
49 100,000 1 100,000 200,000 300,000 49
50 100,000 1 100,000 200,000 300,000 50
51 100,000 1 100,000 200,000 300,000 51
52 100,000 1 100,000 200,000 300,000 52
53 100,000 1 100,000 200,000 300,000 53
54 100,000 1 100,000 200,000 300,000 54
55 100,000 1 100,000 200,000 300,000 55
56 100,000 1 100,000 200,000 300,000 56
57 100,000 1 100,000 200,000 300,000 57

58 100,000 1 100,000 200,000 300,000 58
59 100,000 1 100,000 200,000 300,000 59
60 100,000 1 100,000 200,000 300,000 60
61 100,000 1 100,000 200,000 300,000 61
62 100,000 1 100,000 200,000 300,000 62
63 100,000 1 100,000 200,000 300,000 63
64 100,000 1 100,000 200,000 300,000 64
65 100,000 1 100,000 200,000 300,000 65
66 100,000 1 100,000 200,000 300,000 66
67 100,000 1 100,000 200,000 300,000 67
68 100,000 1 100,000 200,000 300,000 68
69 100,000 1 100,000 200,000 300,000 69
70 100,000 1 100,000 200,000 300,000 70
71 100,000 1 100,000 200,000 300,000 71
72 100,000 1 100,000 200,000 300,000 72
73 100,000 1 100,000 200,000 300,000 73
74 100,000 1 100,000 200,000 300,000 74
75 100,000 1 100,000 200,000 300,000 75
76 100,000 1 100,000 200,000 300,000 76
77 100,000 1 100,000 200,000 300,000 77
78 100,000 1 100,000 200,000 300,000 78
79 100,000 1 100,000 200,000 300,000 79
80 100,000 1 100,000 200,000 300,000 80
81 100,000 1 100,000 200,000 300,000 81
82 100,000 1 100,000 200,000 300,000 82
83 100,000 1 100,000 200,000 300,000 83
84 100,000 1 100,000 200,000 300,000 84
85 100,000 1 100,000 200,000 300,000 85
86 100,000 1 100,000 200,000 300,000 86
87 100,000 1 100,000 200,000 300,000 87
88 100,000 1 100,000 200,000 300,000 88
89 100,000 1 100,000 200,000 300,000 89
90 100,000 1 100,000 200,000 300,000 90
91 100,000 1 100,000 200,000 300,000 91

92 Sonya Sinlae, SKM 100,000 1 100,000 200,000 300,000 92
TOTAL 9,200,000 18,300,000 27,500,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
DAFTAR HADIR PESERTA KABUPATEN (LS/LP)

TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI JABATAN
15 April 2016
1 Drs. Titus S. Tinenti, M.Si Kecamatan Amabi Oefeto Camat 1
2 Hironimus S. Silli Kecamatan Amabi Oefeto Kepala Desa Fatukanutu 2
3 Yorim Manggoa Kecamatan Amabi Oefeto Kepala Desa Kuanheum 3
4 Otniel Blegur Kecamatan Amabi Oefeto Kepala Desa Fatuteta 4
5 Boas Taimenas Kecamatan Amabi Oefeto Kepala Desa Oefeto 5
6 Maria D. Angela, SKM Kecamatan Amabi Oefeto Kepala Desa Raknamo 6
Pengelola Program
A.A.Gd.Bagus Adi Suardipa,SKM,M.Sc

NIP. 19720301 199603 1 004
TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Yesaya Pa'e, SH Kecamatan Amabi Oefeto Timur Camat 1
2 Yakobus Tnesi, SP Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Oeniko 2
3 Yan Piter Io Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Muke 3
4 Hendrik Atonis Kecamatan Amabi Oefeto Timur Kepala Desa Oenaunu 4
5 Oskar S.J Nope Kecamatan Amabi Oefeto Timur Plt. Sek. Desa Enolanan 5
6 Melkianus Wetang Terah Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Oenuntono 6
7 Eram Lona Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Oemolo 7
8 Yohanis Nope Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Oemofa 8
9 Yosephus Kabnani Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Seki 9
10 Manase Sajan, SH Kecamatan Amabi Oefeto Timur Pj. Kepala Desa Nunmofa 10
11 Remigius Gunas, SKM Kecamatan Amabi Oefeto Timur Kepala Puskesmas Oenuntono 11
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Hengky Fafo, S.Sos Kecamatan Takari Camat 1
2 Yosef Asbanu Kecamatan Takari Lurah Takari 2
3 Jakobus Lalan Kecamatan Takari Pj. Kepala Desa Kauniki 3
4 Jonathan Selan Kecamatan Takari Pj. Kepala Desa Noelmina 4
5 Markus Suilima Kecamatan Takari Pj. Kepala Desa Benu 5
6 Alexander Kabuari Kecamatan Takari Pj. Kepala Desa tanini 6
7 Lewi O.R. C Bait Kecamatan Takari Kepala Desa Oesusu 7
8 Stanislaus A. Sandarma Kecamatan Takari Staf Kepala Desa Fatukona 8
9 Yasintus S. Lake Kecamatan Takari Pj. Kepala Desa Oelnaineno 9
10 Anton Saefatu Kecamatan Takari Kepala Desa Tuapanaf 10
11 Eliyalum Oematan Kecamatan Takari Kepala Desa Hueknutu 11
12 dr. Erol P.A Nenobais Kecamatan Takari Kepala Puskesmas Takari 12
13 Antonius Naisumu, SKM Kecamatan Takari Kepala Puskesmas Huebunit 13
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Adriel S. Abineno, SH Kecamatan Sulamu Camat 1
2 Yuliana Kalumbang Kecamatan Sulamu Lurah Sulamu 2
3 Matheo Tapikab Kecamatan Sulamu Kepala Desa Bipolo 3
4 Yakob Tafae Kecamatan Sulamu Kepala Desa Oeteta 4
5 Yeri Pelokila Kecamatan Sulamu Kepala Desa Pariti 5
6 Otfis Fanggidae Kecamatan Sulamu Kepala Desa Pantai Beringin 6
7 Yermi Ndun Kecamatan Sulamu Kepala Desa Pitay 7
8 Buce Pah Kecamatan Sulamu Kepala Desa Pantolan 8
9 Siprianus Klau, Amd.Kep Kecamatan Sulamu Kepala Puskesmas Sulamu 9
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Ruben Logo Buke, SH Kecamatan Fatuleu Camat 1
2 Marthen Ully, SH Kecamatan Fatuleu Pj. Kepala Desa Oelbeba 2
3 Salmun F. Bailaen Kecamatan Fatuleu Lurah Camplong 3
4 Hendrique Dos Reis Kecamatan Fatuleu Pj. Kepala Desa Oelamasi 4
5 Yulius Manane Kecamatan Fatuleu Kepala Desa Sillu 5
6 Yeremias Tafui Kecamatan Fatuleu Kepala Desa Camplong II 6
7 Martinus Boineno Kecamatan Fatuleu Pj. Kepala Desa Kiuoni 7
8 Daniel A.A Nitbani, S.Sos Kecamatan Fatuleu Pj. Kepala Desa Tomaku 8
9 Vinsen Tein Kecamatan Fatuleu Kaur Desa Naunu 9
10 Max Suan Kecamatan Fatuleu Kepala Desa Ekatete 10
11 Ambrosius Keba Kecamatan Fatuleu Kepala Desa Oebola Dalam 11

Bidan koordinator PKM
12 Isterina F. Fai, S.ST Kecamatan Fatuleu 12
Camplong
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Yorim P. Nokas, Amd.Keb Kecamatan Fatuleu Tengah Kepala Puskesmas Oelbiteno 1
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Adrianus Hake, SE.M.Si Kecamatan Fatuleu Barat Camat 1
2 Nikolaus Hayon Kecamatan Fatuleu Barat Pj. Kepala Desa Poto 2
3 Donatus Mere Kecamatan Fatuleu Barat Kepala Desa Tuakau 3
4 Yakob F. Pellokila Kecamatan Fatuleu Barat Kepala Desa Naitae 4
5 Yeheskile Pahnael Kecamatan Fatuleu Barat Kepala Desa Kalali 5
6 Yurit E. Manit Kecamatan Fatuleu Barat Kepala Desa Nuataus 6
7 Kristoforus Toka Kecamatan Fatuleu Barat Kepala Puskesmas Poto 7
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004
DAFTAR HADIR PESERTA KABUPATEN

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Paulus Gamat, SE Kecamatan Amfoang Selatan Camat 1
2 Yesua Tamoes Kecamatan Amfoang Selatan Lurah Lelogama 2
3 Esrom A. Tpoennifu Kecamatan Amfoang Selatan Kaur Desa Oh'aem I 3
4 Charles Y. Nakmofa Kecamatan Amfoang Selatan Pj. Kepala Desa Fatumetan 4
5 Stef Malafu Kecamatan Amfoang Selatan Kepala Desa Oh'aem II 5
6 Yeheskial Naetasi Kecamatan Amfoang Selatan Kepala Desa Leloboko 6
7 Gabriel naitae Kecamatan Amfoang Selatan Kepala Desa Oelbanu 7
8 Simon Taek Kecamatan Amfoang Selatan Kepala Desa Fatusuki 8
9 Juliana D. O Daga Kecamatan Amfoang Selatan Kepala Puskesmas Lelogama 9
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004
TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Apolos Natbais, SP Kecamatan Amfoang Tengah Camat 1
2 Daniel O. Neno Kecamatan Amfoang Tengah Kepala Desa Bonmuti 2
3 Yustinus Tabelak Kecamatan Amfoang Tengah Pj. Kepala Desa Bitobe 3
4 Nikaor Amanit Kecamatan Amfoang Tengah Kepala Desa Binafun 4
5 Paulus O. Tanaos Kecamatan Amfoang Tengah Pj. Kepala Desa Fatumonas 5
6 Deby H. Koso, Amd.Keb Kecamatan Amfoang Tengah Kepala Puskesmas Fatumonas 6
Pengelola Program
NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Oktovianus M. Bire, S.Sos Kecamatan Amfoang Barat Daya Camat 1
2 Smith R. Y Fanggi, SPT Kecamatan Amfoang Barat Daya Sek. Camat 2
3 Yunus R. Noel Kecamatan Amfoang Barat Daya Kepala Desa Manubelon 3
4 Yulius Bernadus Kecamatan Amfoang Barat Daya Kepala Desa Nefoneut 4
5 Vitalis Segha Kecamatan Amfoang Barat Daya Kepala Desa Letkole 5
6 Yesaya Baisila Kecamatan Amfoang Barat Daya Kepala Desa Bioba Baru 6
7 Noh Lopo Kecamatan Amfoang Barat Daya Staf Puskesmas Manubelon 7
Pengelola Program
NIP. 19720301 199603 1 004


TANDA TANGAN
15 April 2016
1 Isai Musus, SE Kecamatan Amfoang Barat Laut Camat 1
2 Luther baitanu Kecamatan Amfoang Barat Laut Kepala Desa Oelfatu 2
3 Dedan E. Tanusi Kecamatan Amfoang Barat Laut Kepala Desa Timau 3
4 Agustinus Banu Kecamatan Amfoang Barat Laut Kepala Desa Faumes 4
5 Samuel Tanesib Kecamatan Amfoang Barat Laut Kepala Desa Honuk 5
6 Sedekiah Manoh Kecamatan Amfoang Barat Laut Kepala Desa Saukibe 6
7 Jeremias Boboy Kecamatan Amfoang Barat Laut Kepala Desa Soliu 7
8 Darmawan Ahmad Kecamatan Amfoang Barat Laut Kepala Puskesmas Soliu 8
Pengelola Program
NIP. 19720301 199603 1 004


TANDA TANGAN
15 April 2016
Kasie Program Kec. Amfoang
1 Paul A. Elliek, S.AP Kecamatan Amfoang Utara 1
Utara
2 Yulius H. Naisunis Kecamatan Amfoang Utara Pj. Kepala Desa Kolabe 2
3 Yupiter Baitanu Kecamatan Amfoang Utara Lurah Naikliu 3
4 Yonathan I. Nainel Kecamatan Amfoang Utara Pj. Kepala Desa Afoan 4
5 Mikael Kameo Kecamatan Amfoang Utara Pj. Kepala Desa Fatunaus 5
6 Yorim Tunmunis Kecamatan Amfoang Utara Pj. Kepala Desa Bakuin 6
7 Eklopas Thakis Kecamatan Amfoang Utara Kepala Desa Lilmus 7
8 Antonius Un Kecamatan Amfoang Utara Kepala Puskesmas Naikliu 8
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 0 Kecamatan Amfoang Timur Camat 1
2 0 Kecamatan Amfoang Timur Kepala Desa Temnanu Sela 2
3 0 Kecamatan Amfoang Timur Kepala Desa Netemnanu Utara 3
4 0 Kecamatan Amfoang Timur Kepala Desa Kifu 4
5 0 Kecamatan Amfoang Timur Kepala Desa Nunuana 5
6 0 Kecamatan Amfoang Timur Kepala Desa Netemnanu 6
7 0 Kecamatan Amfoang Timur Kepala Puskesmas Oepoli 7
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 dr. Chindy R. Tefa IDI Kab. Kupang Anggota 1
2 Yulius Rango Julio Tokoh Pemuda Desa Penfui Timur Tokoh Pemuda 2
3 Agust Undji Tokoh Masyarakat Desa Penfui Timur Tokoh Masyarakat 3
4 Pdt. Elizabeth Riwu-Ratu, S.Si,Theol GMIT Sinode Klasis Kupang Barat Tokoh Agama Kristen 4
5 Syarifudin Mesjid Babau Tokoh Agama Islam 5
6 Kosmas Efi, Amd.Kep Dinkes Kab. Kupang Kepala Seksi P2M dan TM 6
7 Markus Riwu Dinkes Kab. Kupang Staf Dinkes Kab. Kupang 7
8 Theresia Ili, S.Sos, MM IDI Kab. Kupang Ketua IDI Kab. Kupang 8
9 Adi P.L Mandala, S.Kep,Ns PPNI Kab. Kupang Ketua PPNI Kab. Kupang 9
10 Terry Nayoan Radio Suara Kab. Kupang Wartawan 10
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016
1 0 Danramil 1604-07 Komandan Koramil 1
2 dr. Chindy R. Tefa Dinkes Kab. Kupang Kepala Keperawatan 2
3 Yulius Rango Julio BPMPD Kab. Kupang Kasubbag Keuangan dan Aset 3
4 Agust Undji Kemenag Kab. Kupang Kasie URAG Kristen 4
5 Pdt. Elizabeth Riwu-Ratu, S.Si,Theol Polres Kupang Staf 5
6 Syarifudin SKH Victory News Reporter 6
7 Kosmas Efi, Amd.Kep Dinkes Kab. Kupang Kabid Yanmedik dan SDM Kes 7
8 Markus Riwu Dinkes Kab. Kupang Staf Dinkes Kab. Kupang 8
9 Theresia Ili, S.Sos, MM Dinkes Kab. Kupang Staf Dinkes Kab. Kupang 9
10 Adi P.L Mandala, S.Kep,Ns Dinkes Kab. Kupang Kabid Yanmedik dan SDM Kes 10
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
15 April 2016 81
1 0 1
2 0 2
3 0 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
9
9
12
10 0 9
12
11
13
12
7
13
6
14
9
15
9
16
6
17
6
18
8
19
8
20
7
21
112
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004

TANDA TANGAN
14 April 2016
1 Nama 1
2 0 2
3 Apolos Natbais, SP 3
4 Daniel O. Neno 4
5 Yustinus Tabelak 5
6 Nikaor Amanit 6
7 Paulus O. Tanaos 7
8 Deby H. Koso, Amd.Keb 8
10 #REF! 9
11 #REF! 10
Pengelola Program
0
0

TANDA TANGAN
14 April 2016
1 0 1
2 0 2
3 0 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
10 Rp 2,800,000 9
11 0 10
Pengelola Program
100000
100000

TANDA TANGAN
14 April 2016
1 0 1
2 0 2
3 0 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
10 0 9
11 0 10
Pengelola Program
0
0
DAFTAR HADIR PESERTA KABUPATEN (Camat)

TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI
14 April 2016
1 Musa Nomleni 1
2 Kornelius Nenoharan 2
3 Fransiskus Toh 3
4 Markus Namah 4
5 Abraham Kehi 5
6 #REF! 6
7 #REF! 7
8 #REF! 8
9 #REF! 9
10 #REF! 10
11 #REF! 11
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004
DAFTAR HADIR PESERTA KABUPATEN (Kepala Puskesmas)

TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI
14 April 2016
1 dr. Mulat Daruranto 1
2 Junus Mooy, SH 2
3 Yanson Retta, SH 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
9 0 9
10 0 10
11 0 11
12 0 12
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004
DAFTAR HADIR PESERTA KABUPATEN (Kepala Desa)

TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI
14 April 2016
1 dr. Mulat Daruranto 1
2 Junus Mooy, SH 2
3 Yanson Retta, SH 3
4 0 4
5 0 5
6 0 6
7 0 7
8 0 8
9 0 9
10 0 10
11 0 11
12 0 12
13 0 13
14 0 14
15 0 15
16 0 16
17 0 17
18 0 18
19 0 19
20 0 20
21 0 21
22 0 22
23 0 23
24 0 24
25 0 25
26 0 26
27 0 27
28 0 28
29 0 29
30 0 30
31 0 31
32 0 32
33 0 33
34 0 34
35 0 35
36 0 36
37 0 37
38 0 38
39 0 39
40 0 40
41 0 41
42 0 42
43 0 43
44 0 44
45 0 45
46 0 46
47 0 47
48 0 48
49 0 49
50 0 50
51 0 51
52 0 52
53 0 53
54 0 54
55 0 55
56 0 56
57 0 57
58 0 58
59 0 59
60 0 60
61 0 61
62 0 62
63 0 63
64 0 64
65 0 65
66 0 66
67 0 67
68 0 68
69 0 69
70 0 70
71 0 71
72 0 72
73 0 73
74 0 74
75 0 75
76 0 76
77 0 77
78 0 78
79 0 79
80 0 80
81 0 81
82 0 82
83 0 83
84 0 84
85 0 85
86 0 86
87 0 87
88 0 88
89 0 89
90 0 90
91 0 91
92 Sonya Sinlae, SKM 92
Pengelola Program

NIP. 19720301 199603 1 004
LAMPIRAN II
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 113/PMK.05/2012 Tentang
Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Negeri Bagi
Pejabat, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap
DAFTAR PENGELUARAN RIIL PESERTA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti - bukti pengeluarannya meliputi :
Jml Transport TANDA TANGAN

No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Drs. Titus S. Tinenti, M.Si Kecamatan Amabi Oefeto 150,000 1
2 Hironimus S. Silli Kecamatan Amabi Oefeto 150,000 2
3 Yorim Manggoa Kecamatan Amabi Oefeto 150,000 3
4 Otniel Blegur Kecamatan Amabi Oefeto 150,000 4
5 Boas Taimenas Kecamatan Amabi Oefeto 150,000 5
6 Maria D. Angela, SKM Kecamatan Amabi Oefeto 150,000 6
7 #REF! #REF! #REF! 7
JUMLAH #REF! 11
2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui / menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitment,
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Yesaya Pa'e, SH Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 1
2 Yakobus Tnesi, SP Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 2
3 Yan Piter Io Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 3
4 Hendrik Atonis Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 4
5 Oskar S.J Nope Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 5
6 Melkianus Wetang Terah Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 6
7 Eram Lona Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 7
8 Yohanis Nope Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 8
9 Yosephus Kabnani Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 9
10 Manase Sajan, SH Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 10
11 Remigius Gunas, SKM Kecamatan Amabi Oefeto Timur 150,000 11
JUMLAH 1,650,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Hengky Fafo, S.Sos Kecamatan Takari 200,000 1
2 Yosef Asbanu Kecamatan Takari 200,000 2
3 Jakobus Lalan Kecamatan Takari 200,000 3
4 Jonathan Selan Kecamatan Takari 200,000 4
5 Markus Suilima Kecamatan Takari 200,000 5
6 Alexander Kabuari Kecamatan Takari 200,000 6
7 Lewi O.R. C Bait Kecamatan Takari 200,000 7
8 Stanislaus A. Sandarma Kecamatan Takari 200,000 8
9 Yasintus S. Lake Kecamatan Takari 200,000 9
10 Anton Saefatu Kecamatan Takari 200,000 10
11 Eliyalum Oematan Kecamatan Takari 200,000 11
12 dr. Erol P.A Nenobais Kecamatan Takari 200,000 12
13 Antonius Naisumu, SKM Kecamatan Takari 200,000 13
JUMLAH 2,600,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Adriel S. Abineno, SH Kecamatan Sulamu 150,000 1
2 Yuliana Kalumbang Kecamatan Sulamu 150,000 2
3 Matheo Tapikab Kecamatan Sulamu 150,000 3
4 Yakob Tafae Kecamatan Sulamu 150,000 4
5 Yeri Pelokila Kecamatan Sulamu 150,000 5
6 Otfis Fanggidae Kecamatan Sulamu 150,000 6
7 Yermi Ndun Kecamatan Sulamu 150,000 7
8 Buce Pah Kecamatan Sulamu 150,000 8
JUMLAH 1,200,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Ruben Logo Buke, SH Kecamatan Fatuleu 150,000 1
2 Marthen Ully, SH Kecamatan Fatuleu 150,000 2
3 Salmun F. Bailaen Kecamatan Fatuleu 150,000 3
4 Hendrique Dos Reis Kecamatan Fatuleu 150,000 4
5 Yulius Manane Kecamatan Fatuleu 150,000 5
6 Yeremias Tafui Kecamatan Fatuleu 150,000 6
7 Martinus Boineno Kecamatan Fatuleu 150,000 7
8 Daniel A.A Nitbani, S.Sos Kecamatan Fatuleu 150,000 8
9 Vinsen Tein Kecamatan Fatuleu 150,000 9
10 Max Suan Kecamatan Fatuleu 150,000 10
11 Ambrosius Keba Kecamatan Fatuleu 150,000 11
JUMLAH 1,650,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Yorim P. Nokas, Amd.Keb Kecamatan Fatuleu Tengah 200,000 1
JUMLAH #REF!
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Adrianus Hake, SE.M.Si Kecamatan Fatuleu Barat 200,000 1
2 Nikolaus Hayon Kecamatan Fatuleu Barat 200,000 2
3 Donatus Mere Kecamatan Fatuleu Barat 200,000 3
4 Yakob F. Pellokila Kecamatan Fatuleu Barat 200,000 4
5 Yeheskile Pahnael Kecamatan Fatuleu Barat 200,000 5
6 Yurit E. Manit Kecamatan Fatuleu Barat 200,000 6
7 Kristoforus Toka Kecamatan Fatuleu Barat 200,000 7
JUMLAH 1,400,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Paulus Gamat, SE Kecamatan Amfoang Selatan 300,000 1
2 Yesua Tamoes Kecamatan Amfoang Selatan 300,000 2
3 Esrom A. Tpoennifu Kecamatan Amfoang Selatan 300,000 3
4 Charles Y. Nakmofa Kecamatan Amfoang Selatan 300,000 4
5 Stef Malafu Kecamatan Amfoang Selatan 300,000 5
6 Yeheskial Naetasi Kecamatan Amfoang Selatan 300,000 6
7 Gabriel naitae Kecamatan Amfoang Selatan 300,000 7
8 Simon Taek Kecamatan Amfoang Selatan 300,000 8
9 Juliana D. O Daga Kecamatan Amfoang Selatan 300,000 9
JUMLAH 2,700,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Apolos Natbais, SP Kecamatan Amfoang Tengah 300,000 1
2 Daniel O. Neno Kecamatan Amfoang Tengah 300,000 2
3 Yustinus Tabelak Kecamatan Amfoang Tengah 300,000 3
4 Nikaor Amanit Kecamatan Amfoang Tengah 300,000 4
5 Paulus O. Tanaos Kecamatan Amfoang Tengah 300,000 5
6 Deby H. Koso, Amd.Keb Kecamatan Amfoang Tengah 300,000 6
JUMLAH 1,800,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Oktovianus M. Bire, S.Sos Kecamatan Amfoang Barat Daya 300,000 1
2 Smith R. Y Fanggi, SPT Kecamatan Amfoang Barat Daya 300,000 2
3 Yunus R. Noel Kecamatan Amfoang Barat Daya 300,000 3
4 Yulius Bernadus Kecamatan Amfoang Barat Daya 300,000 4
5 Vitalis Segha Kecamatan Amfoang Barat Daya 300,000 5
6 Yesaya Baisila Kecamatan Amfoang Barat Daya 300,000 6
7 Noh Lopo - 300,000
JUMLAH 2,100,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Isai Musus, SE Kecamatan Amfoang Barat Laut 300,000 1
2 Luther baitanu Kecamatan Amfoang Barat Laut 300,000 2
3 Dedan E. Tanusi Kecamatan Amfoang Barat Laut 300,000 3
4 Agustinus Banu Kecamatan Amfoang Barat Laut 300,000 4
5 Samuel Tanesib Kecamatan Amfoang Barat Laut 300,000 5
6 Sedekiah Manoh Kecamatan Amfoang Barat Laut 300,000 6
7 Jeremias Boboy Kecamatan Amfoang Barat Laut 300,000 7
8 Darmawan Ahmad Kecamatan Amfoang Barat Laut 300,000 8
JUMLAH 2,400,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 Paul A. Elliek, S.AP Kecamatan Amfoang Utara 300,000 1
2 Yulius H. Naisunis Kecamatan Amfoang Utara 300,000 2
3 Yupiter Baitanu Kecamatan Amfoang Utara 300,000 3
4 Yonathan I. Nainel Kecamatan Amfoang Utara 300,000 4
5 Mikael Kameo Kecamatan Amfoang Utara 300,000 5
6 Yorim Tunmunis Kecamatan Amfoang Utara 300,000 6
7 Eklopas Thakis Kecamatan Amfoang Utara 300,000 7
8 Antonius Un Kecamatan Amfoang Utara 300,000 8
JUMLAH 2,400,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 0 Kecamatan Amfoang Timur 200,000 1
JUMLAH 1,400,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 dr. Chindy R. Tefa IDI Kab. Kupang 100,000 1
2 Yulius Rango Julio Tokoh Pemuda Desa Penfui Timur 100,000 2
3 Agust Undji Tokoh Masyarakat Desa Penfui Timur 100,000 3
4 Pdt. Elizabeth Riwu-Ratu, S.Si,Theol GMIT Sinode Klasis Kupang Barat 100,000 4
5 Syarifudin Mesjid Babau 100,000 5
6 Kosmas Efi, Amd.Kep Dinkes Kab. Kupang 100,000 6
7 Markus Riwu Dinkes Kab. Kupang 100,000 7
8 Theresia Ili, S.Sos, MM IDI Kab. Kupang 100,000 8
9 Adi P.L Mandala, S.Kep,Ns PPNI Kab. Kupang 100,000 9
10 Terry Nayoan Radio Suara Kab. Kupang 100,000 10
JUMLAH 1,000,000
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 0 - - 1
2 0 - - 2
3 0 - - 3
4 0 - - 4
5 Rp 3,500,000 - - 5
6 0 - - 6
7 0 - - 7
8 0 - - 8
9 0 - - 9
JUMLAH - 11
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 0 - - 1
2 0 - - 2
3 0 - - 3
4 Rp 27,500,000 - - 4
5 0 - - 5
6 0 - - 6
7 0 - - 7
8 0 - - 8
9 Nama - Transport 9
JUMLAH - 11
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 0 - 200,000 1
2 0 - 200,000 2
3 0 - 200,000 3
4 0 - 200,000 4
5 0 - 200,000 5
6 0 - 200,000 6
7 0 - 200,000 7
8 0 - 200,000 8
9 0 - 200,000 9
JUMLAH 1,800,000 11
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 15 April 2016
1 0 - 200,000 1
2 0 - 200,000 2
3 0 - 200,000 3
4 0 - 200,000 4
5 0 - 200,000 5
6 0 - 200,000 6
7 0 - 200,000 7
8 0 - 200,000 8
9 0 - 200,000 9
JUMLAH 1,800,000 11
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 14 April 2016
1 dr. Mulat Daruranto - 1
2 Junus Mooy, SH - 2
3 Yanson Retta, SH - 3
4 0 - 4
5 0 - 5
6 0 - 6
7 0 - 7
8 0 - 8
9 0 - 9
10 0 - 10
11 0 - 11
12 0 - 12
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
LAMPIRAN II


No Nama INSTANSI
(Rp) 14 April 2016
1 dr. Mulat Daruranto - 1
2 Junus Mooy, SH - 2
3 Yanson Retta, SH - 3
4 0 - 4
5 0 - 5
6 0 - 6
7 0 - 7
8 0 - 8
9 0 - 9
10 0 - 10
11 0 - 11
12 0 - 12
13 0 - 13
14 0 - 14
15 0 - 15
16 0 - 16
17 0 - 17
18 0 - 18
19 0 - 19
20 0 - 20
21 0 - 21
22 0 - 22
23 0 - 23
24 0 - 24
25 0 - 25
26 0 - 26
27 0 - 27
28 0 - 28
29 0 - 29
30 0 - 30
31 0 - 31
32 0 - 32
33 0 - 33
34 0 - 34
35 0 - 35
36 0 - 36
37 0 - 37
38 0 - 38
39 0 - 39
40 0 - 40
41 0 - 41
42 0 - 42
43 0 - 43
44 0 - 44
45 0 - 45
46 0 - 46
47 0 - 47
48 0 - 48
49 0 - 49
50 0 - 50
51 0 - 51
52 0 - 52
53 0 - 53
54 0 - 54
55 0 - 55
56 0 - 56
57 0 - 57
58 0 - 58
59 0 - 59
60 0 - 60
61 0 - 61
62 0 - 62
63 0 - 63
64 0 - 64
65 0 - 65
66 0 - 66
67 0 - 67
68 0 - 68
69 0 - 69
70 0 - 70
71 0 - 71
72 0 - 72
73 0 - 73
74 0 - 74
75 0 - 75
76 0 - 76
77 0 - 77
78 0 - 78
79 0 - 79
80 0 - 80
81 0 - 81
82 0 - 82
83 0 - 83
84 0 - 84
85 0 - 85
86 0 - 86
87 0 - 87
88 0 - 88
89 0 - 89
90 0 - 90
91 0 - 91
92 Sonya Sinlae, SKM - 92
Alexia Dina, BSc

NIP. 19590717 198312 2 003
TANDA TERIMA ATK
RAPAT KOORDINASI TINGKAT PROVINSI DALAM RANGKA POPM FILARIASIS DI DAERAH ENDEMIS
KUPANG, … 2016
TANDA TANGAN
No NAMA INSTANSI NIP Gol.
….. 2016
1 Drs. Titus S. Tinenti, M.Si Camat #REF! #REF! 1
2 #REF! #REF! #REF! #REF! 2

Kupang, 2016
Pengelola Program,
Joyce M. Tibuludji, SKM,M.Kes

NIP. 197005061995012001
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Satu Juta Rupiah =
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Panitia Lokal pada Rapat Koordinasi
POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 15 April 2016, dengan rincian sbb :
Jumlah Uang Jumlah Uang Jumlah Yg TANDA TANGAN

No Nama
Hari Harian Uang Harian Transport Diterima 15 April 2016
1 Ns. Margareta Farsiana, S.Kep 1 100,000 100,000 100,000 200,000
2 Elserina M. Lay, SST, M. Kes 1 100,000 100,000 100,000 200,000
3 Yahya Bebengu, SKM 1 100,000 100,000 100,000 200,000
4 Anita J. Makeni, SKM 1 100,000 100,000 100,000 200,000
5 Albert A. Padja 1 100,000 100,000 100,000 200,000
JUMLAH 500,000 500,000 1,000,000

Bendahara Pengeluaran, Pengelola Program, Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tiga Ratus Ribu Rupiah =
Terbilang := Rp 300,000
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Biaya Transport Narasumber Lokal pada Rapat Koordinasi
POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14-15 April 2016, dengan rincian sbb :
Jumlah Yg TANDA TANGAN TANDA TANGAN

Uang
No Nama Jumlah Hari
Transport
Diterima (Rp) 14 April 2016 15 April 2016
1 dr. Andreas Fernandez, Sp.PD 2 150,000 300,000
JUMLAH 300,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Ratus Ribu Rupiah =
Jumlah Yg TANDA TANGAN

Uang
No Nama Jumlah Hari
Transport
1 Dr. Desemiyeti Ngatriany Angi 2 100,000 200,000
JUMLAH 200,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Dua Ratus Ribu Rupiah =

Uang
No Nama Jumlah Hari
Transport
1 Jakob Ly, SE 2 100,000 200,000
JUMLAH 200,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah =

Uang
No Nama Jumlah Hari
Transport
Diterima (Rp) 14 April 2016
1 Dra. Mudjiarti, M.Si 1 150,000 150,000
JUMLAH 150,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tiga Puluh Sembilan Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah =
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Fullday Peserta Kabupaten, Panitia, dan Narasumber Lokal Kegiatan
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tk. Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14-15 April 2016, dengan rincian sebagai berikut :
No Uraian Tanggal Uraian Satuan Jumlah (Rp)
1 Paket meeting fullday 14 April 2016 132 orang x 1 hari keg x 150,000 19,800,000
2 Paket meeting fullday 15 April 2016 129 orang x 1 hari keg x 150,000 19,350,000
Jumlah 39,150,000

Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 39,150,000
Menyetujui, Telah dibayar sejumlah: Mengetahui, Yang Menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran, Pengelola Program,
Alexia Dina, BSc Ani Trisnawati, SKM Joyce M. Tibuludji, SKM,M.Kes …………………..
NIP.19590712 198312 2 003 NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 …………….
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524114
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah =
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Uang Harian dan Transport Peserta Provinsi pada Rapat Koordinasi
POPM Filariasis Tingkat Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14 April 2016, dengan rincian sbb :
Jumlah Uang Jumlah Uang Jumlah Yg TANDA TANGAN

No Nama
Hari Harian Uang Harian Transport Diterima 14 April 2016
1 A.A.Gd.Bagus Adi Suardipa,SKM,M.Sc 1 100,000 100,000 150,000 250,000
2 Maria Magdalena Osta,Amd.F 1 100,000 100,000 150,000 250,000
3 Lucia B. Kuki, S.Kep, Ns 1 100,000 100,000 150,000 250,000
JUMLAH 300,000 450,000 750,000


NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 NIP.19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 I
MAK : 524119
T.A : 2016
K W I T A N S I
Uang Sejumlah : = Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah =
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota yaitu pembayaran Fullday Peserta Provinsi dan Narasumber Provinsi Kegiatan
Rapat Koordinasi POPM Filariasis Tk. Kabupaten Kupang di T-More Hotel & Lounge tanggal 14-15 April 2016, dengan rincian sebagai berikut :
No Uraian Tanggal Uraian Satuan Jumlah (Rp)

1 Paket meeting fullday 14 April 2016 4 orang x 1 hari keg x 150,000 600,000
2 Paket meeting fullday 15 April 2016 4 orang x 1 hari keg x 150,000 600,000
Jumlah 1,200,000

Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 1,200,000
Menyetujui, Telah dibayar sejumlah: Mengetahui, Yang Menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran, Pengelola Program,
Alexia Dina, BSc Ani Trisnawati, SKM Joyce M. Tibuludji, SKM,M.Kes …………………..
NIP.19590712 198312 2 003 NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001 …………….
DAFTAR HADIR PANITIA LOKAL

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

14 April 2016 15 April 2016
1 Ns. Margareta Farsiana, S.Kep Dinkes Kab. Kupang 19800716 200012 2 003
2 Elserina M. Lay, SST, M. Kes Dinkes Kab. Kupang 19750306 200012 2 004
3 Yahya Bebengu, SKM Dinkes Kab. Kupang 19820117 200501 1 004
4 Anita J. Makeni, SKM Dinkes Kab. Kupang -
5 Albert A. Padja Dinkes Kab. Kupang -

Panitia
Ns. Margareta Farsiana, S.Kep

NIP. 19800716 200012 2 003
DAFTAR HADIR PESERTA PROVINSI

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

14 April 2016 15 April 2016
1 A.A.Gd.Bagus Adisuardipa,SKM,M.Sc Dinkes Prov. NTT 19720301 199603 1 004
2 Maria Magdalena Osta,Amd.F Dinkes Prov. NTT 19820525 200604 2 019
3 Lucia B. Kuki, S.Kep, Ns Dinkes Prov. NTT 19850509 201001 2 016

Panitia
Ns. Margareta Farsiana, S.Kep

NIP. 19800716 200012 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 G
MAK : 521211
T.A : 2016
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Program Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) T. A. 2016
Uang Sejumlah : = Dua Juta Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu Rupiah =
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Bahan yaitu pembelian bahan ATK kegiatan Rapat Koordinasi Tk. Provinsi dalam rangka
POPM Filariasis di daerah endemis, tanggal 30 Maret-2 April 2016 dengan rincian sbb :
No Rincian Barang Rincian Biaya Jumlah Ket

1 Map Kancing Plastik 49 bh x Rp 20,000 Rp 980,000
2 Ballpoint 49 bh x Rp 3,500 Rp 171,500
3 Kertas HVS F4 3 rim x Rp 42,500 Rp 127,500
4 Kertas HVS A4 3 rim x Rp 40,000 Rp 120,000
5 Map Batik Kertas 1 pak x Rp 65,000 Rp 65,000
6 Map Biasa 1 pak x Rp 35,000 Rp 35,000
7 Map snelhekter 1 pak x Rp 35,000 Rp 35,000
8 Amplop putih 2 dos x Rp 25,000 Rp 50,000
9 Binder clips 1 dos x Rp 50,000 Rp 50,000
10 Hekter kecil 1 bh x Rp 20,000 Rp 20,000
11 Isi hekter kecil 1 dos x Rp 25,000 Rp 25,000
12 Hekter besar 1 bh x Rp 35,000 Rp 35,000
13 Isi hekter besar 1 dos x Rp 40,000 Rp 40,000
14 Amplop cokelat sedang 20 bh x Rp 5,000 Rp 100,000
15 Kalkulator 1 bh x Rp 350,000 Rp 350,000
16 Pelubang kertas 1 bh x Rp 40,000 Rp 40,000
17 Klip besar 1 dos x Rp 100,000 Rp 100,000
18 Map odner 5 bh x Rp 35,000 Rp 175,000
19 Materai 6000 6 lbr x Rp 7,500 Rp 45,000
Jumlah 2,564,000
Telah dibayar sejumlah: Kupang, … 2016

Rp. 2,564,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Mengetahui, Rp. 2,564,000
Bendahara Pengeluaran, Pengelola Program Yang Menerima,
Ani Trisnawati,SKM Joyce M. Tibuludji, SKM,M.Kes

NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001
PERHITUNGAN RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,564,000
Yang Telah dibayar semula : Rp. 2,564,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp. -
Mengetahui,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Alexia Dina, B.Sc

NIP. 19590712 198312 2 003
BKU NO :
TU : 2059.076.004.052 G
MAK : 521211
T.A : 2016
K W I T A N S I
Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen Program Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
Satker Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur (05) T. A. 2016
Uang Sejumlah : = Sembilan Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah =
Yaitu Untuk : Biaya Belanja Bahan yaitu penggandaan materi dan pelaporan dalam rangka kegiatan Rapat Koordinasi
Tk. Provinsi dalam rangka POPM Filariasis di daerah endemis, tanggal 30 Maret-2 April 2016
dengan rincian sbb :
No Rincian Barang Rincian Biaya Jumlah Ket

1 Fotocopy materi 4410 lbr x Rp 200 Rp 882,000
2 Fotocopy laporan 120 lbr x Rp 200 Rp 24,000

3 Jilid Laporan 2 bk x Rp 35,000 Rp 70,000
Jumlah 976,000
Telah dibayar sejumlah: Kupang, 2016

Rp. 976,000 Telah menerima jumlah uang sebesar
Mengetahui, Rp. 976,000
Bendahara Pengeluaran, Pengelola Program, Yang Menerima,
Ani Trisnawati,SKM Joyce M. Tibuludji, SKM,M.Kes

NIP.198205082006042016 NIP. 197005061995012001
PERHITUNGAN RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp. 976,000
Yang Telah dibayar semula : Rp. 976,000
Sisa Kurang/Lebih : Rp. -
Mengetahui,
An. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Alexia Dina, B.Sc

NIP. 19590712 198312 2 003
REALISASI PENGGUNAAN DANA KEGIATAN RAPAT KOORDINASI TK. PROVINSI DALAM RANGKA POPM FILARIASIS DI DAERAH ENDEMIS
KUPANG, 30 Maret-2 April 2016
TU : 2059.076.004.052. G
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU JLH REALISASI JUMLAH SELISIH PAJAK
1 521211 Belanja Bahan Rp 3,550,000 Rp 6,100,000 Rp (3,650,000) Rp 915,000
Bahan ATK dan Komputer Suplies Rp 1,600,000 Rp 5,400,000 Rp (3,800,000) Rp 810,000
Penggandaan Materi dan Pelaporan Rp 850,000 Rp 700,000 Rp 150,000 Rp 105,000
Komputer supply 850,000
Spanduk 250,000
522151 Belanja Jasa Profesi Rp 9,900,000 Rp 5,400,000 Rp (2,700,000) Rp 810,000
Honor Narasumber Pusat Rp 2,700,000 Rp 5,400,000 Rp (2,700,000) Rp 810,000
Honor Narasumber Provinsi 7,200,000
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam
524114 Rp 24,600,000 Rp 22,172,000 Rp (5,672,000) Rp 177,000
Kota
>> PANITIA :
- Uang harian Rp 1,000,000 Rp 5,400,000 Rp (4,400,000) Rp -
- Paket Fullday meeting Rp 2,000,000 Rp 8,250,000 Rp (6,250,000) Rp 177,000
- Transport Rp 1,500,000 Rp 6,300,000 Rp (4,800,000) Rp -
>> PESERTA PROVINSI :
- Uang harian Rp 4,000,000 Rp 1,622,000 Rp 2,378,000 Rp -
- Paket Fullday meeting Rp 8,000,000 Rp 600,000 Rp 7,400,000 Rp -
- Transport Rp 6,000,000 Rp Rp Rp
>> NARASUMBER :
- Paket Fullday meeting Rp 1,200,000 Rp Rp Rp
- Transport Rp 900,000 Rp Rp Rp
524119 Rp 250,100,000 Rp Rp Rp
Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting luar Kota
>> NARASUMBER PUSAT :
- Paket Fullboard meeting Rp 1,500,000 Rp Rp Rp
>> PESERTA KABUPATEN :
- Paket Fullboard meeting Rp 90,000,000 Rp Rp Rp
- Uang harian Rp 33,600,000 Rp Rp Rp
TOTAL Rp 288,150,000 Rp 33,672,000 Rp (12,022,000) Rp 1,902,000
JUMLAH PAGU Rp 288,150,000

Yang Menerima, Yang Meyerahkan,
Ani Trisnawati, SKM

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP)
………………………………… Untuk Arsip WP
NPWP : 7 5 4 4 0 5 4 1 3 9 2 2 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomo Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bendahara Satker 05 Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

ALAMAT : Jl. Palapa No. 22, Oebobo Kota Kupang
MAP/Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

PPh Pasal 21 Belanja Jasa Profesi Narasumber Provinsi dan
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Kabupaten padaKegiatan Rapat Koordinasi Tk. Kabupaten
dalam rangka POPM Filariasis Tk. Kabupaten di Kupang
di T-More Hotel & Lounge tgl 14 - 15 April 2016
Masa Pajak Tahun
2 0 1 6
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Diisi tahun terutangnya pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan
Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi Nomor Ketetapan : STP, SKPKB,SKPKBT
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Satu Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah =
Diisi dengan rupiah penuh
Rp. 1,260,000
Diterima oleh Kantor Penerimaan Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal …………………………… Kupang, 2016
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : Nama Jelas : Ani Trisnawati, SKM

NIP. 19820508 200604 2 016
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran
NPWP : 7 5 4 4 0 5 4 1 3 9 2 2 0 0 0
NAMA WP : Bendahara Satker 05 Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

ALAMAT : Jl. Palapa No. 22, Oebobo Kota Kupang

PPh Pasal 21 Belanja Honor Output yaitu biaya honor
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Narasumber Pusat dan Provinsi pada Kegiatan Penguatan
Survaillence Pengendalian PTM bagi petugas kabupaten dan
Puskesmas di Kupang tanggal 12-16 April 2016.
Masa Pajak Tahun
2 0 1 6
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Sembilan Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah =

Rp. 990,000

Tanggal …………………………… Kupang, April 2016

NIP. 19820508 200604 2 016
NPWP : 0 0 0 3 8 2 4 8 1 9 2 2 0 0 0
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinkes Provinsi NTT Satker 05

ALAMAT : Jl. Palapa No. 22 Kupang

PPh Pasal 23 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting
4 1 1 1 2 4 1 0 0 Dalam Kota Fullday Peserta dan Narasumber Kegiatan
Rapat Persiapan Pembentukan Tim Advokasi/Sosialisasi
POPM Filariasis Tk. Provinsi
Masa Pajak Tahun
2 0 1 6
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Seratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah =

Rp. 177,000


NIP. 19820508 200604 2 016
NPWP : 0 0 0 3 8 2 4 8 1 9 2 2 0 0 0


PPh Pasal 21 Belanja Bahan Pembelian ATK
4 1 1 1 2 1 1 0 0 dalam rangka Kegiatan Rapat Evaluasi POMP Filariasis
Tk. Kabupaten di Kab. Lembata TA.2015
Masa Pajak Tahun

2 0 1 5
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Diisi tahun terutangnya pajak
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Tiga Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus

Diisi dengan rupiah penuh Enam Puluh Tiga Rupiah =
Rp. 34,963


NIP. 19820508 200604 2 016
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR
DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP)
KANTOR PELAYANAN PAJAK
NPWP :
NAMA WP :
ALAMAT :

PPN Belanja Bahan Pembelian ATK
Tk. Kabupaten di Kab. Lembata TA.2015
Masa Pajak Tahun

2 0 1 5
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Tiga Puluh Empat Ribu Sembialn Ratus

Diisi dengan rupiah penuh Enam Puluh Tiga Rupiah =
Rp. 233,090

Nama Jelas : Nama Jelas :

1
NPWP : 0 0 0 3 8 2 4 8 1 9 2 2 0 0 0


PPh Pasal 21 Belanja Bahan Pembelian ATK
Tk. Kabupaten di Kab. Sikka TA.2015
Masa Pajak Tahun

2 0 1 6
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Enam Puluh Lima Ribu Dua Ratus Dua Puluh
Diisi dengan rupiah penuh Tiga Rupiah =
Rp. 65,223


NIP. 19820508 200604 2 016
1
NPWP :
NAMA WP :
ALAMAT :

Masa Pajak Tahun

2 0 1 5
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Empat Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Delapan Ratus
Diisi dengan rupiah penuh Delapan Belas Rupiah =
Rp. 434,818


1
NPWP :
NAMA WP :
ALAMAT :

Masa Pajak Tahun

2 0 1 5
Jumlah Pembayaran Terbilang : = Empat Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Delapan Ratus
Diisi dengan rupiah penuh Delapan Belas Rupiah =
Rp. 434,818


REALISASI PENGGUNAAN DANA KEGIATAN
PELATIHAN TEKNIS PROGRAM FILARIA BAGI PETUGAS PUSKESMAS
DI KABUPATEN NGADA, TANGGAL 6-8 OKTOBER 2015
TU : 2059.057.014 B
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU JUMLAH REALISASI JUMLAH SELISIH PAJAK
1 521211 Belanja Bahan Rp 1,755,000 Rp 1,739,400 Rp 15,600 Rp -
Bahan ATK Rp 752,500 Rp 747,000 Rp 5,500 Rp -
Penggandaan dan Pelaporan Rp 752,500 Rp 742,400 Rp 10,100 Rp -
Dokumentasi Rp 250,000 Rp 250,000 Rp - Rp -
522151 Belanja Jasa Profesi Rp 10,400,000 Rp 10,400,000 Rp - Rp 760,000
Honor Narasumber Provinsi Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 180,000
Honor Narasumber Lokal Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 450,000
Honor Fasilitator Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 Rp - Rp 130,000
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota Rp 760,000 Rp 420,000 Rp 340,000 Rp 12,200
Uang saku panitia Rp 200,000 Rp 200,000 Rp - Rp 10,000
Paket fullday panitia Rp 450,000 Rp 110,000 Rp 340,000 Rp 2,200
Transport panitia Rp 110,000 Rp 110,000 Rp - Rp -
524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota Rp 19,095,000 Rp 18,589,000 Rp 506,000 Rp 408,000
>> Narasumber Provinsi
Transport Rp 2,000,000 Rp 1,889,000 Rp 111,000 Rp -
Paket fullboard meeting Rp 1,695,000 Rp 1,500,000 Rp 195,000 Rp 30,000
>> Peserta Puskesmas
Uang saku Rp 4,200,000 Rp 4,200,000 Rp - Rp 210,000
Paket fullboard meeting Rp 8,400,000 Rp 8,400,000 Rp - Rp 168,000
TOTAL Rp 32,010,000 Rp 31,148,400 Rp 861,600 Rp 1,180,200

SELISIH Rp 861,600
Ani Trisnawati, SKM Christiani R. Goring, SKM

REALISASI PENGGUNAAN DANA KEGIATAN
PELATIHAN TEKNIS PROGRAM FILARIA BAGI PETUGAS PUSKESMAS
DI KABUPATEN LEMBATA, TANGGAL 21-23 SEPTEMBER 2015
TU : 2059.057.014 B
NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU JUMLAH REALISASI JUMLAH SELISIH PAJAK
1 521211 Belanja Bahan Rp 1,755,000 Rp 1,561,200 Rp 193,800 Rp -
Bahan ATK Rp 752,500 Rp 640,000 Rp 112,500 Rp -
Penggandaan dan Pelaporan Rp 752,500 Rp 671,200 Rp 81,300 Rp -
Dokumentasi Rp 250,000 Rp 250,000 Rp - Rp -
522151 Belanja Jasa Profesi Rp 10,400,000 Rp 10,400,000 Rp - Rp 520,000
Honor Narasumber Provinsi Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 180,000
Honor Narasumber Lokal Rp 3,600,000 Rp 3,600,000 Rp - Rp 180,000
Honor Fasilitator Rp 3,200,000 Rp 3,200,000 Rp - Rp 160,000
524114 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Dalam Kota Rp 760,000 Rp 580,000 Rp 180,000 Rp 15,400
Uang saku panitia Rp 200,000 Rp 200,000 Rp - Rp 10,000
Paket fullday panitia Rp 450,000 Rp 270,000 Rp 180,000 Rp 5,400
Transport panitia Rp 110,000 Rp 110,000 Rp - Rp -
524119 Belanja Perjalanan Dinas Paket Meeting Luar Kota Rp 13,595,000 Rp 13,038,000 Rp 557,000 Rp 214,500
>> Narasumber Provinsi
>> Peserta Puskesmas
Uang saku Rp 2,700,000 Rp 2,700,000 Rp - Rp 75,000
TOTAL Rp 26,510,000 Rp 25,579,200 Rp 930,800 Rp 749,900

SELISIH Rp 930,800
Ani Trisnawati, SKM Maria Osta

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR

KANTOR PELAYANAN PAJAK Untuk Bank persepsi/
………………………………… Kantor Pos dan Giro
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 0 9 2 2 0 0 0
NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Provinsi NTT (05)

ALAMAT : Jln. Palapa No. 22 Kupang

Pembayaran pajak paket meeting (full board dan fullday
4 1 1 1 2 4 1 0 0 dalam rangka Pelatihan tenaga kesehatan pengendalian vektor
tingkat Provinsi, di Kupang tanggal 22 -26 oktober2013.
Masa Pajak Tahun

2 0 1 3
Jan Peb Apr Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Jumlah Pembayaran Terbilang : Empat Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Enam Ratus Rupiah
Rp 487,600 ,-

Tanggal …………………………… Kupang,

NIP.198205082006042016
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Satker (05)
Dinas Kesehatan Provinsi NTT TA. 2012
Jose Cupertino S.Si

NIP. 19650918 198803 1 016

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPn Belanja bahan pembelian tas ransel dalam rangka
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Pelatihan kader Posbindu PTM
Masa Pajak Tahun

2 0 1 3
Jumlah Pembayaran Terbilang : Satu Juta Ribu Rupiah

Rp. 1,000,000 ,-


NIP.198205082006042016
Mengetahui,
Jose Cupertino S.Si

NIP. 19650918 198803 1 016

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


Pembayaran Honor Out Put Kegiatan yaitu honor
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Panitia Pelatihan Petugas Kesehatan/Puskesmas
Pengendalian PTM
Masa Pajak Tahun

2 0 1 3
Jumlah Pembayaran Terbilang : "= Enam Puluh Ribu Rupiah =

Rp. 60,000 ,-


NIP.198205082006042016
Mengetahui,
Jose Cupertino S.Si

NIP. 19650918 198803 1 016

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0

ALAMAT : Jl. Palapa no. 22 Kupang

PPH Pasal 21 Honor Output Kegiatan Orientasi
4 1 1 1 2 1 1 0 0 CLTS untuk pemicu Kabupaten dan Kecamatan
tahun 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Lima Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah ==

Rp. 520,000 ,-

Tanggal …………………………… Kupang
Nama Jelas : Nama Jelas : Salomi Barariwu

NIP. 19610817 198903 2 007
Mengetahui,
I Nyoman Suwastika, SKM, M.Sc

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Pasal 21 Honor Narasumber (Belanja Jasa Profesi)
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Kegiatan Orientasi CLTS untuk pemicu Kabupaten
dan Kecamatan tahun 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Seratus Enam puluh Ribu Rupiah ==

Rp. 160,000 ,-


NIP. 19610817 198903 2 007
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Pasal 21 Pembayaran Uang saku Narasumber,
4 1 1 1 2 1 1 0 0 dan Panitia Kegiatan Pelatihan Monitoring dan Supervisi
Hygiene Sanitasi sekolah Tahun 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Seratus delapan Puluh tiga Ribu Rupiah ==

Rp. 183,000 ,-


NIP. 19610817 198903 2 007
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Pasal 21 Pembayaran Uang saku Peserta
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Kegiatan Orientasi CLTS untuk
pemicu Kabupaten dan Kecamatan tahun 2012
di Bahtera Indah Hotel - Kupang
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Tiga Ratus Enam Ribu Dua Ratus

Diisi dengan rupiah penuh Lima Puluh Rupiah ==
Rp. 306,250 ,-


NIP. 19610817 198903 2 007
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH atas Biaya sewa kendaraan untuk parktek lapangan
4 1 1 2 1 1 9 0 0 kegiatan pelatihan CLTS di Kab. Manggarai Barat
tahun 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Dua Puluh Ribu Puliah ===

Rp. 20,000 ,-


Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


4 1 1 2 1 1 9 0 0 kegiatan pelatihan CLTS di Kab. Kupang
tahun 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Dua Puluh Ribu Puliah ===

Rp. 20,000 ,-


Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


4 1 1 2 1 1 9 0 0 kegiatan pelatihan CLTS di Kab. Rote Ndao
tahun 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Sepuluh Ribu Rupiah ===

Rp. 10,000 ,-


Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


4 1 1 1 2 1 1 0 0 dan Panitia Kegiatan workshop pemasaran sanitasi
di Kab. Sumba Barat
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Seratus Tiga Ribu Lima ratus Rupiah ===
Rp. 103,500 ,-


NIP. 19610817 198903 2 007
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


4 1 1 1 2 1 1 0 0 dan Panitia Kegiatan workshop pemasaran sanitasi
di Kab. Sikka
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Delapan Puluh Ribu Rupiah ===

Rp. 80,000 ,-


NIP. 19610817 198903 2 007
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Pasal 21 Pembayaran Honorarium
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Pengelola Program P2PL selama 4 Bulan yaitu
Agustus s.d November 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Dua Juta Seratus Enam Puluh Tujuh Ribu
Diisi dengan rupiah penuh Lima Ratus Rupiah ===
Rp. 2,167,500 ,-

Nama Jelas : Nama Jelas : I Nyoman Suwastika, SKM, MPH

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


Agustus s.d Oktober 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Satu Juta Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima
Diisi dengan rupiah penuh Ratus Rupiah ===
Rp. 1,087,500 ,-

Nama Jelas : Nama Jelas : Jose Cupertino, S.Si

NIP. 19650918 198803 1 006

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


Desember 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : ==Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah ===
Rp. 270,000 ,-


NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


Agustus s.d November 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ===
Rp. 340,000 ,-


NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


Desember 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah ===

Rp. 85,000 ,-


NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Pasal 21 Pembayaran Uang saku peserta
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Propinsi dalam pertemuan evaluasi kegiatan dan
Perencanaan Program Penyehatan Lingkungan
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Enam Puluh Tiga Ribu Rupiah ===

Rp. 63,000 ,-


NIP. 19610817 198903 2 007
Mengetahui,
Pejabat Pembuat komitmen Satker (05)
I Nyoman Suwastika, SKM, MPH

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPN Belanja Bahan satker (05) ProgramP2PL
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Tahun 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah ===

Rp. 310,000 ,-


NIP. 19610817 198903 2 007
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Belanja Bahan satker (05) ProgramP2PL
4 1 1 2 1 1 1 0 0 Tahun 2012
Masa Pajak Tahun

2 0 1 2
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Empat Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Enam Puluh
Diisi dengan rupiah penuh Empat Rupiah ===
Rp. 46,364 ,-


NIP. 19610817 198903 2 007
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Pasal 21 Pembayaran Honor Panitia
4 1 1 1 2 1 1 0 0 Pelatihan study EHRA di Propinsi
Tahun 2013
Masa Pajak Tahun

2 0 1 3
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Lima Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah ===
Rp. 52,500 ,-


NIP. 19820508 200604 2 016
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Pasal 21 Pembayaran Honor Fasilitator
Tahun 2013
Masa Pajak Tahun

2 0 1 3
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Tiga Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah ===
Rp. 360,000 ,-


NIP. 19820508 200604 2 016
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Pasal 21 Pembayaran Honor Moderator
Tahun 2013
Masa Pajak Tahun

2 0 1 3
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Tujuh Puluh Ribu Rupiah ===

Rp. 70,000 ,-


NIP. 19820508 200604 2 016
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


PPH Pasal 21 Pembayaran Honor Narasumber
Tahun 2013
Masa Pajak Tahun

2 0 1 3
Jumlah Pembayaran Terbilang : == Sembilan Puluh Ribu Rupiah ===

Rp. 90,000 ,-


NIP. 19820508 200604 2 016
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009

NPWP : 0 0 0 1 0 7 4 3 3 9 2 2 0 0 0
NAMA WP : CV. Greenia

ALAMAT : Jl. Hati Mulia V - Oebobo - Kota Kupang

PPN Penyediaan akomodasi dan Konsumsi
Tahun 2013
Masa Pajak Tahun

2 0 1 3
Jumlah Pembayaran Terbilang : === Tiga Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Lima ===
Diisi dengan rupiah penuh Ribu Rupiah ===
Rp. 3,885,000 ,-

Nama Jelas : Nama Jelas : Eliasar Adu
Mengetahui,

NIP. 19700128 199303 1 009
1650000
1000000
1500000
520000

NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


Pajak pembayaran uang honor
4 1 1 1 2 1 1 0 0 fasilitator pusat pertemuan jejaring kemitraan program
PTM
Masa Pajak Tahun

2 0 1 3
Jumlah Pembayaran Terbilang : "=Seratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah =

Rp. 135,000 ,-


NIP.198205082006042016
Mengetahui,
Jose Cupertino S.Si

NIP. 19650918 198803 1 016
(SSP)
NPWP : 0 0 0 1 0 0 8 0 0 9 2 2 0 0 0


Pajak belanja paket fullboard narasumber prop dalam
4 1 1 1 2 4 1 0 0 rangka advokasi dan sosialisasi vaksin baru
Masa Pajak Tahun

2 0 1 4
Jumlah Pembayaran Terbilang : Delapan Ribu Rupiah

Rp. 8,000 ,-

Nama Jelas : Nama Jelas : Siti Raudah Hafina

NIP.196610171989032010
Mengetahui,
Ernawati R.Arka.SE.MM
NIP. 196902061994032011
DAFTAR PENGELUARAN RIIL
Nama Andi Masriani SKM

Asal Dinkes Prov NTT
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya,
meliputi :
No uraian Jumlah
1 Transport dari Kupang ke bandara Eltari (PP) 140,000

1 Transport dari Ende ke Hotel Sinar Kasih Nagekeo PP 200,000
Jumlah 340,000
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan
apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas
Negara.
Mengetahui / Menyetujui : Mbay, 20 Juni 2015

Pejabat Pembuat Komitmen, Narasumber
Alexia Dina, BSc Andi Masriani SKM

NIP.195907121983122003

Kwitansi Rakor TK - Kab. 15 Apr 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kwitansi Rakor TK - Kab. 15 Apr 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REALISASI PENGGUNAAN DANA PERTEMUAN KOORDINASI PENGUATAN IMUNISASI RUTIN DAN TAMBAHAN

KUPANG, 29 FEB S/D 2 MARET 2016

NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU REALISASI SELISIH PAJAK

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

ANI TRISNAWATI ANDI MASRIANI, SKM

Realisasi tgl 14 Apr 2016 42,691,667

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

ANI TRISNAWATI NONA GORING

1 KECAMATAN AMABI OEFETO 1,500,000

2 KECAMATAN AMABI OEFETO TIMUR 2,750,000

3 KECAMATAN TAKARI 3,900,000

4 KECAMATAN SULAMU 2,250,000 25,200,000

5 KECAMATAN FATULEU 3,000,000 21,300,000

6 KECAMATAN FATULEU TENGAH 300,000 3,900,000

7 KECAMATAN FATULEU BARAT 2,100,000

8 KECAMATAN AMFOANG SELATAN 3,600,000

9 KECAMATAN AMFOANG TENGAH 2,400,000

10 KECAMATAN AMFOANG BARAT DAYA 2,800,000

11 KECAMATAN AMFOANG BARAT LAUT 3,200,000

12 KECAMATAN AMFOANG UTARA 3,200,000

Kupang, 2 Maret 2016

NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU REALISASI SELISIH PAJAK

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

ANI TRISNAWATI ANDI MASRIANI, SKM

NO MAK URAIAN KEGIATAN JUMLAH PAGU REALISASI SELISIH PAJAK 180000

ANI TRISNAWATI ANDI MASRIANI, SKM

TRANSPORT TRANSPORT TRANSPORT UANG

1 Fransiskus X. Fahik, ST Dinkes Kab. Malaka 1,373,000

2 Anisia Soi Berek, SKM Dinkes Kab. Malaka 1,060,000

3 Mathilda Y. Makaraek, Amd.Keb Dinkes Kab. Malaka 1,060,000

4 Angelina Bete, Amd.Kep Dinkes Kab. Malaka 1,060,000

5 Vinsentius Lopis, SKM Dinkes Kab. TTU 760,000

6 Kristophorus Sallu, SKM Dinkes Kab. TTU 760,000

7 Maria G. Yun Babulu Dinkes Kab. TTU 760,000

8 Wilhelmina Bone, Amd.Kep Dinkes Kab. TTU 760,000

9 Marthinus Linome Dinkes Kab. TTS 710,000

10 Elisabeth Pah, S.ST Dinkes Kab. TTS 710,000

11 Thimatus Benu Dinkes Kab. TTS 710,000

12 Stephanus Rape Tupen, SKM Dinkes Kab. TTS 710,000

13 Ns. Margareta Farsiana, S.Kep Dinkes Kab. Kupang 660,000

14 Laurensius Dulo, Amd.Kep Dinkes Kab. Kupang 660,000

15 Maria G. Tue, SKp Dinkes Kab. Kupang 660,000

16 Yakob Ly, SE Dinkes Kab. Kupang 660,000

17 Yulita Ari Molan, SKM Dinkes Kab. Nagekeo 2,245,000

18 Maria Angelina Mogi, S.Farm Dinkes Kab. Nagekeo 2,245,000

19 Konstantinus Ua, SKM Dinkes Kab. Nagekeo 2,245,000

20 Maria Th. Toyo, SKM Dinkes Kab. Nagekeo 1,987,000

21 Maria M. Dangga, S.Kep Dinkes Kab. Sumba Barat Daya 2,602,000

23 Jenga Mathias, Amd.Kep Dinkes Kab. Sumba Barat Daya 2,867,400

24 drg. Margaretha H. Selan, MM Dinkes Kab. Sumba Barat Daya 2,602,000

25 Asterius Soge, S.Kep, NS Dinkes Kab. Flores Timur 2,304,700

26 Surianty S. Abdullah, SKM Dinkes Kab. Flores Timur 1,794,000

27 Maria Paskela B. Kedang, SKm Dinkes Kab. Flores Timur 1,794,000

28 Anselmus Pandai Tupen, SKM Dinkes Kab. Flores Timur 1,794,000

29 Daniel Umbu Sunga, S.STP Dinkes Kab. Sumba Barat 2,842,000

30 Sukowinadi Laban, Amd.Kl Dinkes Kab. Sumba Barat 3,062,000

31 Hortensia Tefa, A.Md.Keb Dinkes Kab. Sumba Barat 2,754,000

32 Agustinus Rabila, A.Md.Kep Dinkes Kab. Sumba Barat 3,062,000

33 Dionisius Ranho, SKM.M.Ling Dinkes Kab. Manggarai Timur 3,341,000

34 Kanisius kambulawang, SKM,M.Ling Dinkes Kab. Manggarai Timur 3,117,000

35 Regina malon, SKM Dinkes Kab. Manggarai Timur 3,121,000

36 Wiwit H. Ganar, S.Kep Dinkes Kab. Manggarai Timur 3,117,000

37 Botha Hironimus Dinkes Kab. Ngada 2,418,000