Template Pendapatan Dan Biaya BLUD 2018

Program : Peningkatan Pelayanan
Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Jalan

Indikator Tolok Ukur Kinerja
Input SDM
Output
Outcome a. Waktu tanggap Pelayanan
b. Kematian pasien < 24 jam
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN
No. KOMPONEN BIAYA (Satuan X Harga)
Sat Bln Jml Satuan Harga Satuan
1 Biaya Pegawai
1.1. Honorarium Pelayanan
a. PNS X
b.Non PNS x
1.2. Lembur
a. PNS 1 X 12 12 70000
b. Non PNS 2 12 24 50000
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
a.ventolin 20 X 1 20 flash 10000
b.diazepam injeksi 2 x 1 2 box 25000
c.lidocain injeksi 4 x 1 4 box 90000
d.ph kain injeksi 2 x 1 2 box 75000
e.ketarolak tab 5 x 1 5 box 75000
f.ranitidin injeksi 10 x 1 10 box 25000
g.metoclorpenyramin 2 x 1 2 box 25000
h,RL 12 x 1 12 dus 200000
i.Nacl 2 x 1 2 dus 20000
j.cepotaxim tablet 8 x 1 8 b0x 950000
k.cepadroxcil tab 5 x 1 5 box 80000
l.stanza tablet 8 x 1 8 b0x 55000
m.farsipen tab 10 x 1 10 box 30000
n.bufantasid 10 x 1 10 box 12000
o.scopma plus 5 x 1 5 box 150000
2.2. Biaya Alkes
folex catheter 31 x 1 31 set 11500
catheter nelton 12 X 1 12 set 5000
plain catgut 2 x 1 2 set 15000
jarum jahit otot kuat 2 x 1 2 set 95000
hecting set 1 x 1 1 set 200000
minor set 1 x 1 1 set 300000
mayor set 1 x 1 1 set 2800000
nedlle holder mathiel 1 1 1 70000
tas perawat lengkap 1 1 1 250000
infus set lengkap 2 1 2 900000
selang inus anak 2 1 2 185000
disposible 3cc 2 1 2 75000
disposiblle 1cc 2 1 2 70000
abaucat 24 2 1 2 505000
abaucat 22 2 1 2 505000
abaucat 18 2 1 2 505000
handsco0n 2 1 2 100000
masker 1 1 1 50000
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium
a. .................... X 0
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi
a. .................... X 0
2.5. Biaya bahan makan pasien
a. .................... X 0
2.6. Biaya bahan bakar dapur
a. .................... X 0
4 Biaya Pemeliharaan
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik
a. .................... X 0
5 Biaya Barang dan Jasa

5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien
a. .................... X 0
5.2. Biaya cetakan rekam medis
a. .................... X 0
5.3. Biaya makanan dan minuman penyuluhan
a. .................... X 0
6 Biaya Depresiasi
7 Biaya Pelayanan Lainnya

7.1. Biaya Pelayanan lainnya
a. .................... X 0
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan
a. Prjalanan dinas dalam daerah 1 X 12 12 2425660
8 Biaya Investasi
8.1 Tanah X 0
8.2 Peralatan dan Mesin X 0
a. UGD Set X 0
b. Perlengkapan UGD (Meja,Kursi,meja instrumen) X 0
8.3 Gedung dan Bangunan X 0
a. Penataan Interior UGD X 0
8.4 Kendaraan X 0
8.5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor X 0
Target
5‘
0%
JUMLAH ANGGARAN (RP)
2040000
2040000
840000
1200000
23481500
13485000
200000
50000
360000
150000
375000
250000
50000
2400000
40000
7600000
400000
440000
300000
120000
750000
9996500
356500
60000
30000
190000
200000
300000
2800000
70000
250000
1800000
370000
150000
140000
1010000
1010000
1010000
200000
50000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29107920
0
0
29107920
29107920
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ESTIMASI PENDAPATAN PUSKESMAS .....................................
TAHUN 2018
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
NO. UNIT LAYANAN TARIF
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
A. LAYANAN RAWAT JALAN
1. Pengujian Kesehatan (Keuring)
a. Melanjutkan Pendidikan 175 197 60 45 29 5,000 145,000
b. Melamar Pekerjaan 12 23 96 72 127 10,000 1,270,000
c. Pemeriksaan status kesehatan haji 136 102 136 100,000 13,600,000
d. Mengikuti asuransi 0 0 20,000 0
e. Pemeriksaan Calon Pegawai Negeri Sipil 0 0 50,000 0
f. Pemeriksaan / test kebugaran 0 0 20,000 0
g. Test Buta Warna 2 2 2 5,000 10,000
2. Klinik Gigi 0 0
a. Penambalan Sementara untuk 1 gigi 0 0 25,000 0
b. Penambalan Permanen untuk 1 gigi 0 0 40,000 0
c. Perawatan saraf gigi (endodontic) setiap 1 (satu) gigi 0 0 20,000 0
d. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi topikal 0 0 20,000 0
e. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak dengan anestesi injeksi 0 0 25,000 0
f. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa tanpa penyulit 0 0 30,000 0
g. Pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi dewasa dengan penyulit 0 0 75,000 0
h. Pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy) 0 0 100,000 0
i. Tumpatan Tetap dengan Resin Komposit Light Curing (LC) Satu Permukaan 0 0 75,000 0
j. Perawatan Eksisi Mukokel 0 0 100,000 0
k. Operculectomy/gingivectomy 0 0 100,000 0
l. Alveolectomy 0 0 100,000 0
m. Fluoridasi/topical application 0 0 15,000 0
n. Pembersihan karang gigi untuk setiap¼ bagian rahang (8 gigi) (Ultra Sonic Scaler) 0 0 30,000 0
o. Pramedikasi 0 0 7,500 0
p. Tindakan Lain 0 0 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
3. Klinik KIA 0 0
a. Pemasangan IUD 4 11 2 2 3 100,000 300,000
b. Pencabutan IUD 1 3 1 1 1 100,000 100,000
c. Kontrol IUD 3 4 2 2 2 20,000 40,000
d. Pemasangan implant 3 4 4 3 4 100,000 400,000
e Pencabutan implant 3 3 2 2 1 100,000 100,000
f. Pengambilan Spesimen Pap Smear 0 0 15,000 0
g. Pemeriksaan IVA (Inspekulo Visual Asam) 0 0 15,000 0
h. Pijat Bayi 0 0 15,000 0
i Tindik telinga 3 2 2 2 1 10,000 10,000
4 Kapitasi JKN 17,000 18,500 19,000 19,129 20,166 4,500 1,088,964,000
5 Pelayanan Rawat Jalan 23,707 24,507 26,174 19,631 27,263 8,000 218,104,000
6 One Day Care 18 26 17 13 19 100,000 1,900,000
B. PONED 0 0
1. Persalinan 0 0
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED 68 51 68 600,000 40,800,000
- Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 0 0 750,000 0
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 0 0 1,000,000 0
2. Plasenta Manual 0 0 175,000 0
3. Eksplorasi Sisa Plasenta 0 0 75,000 0
4. Kompresi Bimanual Internal / Eksternal 0 0 200,000 0
5. Paket Penanganan Asfiksia 0 0 300,000 0
6. Pemeriksaan dalam (toucher) 0 0 20,000 0
7. Persalinan dengan BPJS 0 0 0
- Persalinan normal (fisiologis) oleh bidan di Puskesmas / PONED 0 0 600,000 0
- Persalinan normal (fisiologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 0 0 600,000 0
- Persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter di Puskesmas / PONED 0 0 750,000 0
- Plasenta Manual 0 0 175,000 0
- Eksplorasi Sisa Plasenta 0 0 75,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
- Kompresi Bimanual Internal / Eksternal 0 0 200,000 0
- Paket Penanganan Asfiksia 0 0 300,000 0
- Pemeriksaan dalam (toucher) 0 0 20,000 0
8 Memandikan bayi 0 0 15,000 0
9 JKN Klaim Bidan Jejaring 0 0 600,000 0
C. LAYANAN RAWAT INAP 0 0
1. Umum 0 0 0
a. di Kelas 3 0 0 120,000 0
b. di Kelas 2 0 0 150,000 0
c. di Kelas 1 0 175,000
d. di VIP 0 0 250,000 0
2. Rawat Inap dengan BPJS 0 0 0
a. Hari Perawatan 0 0 120,000 0
3. Tindakan 0
a. Suntikan 0 0 5,000 0
b Pemasangan infus 0 0 20,000 0
c Visite 0 0 25,000 0
d. Pemasangan kateter kandung kemih 0 0 30,000 0
e Pelepasan kateter kandung kemih 0 0 20,000 0
f. Perawatan luka ringan 0 0 10,000 0
g. Perawatan luka berat 0 0 30,000 0
h. Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 0 0 20,000 0
i Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit di tambah 0 0 5,000 0
j Sayatan (incisi/excisi) 0 0 20,000 0
k Extraksi kuku kaki/tangan 0 0 50,000 0
l Ekstraksi Corpus Alienum Mata tanpa Komplikasi 0 0 25,000 0
m Ekstraksi Cerumen Prop Telinga (1 telinga) 0 0 25,000 0
n Ekstraksi Corpus Alienum Telinga (1 telinga) 0 0 25,000 0
o. Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2cm 0 0 50,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
p Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2cm s.d 5 cm 0 0 100,000 0
q Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm 0 0 200,000 0
r Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 0 0 10,000 0
s Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan di tambah 0 0 3,000 0
t Khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter 0 0 200,000 0
u Sonden hidung (NGT) 0 0 40,000 0
v Bilas lambung 0 0 15,000 0
w Lavement 0 0 20,000 0
x Memandikan anak 0 0 10,000 0
y Memandikan dewasa 0 0 12,000 0
z Resusitasi jantung dan paru (RJP) 0 0 100,000 0
aa Tampon hidung 0 0 15,000 0
ab Pembidaian (pasangan spalk) di luar bidai 0 0 40,000 0
ac Nebulisasi 0 0 50,000 0
ad Pelayanan perawatan rumah (Home Care) tidak termasuk obat, BMPH,
0 0 0
pemeriksaan penunjang diagnostik, perawatan full care)setiap satu kali
kunjungan
a. Sampai dengan radius 3km 0 0 30,000 0
b. Lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km 0 0 10,000 0
D. UGD 0 0
1 Pemeriksaan UGD 40 30 40 5,000 200,000
2 Suntikan 680 1,008 798 599 946 5,000 4,730,000
3 Pemasangan infus 10 2 1 1 1 20,000 20,000
4 Visite 0 0 0 25,000 0
5 Pemasangan kateter kandung kemih 1 1 1 30,000 30,000
6 Pelepasan kateter kandung kemih 1 1 1 20,000 20,000
7 Perawatan luka ringan 6 4 9 7 9 10,000 90,000
8 Perawatan luka berat 1 1 1 30,000 30,000
9 Jahitan luka sampai dengan 3 (tiga) 60 89 121 91 151 20,000 3,020,000
10 Jahitan luka lebih dari 3 (tiga) per jahit di tambah 15 23 32 24 40 5,000 200,000
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
11 Sayatan (incisi/excisi) 10 13 26 20 32 20,000 640,000
12 Extraksi kuku kaki/tangan 2 4 0 0 50,000 0
13 Ekstraksi Corpus Alienum Mata tanpa Komplikasi 0 0 25,000 0
14 Ekstraksi Cerumen Prop Telinga (1 telinga) 0 0 25,000 0
15 Ekstraksi Corpus Alienum Telinga (1 telinga) 0 0 25,000 0
16 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran < 2cm 20 15 26 20 26 50,000 1,300,000
17 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 2cm s.d 5 cm 0 0 100,000 0
18 Pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran > 5 cm 0 0 200,000 0
19 Buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 1 0 0 10,000 0
20 Buka jahitan lebih dari 3 (tiga) perjahitan di tambah 0 0 3,000 0
21 Khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauter 0 0 200,000 0
22 Sonden hidung (NGT) 0 0 40,000 0
23 Bilas lambung 0 0 15,000 0
24 Lavement 0 0 20,000 0
25 Memandikan anak 0 0 10,000 0
26 Memandikan dewasa 0 0 12,000 0
27 Resusitasi jantung dan paru (RJP) 0 0 100,000 0
28 Tampon hidung 2 1 1 1 1 15,000 15,000
29 Pembidaian (pasangan spalk) di luar bidai 0 0 40,000 0
30 Nebulisasi 0 0 50,000 0
31 Pemeriksaan Visum Et Repertum Pro Justica untuk pemeriksaan luar 0 0 50,000 0
E. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 0
1. Pemeriksaan Laboratorium 0 0
a. Pemeriksaan Darah 0 0
1) Hematologi 0 0
a) Hematokrit 0 0 5,000 0
b) Leukosit (hitung jumlah) 0 0 5,000 0
c) Trombosit (hitung jumlah) 0 0 5,000 0
d) Hitung jenis leukosit 0 0 5,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
e) Jumlah eritrosit 0 0 5,000 0
f) Laju endap darah 0 0 5,000 0
g) Hemoglobin 126 232 292 219 382 5,000 1,910,000
h) Retraksi bekuan 0 0 8,000 0
i) Waktu pendarahan (BT) 0 0 7,000 0
j) Waktu pembekuan (CT) 0 0 7,000 0
k) Paket Hematologi rutin 0 0 45,000 0
l) Paket Hematologi Lengkap 0 0 50,000 0
2) Kimia Klinik 0 0 0
a) Albumin 0 0 16,500 0
b) Gamma GT 0 0 32,000 0
c) Phosphatase alkali 0 0 22,000 0
d) Protein total 0 0 12,000 0
e) SGOT 0 0 15,000 0
f) SGPT 0 0 15,000 0
g) Asam urat 0 0 15,000 0
h) Kreatinin 0 0 15,000 0
i) Ureum 0 0 15,000 0
j) Kolestrol total 0 0 15,000 0
k) Kolestrol HDL 0 0 20,000 0
l) Kolestrol LDL 0 0 20,000 0
m) Trigliserid 0 0 30,000 0
n) Paket lemak 0 0 75,000 0
o) Glukosa 0 0 15,000 0
3) Urinalis 0 0 0
a) Makroskopis 0 0 0
(1). Warna / kejernihan 0 0 3,500 0
(2). Berat Jenis (BJ) 0 0 3,500 0
(3). PH 0 0 3,500 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
b) Mikroskopis 0 0 0
Sedimen 0 0 9,000 0
c) Urine Kimiawi 0 0 0
(1). Keton 0 0 5,500 0
(2). Bilirubin 0 0 5,500 0
(3). Glukosa 0 0 7,000 0
(4). Protein 10 15 24 18 30 5,500 165,000
(5). Urobilinogen 0 0 5,500 0
(6). Paket pemeriksaan urine rutin 0 0 15,000 0
(7). Tes kehamilan 40 54 60 45 71 12,000 852,000
4) Tinja 0 0 0
a) Warna, lendir, darah 0 0 11,000 0
b) Darah samar 0 0 25,000 0
c) Sisa pencernaan 0 0 11,000 0
d) Telur cacing 0 0 14,500 0
e) Amuba 0 0 14,500 0
b. Toksikologi 0 0 0
1) Amphetamine 0 0 25,000 0
2) THC 0 0 25,000 0
3) Morfin 0 0 25,000 0
4) Benzodiazepin 0 0 25,000 0
5) Metampetamin 0 0 25,000 0
6) Barbiture 0 0 25,000 0
7) Coccain 0 0 25,000 0
8) Paket screening narkoba 0 0 115,000 0
c. Mikrobiologi 0 0 0
1) BTA (mycobacterium tuberculose) 0 0 12,000 0
2) BTA (mycobacterium leprae) 0 0 12,000 0
3) Mycotek TB 0 0 95,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
4) Diplococus gram negative (neisseria gonorhoe) 0 0 11,000 0
5) Mikrofilaria 0 0 15,500 0
6) Parasit saluran pencernaan 0 0 11,000 0
7) Jamur permukaan 0 0 9,000 0
8) Coliform 0 0 30,000 0
9) E. Coli 0 0 30,000 0
10) Salmonella spp 0 0 60,500 0
11) Syphylis 0 0 33,000 0
12) Chikungunya 0 0 176,000 0
d. Imunologi 0 0 0
1) Golongan darah 15 21 48 36 61 5,000 305,000
2) Widal (thypi H, thypi O, dan parathypi AH, AO) 0 0 40,000 0
3) VDRL 0 0 18,000 0
4) HBsAg 0 0 30,000 0
5) Anti HCV 0 0 35,000 0
6) Anti HIV 0 0 55,000 0
7) NS1 Dengue 0 0 250,000 0
8) Infulenza A dan B ag 0 0 126,500 0
9) Malaria Pf/P.v rapid tes Ab 0 0 52,000 0
10) Malaria Pf/P.v rapid tes Ag 0 0 63,000 0
2. Pemeriksaan Foto Rontgen 0 0 0
a. Film besar (setiap 1 (satu) posisi) 0 0 0
1) Thorax 0 0 70,000 0
2) Pelvis 0 0 70,000 0
3) Lumbosacral 0 0 70,000 0
4) Abdomen 0 0 70,000 0
5) BNO 0 0 70,000 0
6) Femur 0 0 70,000 0
7) Cruris 0 0 70,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
b. Film kecil 0 0 0
1) Manus 0 0 75,000 0
2) Wrist Joint 0 0 75,000 0
3) Antebrachi 0 0 75,000 0
4) Elbow Joint 0 0 75,000 0
5) Humeri 0 0 75,000 0
6) Shoulder Joint 0 0 75,000 0
7) Clavicula 0 0 70,000 0
8) Scapula 0 0 70,000 0
9) Cranium 2 posisi 0 0 140,000 0
10) Thorax Anak 0 0 70,000 0
11) Sinus Paranasalis 2 posisi 0 0 70,000 0
12) Cervical 2 posisi 0 0 140,000 0
13) Ankle Joint 0 0 75,000 0
14) Pedis 0 0 75,000 0
c. Film gigi 0 0 25,000 0
3 Pemeriksaan Ultrasonographi (USG) 0 0 50,000 0
4 Pemeriksaan Elektrokardiographi (EKG) 80 60 80 50,000 4,000,000
5 ElektroMedis 0 0 0
a. Pengukuran Densitas tulang 0 0 60,000 0
b. Pemeriksaan Fetal Doppler 0 0 7,000 0
6 Pelayanan Farmasi 0 0 0
a. Penyediaan obat dan alat kesehatan 0 0 0
Penggunaan ambulance puskesmas (belum termasuk pembelian bahan bakar
7 0 0 0
minyak/BBM) dan pendamping
a. Pengangkutan pasien / Jenazah dengan jarak tempuh s/d 10 km 5 3 2 2 2 100,000 200,000
c. Jarak tempuh lebih dari 10 km di tambah 25 26 28 21 29 0
d. Pendamping tenaga dokter 0 0 125,000 0
e. Pendamping tenaga perawat/bidan 25 26 28 21 29 100,000 2,900,000
f. Bahan Bakar Minyak 125 150 140 105 153 50,000 7,650,000
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
8 Pemakaian Oksigen / tabung 0 0 0
a. Tabung besar 4 3 4 180,000 720,000
b. Tabung kecil 5 8 5 4 6 75,000 450,000
9 Layanan Farmasi 0 0 0
F NON KAPITASI LAINNYA
1 Rujukan 75 63 40 30 24
2 Pap Smear 0 0
Jumlah Pendapatan Pelayanan 1,395,190,000

A Unit Kerja Sekretariat 0 0 0
1 Pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja lapangan (per org/hr) 0 0 0
a. Bimbingan praktek kerja lapangan ( per org/hr ) 0 0 0
1) Pendidikan Profesi / S2 0 0 10,000 0
2) D4 / S1 0 0 8,000 0
3) D3 80 0 0 6,000 0
4) SMA 0 0 5,000 0
b. Pendampingan dan bimbingan magang kerja (orang/bulan) 0 0 25,000 0
2 Penelitian dan study banding 0 0 0
a. Pengambilan data untuk penelitian (per judul/peneliti) 0 0 0
1) S3 0 0 250,000 0
2) Pendidikan Profesi / S2 0 0 150,000 0
3) D4 / S1 0 0 75,000 0
4) D3 2 2 2 50,000 1,200,000
b. Pemberian data dan informasi studi banding 0 0 0
1) Pembekalan (per org /hari) 0 0 100,000 0
2) Sarana Prasarana (per orang/hari) 0 0 100,000 0
3 Pemeriksaan sarana pelayana kesehatan swasta 0 0 0
a. Apotek 0 0 150,000 0
b. Toko obat 0 0 100,000 0
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
c. Klinik pratama rawat jalan (balai pengobatan) 0 0 0
d. Klinik pratama rawat jalan dan rawat inap 0 0 250,000 0
e Klinik utama/klinik spesialis rawat jalan 0 0 150,000 0
f. Klinik utama rawat jalan dan rawat inap (RB) 0 0 400,000 0
g Laboratorium klinik 0 0 150,000 0
h Praktek dokter umum 0 0 100,000 0
i Praktek dokter gigi 0 0 100,000 0
j Praktek dokter spesialis 0 0 150,000 0
k Pengobatan komplementer alternatif 0 0 100,000 0
l Praktek bidan 7 7 13 10 15 100,000 18,000,000
m Praktek perawat 5 5 6 5 6 100,000 7,200,000
n Praktek fisioterapi 0 0 100,000 0
o Toko optical 0 0 150,000 0
p Toko kacamata 0 0 100,000 0
q Pengobatan tradisonal 1 1 1 1 75,000 900,000
B Unit Kerja Penunjang 0 0 0
1 Pelayanan P3K pada Event per Hari 0 0 0
a. Operasional Ambulan 2 2 2 2 2 100,000 2,400,000
b. Jasa Medis / Dokter 0 0 250,000 0
c. Jasa Perawat 2 2 2 2 2 150,000 3,600,000
d. Jasa Pengemudi 2 2 2 2 2 50,000 1,200,000
e. Obat-obatan 2 2 2 2 2 100,000 2,400,000
f. Bahan Bakar Minyak 2 2 2 2 2 50,000 1,200,000
C Jasa Giro 0 0 1 0
0 0 0
Jumlah Pendapatan Pendukung Pelayanan 38,100,000
I JUMLAH PENDAPATAN JASA LAYANAN 1,433,290,000
Pendapatan Pasein Umum 415,122,400
Kapitasi BPJS 980,067,600
PERKIRAAN
JUMLAH LAYANAN
PENDAPATAN
2017 s.d.
2015 2016 2017 2018 TH. 2018
Sep
Non Kapitasi Rawat Inap 0
Non Kapitasi Persalinan 0
Non Kapitasi Lainnya 0
Pendapatan Administrasi Umum 38,100,000
II LAIN-LAIN PENDAPATAN BLUD YANG SAH 0
Input SDM
1. Cakupan Kunjungan Rawat Jalan
Output 2. Ratio penambalan dan pencabutan gigi
Outcome 1. Pemberi pelayanan medis :
a) Dokter
b) Dokter Gigi
2. Waktu Tunggu Pelayanan Rawat Jalan
3. Waktu Tunggu Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
4. Lama waktu pelayanan kesehatan gigi dan mulut :
1) Perawatan
2) Pencabutan
3) Scaling
4) Curatage
5) Pencabutan sulung
6) Penambalan permanen
7) Pengobatan oral
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN
1 Biaya Pegawai
a. PNS X 0
b.Non PNS x 0
1.2. Lembur
a. .PNS 5 X 12 60 70000
b. Non PNS 3 12 36 50000
2 Biaya Bahan 0
2.1. Biaya Obat 0
a.thrombophob gel 10 X 1 10 70000
b. Epinefrin 60 1 60 10000
c.stesolid 30 1 30 60000
d.ventolin inj 60 1 60 15000
e.amlodipin 100 1 100 17000
f.flutamol 20 1 20 25000
g.guanistrep 50 1 50 5000
0
2.2. Biaya Alkes X 0
a. Spynomanometer 2 1 2 264000
b.stetosccope ABN 2 1 2 110000
c. Otoscope 1 1 1 500000
d.penlight/senter portable 3 1 3 80000
e.timbangan bayi 1 1 1 300000
f.stetoskop anak 1 1 1 110000
g. Spygnomanometer anak 1 1 1 420000
0
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium X 0
a. ....................
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi X 0
a. ....................
2.5. Biaya bahan makan pasien X 0
a. ....................
2.6. Biaya bahan bakar dapur X 0
a. ....................
3
Biaya Jasa Pelayanan
3.1. Biaya jasa pelayanan Pegawai 0
a. PNS
b. Non PNS
3.2. Biaya jasa palayanan Akrual X 0
a. ....................
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan X 0
a. ....................
3.4. Biaya jasa insentif X 0
a. ....................
3.5. Biaya jasa pembinaan X 0
a. ....................
4
Biaya Pemeliharaan
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik X 0
a. ....................
5
Biaya Barang dan Jasa
5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien X 0
a. ....................
5.2. Biaya cetakan rekam medis X 0
a. ....................
5.3. Biaya makanan dan minuman penyuluhan X 0
6 a. ....................
Biaya Depresiasi
7
Biaya Pelayanan Lainnya
7.1. Biaya Pelayanan lainnya X 0
a. ....................
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Pelayanan X 0
8 a. Perjalanan dinas 1 X 12 12 2425660
Biaya Investasi X 0
8.1 Tanah
8.2 Peralatan dan Mesin 1 X 1 1 pt 50000000
a. BP Set X 0
b. Perlengkapan BP (Meja,Kursi,meja instrumen) X 0
c. Set Kesehatan Gigi dan Mulut X 0
d. Perlengkapan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Penataan Interior Pendaftaran dan Ruang Tunggu X 0
b. Penataan Interior Ruang Periksa X 0
8.4 Kendaraan X 0
8.5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor
Target
15%
2:1
80%
80%
15’
20’
10 ‘
30 ‘
60 ‘
10 ‘
10 ‘
30 ‘
10 ‘
6000000
0
0
0
6000000
4200000
1800000
6450000
700000
600000
1800000
900000
1700000
500000
250000
2318000
528000
220000
500000
240000
300000
110000
420000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29107920
0
0
50000000
0
0
0
0
0
0
0
0
Input SDM
1. Cakupan Kunjungan K4
Output 2. Cakupan Linakes
Outcome a. Pendaftaran
b. Pemeriksaan Ante natal Care (ANC)
c. Pemeriksaan Post Natal Care (PNC)
d. Pemeriksaan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
e. Pelayanan Imunisasi
f. Pelayanan KB Suntik
g. Pemasangan KB Implant
h. Pencabutan KB Implant
i. Pemasangan KB IUD
j. Pencabutan KB IUD
k. Pemeriksaan USG
l. Waktu tanggap Pelayanan
m. Penanganan rujukan
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN
1 Biaya Pegawai
a. PNS X 0
b. Non PNS x 0
1.2. Lembur
a. PNS 5 X 12 60 70000
b. Non PNS 10 x 12 120 50000
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
1. pil KB 1 X 1 1 137500
2. pil KB microginon 1 x 1 1 150000
3. pil KB cyclogynon 1 x 1 1 150000
4. pil KB Andalan menyusui 1 x 1 1 150000
5. suntik KB andalan 1 x 1 1 140000
6. suntik KB tryclofem 1 x 1 1 140000
7. suntik KB Harmonis 1 x 1 1 135000
8. suntik KB Cyclofem 1 x 1 1 190000
9. coper T IUD 5 x 1 5 30000
10. Andalan IUD 5 x 1 5 150000
11. Nova T IUD 2 x 1 2 300000
12. farmalat Tablet 5 x 1 5 20000
13. metyldopa tablet 5 x 1 5 250000
14. etabion tablet 5 x 1 5 40000
15. Novacal tablet 5 x 1 5 25000
16. adrome 5 x 1 5 35000
17. Primolut N 1 x 1 1 100000
18. Pregnabion 1 x 1 1 160000
19. Misoprostol 2 x 1 1 120000
20. eistosinon injek 1 x 1 1 400000
21. Pospargin 1 x 1 1 400000
22. Pihacain 2 x 1 1 75000
23. catgut cromic 1 x 1 1 1000000
24. Kasa Golong 2 x 1 2 120000
25. Betadine 300 ml 3 x 1 3 100000
26. alkohol 1000 ml 3 x 1 3 40000
27. Clorin byclean 100 ml 5 x 1 5 30000
28. Sabun Cuci tangan S.O.S 6 x 1 6 24000
29. Kapas Golong 3 x 1 3 15000
30. sarung tangan gynec (panjang) 12 x 1 12 25000
31. sarung tangan non steril 6 x 1 6 50000
32. sarung tangan steril 20 x 12 240 8000
33. sarung tangn rumah tangga 5 x 1 5 25000
34. sikat cuci 2 x 1 2 15000
35. sendal 5 x 1 5 50000
36. handuk kecil 5 x 1 5 10000
37. underpad 10 x 1 10 50000
38. pampers dewasa 10 x 1 10 50000
39. kresek 5 x 1 5 30000
40. cateter 50 x 1 50 25000
41. infuset 160 x 1 160 15000
42. transfusi set 100 x 1 100 30000
43. urine bag 150 x 1 150 15000
44. plaster 12 x 1 12 75000
45. spluit 20 cc 2 x 1 2 600000
46. spluit 10 cc 1 x 1 1 200000
47. spluit 5 cc 1 x 1 1 150000
48. spluit 3 cc 3 x 1 3 150000
49. spluit 1 cc 3 x 1 3 400000
50. RL 5 x 1 5 1200000
51. abocate no 18 5 x 1 5 1000000
52. abocate no 20 5 x 1 5 1000000
53. abocate no 22 5 x 1 5 1000000
54. abocate no 24 5 x 1 5 1000000
Jumlah
2.2. Biaya Alkes
1. partus set X 0
klem 3 x 1 3 100000
1/2 koher 1 x 1 1 100000
gunting epis 1 x 1 1 60000
gunting tali pusat 1 x 1 1 60000
pinset anatomis 1 x 1 1 60000
pinset sirurgis 1 x 1 1 60000
bak partuset 1 x 1 1 100000
2. IUD Kit
speculum besar 1 x 1 1 150000
spekulum sedang 1 x 1 1 150000
spekulum kecil 1 x 1 1 150000
tenakulum 1 x 1 1 150000
penser 1 x 1 1 150000
sonde 1 x 1 1 150000
gunting IUD 1 x 1 1 150000
aligator 1 x 1 1 150000
bak instrumen 1 x 1 1 1000000
3. Implant
gunting 1 x 1 1 150000
klem lengkung 1 x 1 1 150000
klem lurus 1 x 1 1 150000
mosquito 1 x 1 1 150000
bak instrumen 1 x 1 1 1000000
4. anuskop 1 x 1 1 1050000
5. doppler 2 x 1 1 1500000
6. koher 1 x 1 1 35000
7. pan lancet 1 x 1 1 100000
8. pinset anatomis panjang 1 x 1 1 15000
9. pinset anatomis pendek 1 x 1 1 15000
10. pinset bedah 1 x 1 1 40000
11. silinder korentang 1 x 1 1 200000
12. sonde mulut 1 x 1 1 95000
13. speculum vagina besar 3 x 1 3 115000
14. speculum vagina kecil 2 x 1 2 115000
15. speculum vagina (SIM) 1 x 1 1 350000
16. spigmomanometer dewasa 1 x 1 1 600000
17. Stetoskop janin 1 x 1 1 20000
18. sudip lidah 12 cc 2 x 1 2 20000
19. lidah panjang 2 x 1 2 20000
20. termometer 1 x 1 1 30000
21. tourniquet 1 x 1 1 30000
22. flow meter anak/neonatus 1 x 1 1 250000
23. lampu periksa 1 x 1 1 700000
24. stetoskop pediatrik 1 x 1 1 1200000
25. termometer anak 1 x 1 1 30000
Jumlah
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0

a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
6 Biaya Depresiasi

a. .................... X 0
a. Perjalanan dinas 1 X 12 12 2425660
8 Biaya Investasi
8.1 Tanah X 0
a. Obstetri&Ginekolog Set X 0
b. Set Pemeriksaan Anak (MTBS) X 0
c. Set Kontrasepsi dan Insersi AKDR X 0
d. Perlengkapan KIA dan Persalinan X 0
g. Set Perawatan Pasca Persalinan X 0
h. Perlengkapan Perawatan Pasca Persalinan X 0
a. Penataan Interior Ruang KIA/Persalinan X 0
8.4 Kendaraan X 0
Target
90%
80%
5‘
10 ‘
15 ‘
10 ‘
10 ‘
10 ‘
15 ‘
30 ‘
30 ‘
15 ‘
10 ‘
5‘
100%
10200000
0
0
0
10200000
4200000
6000000
49941500
137500
150000
150000
150000
140000
140000
135000
190000
30000
15000
600000
100000
1250000
200000
125000
175000
100000
160000
240000
400000
400000
150000
1000000
240000
100000
120000
30000
144000
45000
300000
300000
1920000
125000
30000
250000
50000
500000
500000
150000
1250000
2400000
3000000
2250000
900000
1200000
200000
150000
450000
1200000
6000000
5000000
5000000
5000000
5000000
11455000
300000
100000
60000
60000
60000
60000
100000
150000
150000
150000
150000
150000
150000
150000
150000
1000000
150000
150000
150000
150000
1000000
1050000
1500000
35000
100000
15000
15000
40000
200000
95000
345000
230000
350000
600000
20000
40000
40000
30000
30000
250000
700000
1200000
30000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29107920
0
0
29107920
29107920
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Input SDM
a. Bed Occupancy Rate (BOR)
Output b. Rata-rata hari rawat
Outcome a. Penanganan Rujukan
b. Visite Dokter per hari
c. Kejadian pulang paksa
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN
1 Biaya Pegawai
a. .................... X 0
1.2. Lembur
a. .................... X 0
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
a. .................... X 0
2.2. Biaya Alkes
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0

a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
6 Biaya Depresiasi

a. .................... X 0
a. .................... X 0
8 Biaya Investasi
8.1 Tanah X 0
a. Set Rawat Inap X 0
b. Perlengkapan Rawat Inap X 0
a. Penataan Interior Rawat Inap/Nurse Station X 0
8.4 Kendaraan X 0
Target
80%
<4 hari
100%
1 kali
<5%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Input SDM
Output
Outcome a. Durasi waktu pemeriksaan spesimen laboratorium sederhana :
1) Golongan Darah
2) Haematologi Rutin
3) Haematologi Lengkap
4) Kimia Darah
5) Test Narkoba
6) Immunologi
7) Gula darah Sewaktu
8) Spesimen sputum
9) Urine Rutin
10) PP test
11) Feses Rutin
b. Pemeriksaan EKG
c. Pemeriksaan Radiologi
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN
1 Biaya Pegawai
1.1. Honorarium Pelayanan (Non PNS)
a. HIV-AIS X 0
b.Golongan darah Ibu hamil X 0
c.Suspect TB Paru X 0
d. Hemoglobin Ibu hamil X 0
e. Prolanis Diabetes Melitus X 0
0
1.2. Lembur
a. .................... X 0
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
a. .................... X 0
2.2. Biaya Alkes X
a. fotometer 1 X 1 1 45000000
b. sentripuge 1 X 1 1 2000000
c. micro pipet 1 X 1 1 2000000
d. tabung hematokrit 1 X 1 1 50000
e. rak dan tabung LED 1 X 1 1 600000
resh ecer 1 X 1 1 134000
turk 1 X 1 1 200000
hayem 1 X 1 1 200000
SGOT & SGPT 1 X 1 1 1200000
UREUM 1 X 1 1 400000
Creatinin 1 X 1 1 500000
Kolestrol 1 X 1 1 400000
trigliseride 1 X 1 1 600000
Hdl 1 X 1 1 600000
As. Urat 1 X 1 1 500000
Glukosa 1 X 1 1 300000
Test Strip Narkoba 1 X 1 1 1500000
Pewarna Zheilnellsen BTA 1 X 1 1 200000
Widall 1 X 1 1 700000
VRDL 1 X 1 1 300000
Test Strip HbsAg 1 X 1 1 576000
EDTA 1 X 1 1 165000
1 X 1
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0

a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0
6 Biaya Depresiasi

a. .................... X 0
8 Biaya Investasi
8.1 Tanah X 0
a. Set Laboratorium X 0
b. Perlengkapan Laboratorium/Penunjang X 0
a. Penataan Interior Laboratorium/Penunjang X 0
8.4 Kendaraan X 0
Target
5 menit
15 menit
60 menit
30 menit
30 menit
30 menit
5 menit
45 menit
30 menit
5 menit
30 menit
15 menit
30 menit
0
0
0
0
0
0
0
0
58125000
0
0
49650000
45000000
2000000
2000000
50000
600000
8475000
134000
200000
200000
1200000
400000
500000
400000
600000
600000
500000
300000
1500000
200000
700000
300000
576000
165000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
29107920
0
0
29107920
29107920
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Input SDM
a. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan

b. Ketersediaan obat sesuai Fornas
c. Ketersediaan obat Generik
Output d. Penggunaan obat Generik
Outcome a. Tidak adanya obat hilang, rusak dan kadaluarsa
b. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
c. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
d. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
e. Pelayanan Informasi Obat Kepada Pasien
f. Rekonstitusi sirup kering
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN
1 Biaya Pegawai
a. Non PNS X 0
1.2. Lembur
a. .................... X 0
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat
a. Samconal box X 12 240 box 13000
b.fasidol syr btl 12 360 btl 3000
c.flutamol tablet box 12 100 box 20000
d.flutamol syr btl 12 400 btl 3500
e.solvita syr btl 12 400 btl 3000
f.yusimok syr btl 12 240 btl 4500
g.yusimok tablet box 12 60 box 45000
h.scopma tablet box 12 4 box 150000
i.amlodipine tablet box 12 120 box 15000
f.mertigo pot 12 2 p0t 35000
g.scabimit tube tube 12 60 tube 45000
h.lexapram botol 12 300 btl 5000
i.citrizin box 12 100 box 20000
j.kalium diclofenac box 12 10 box 48000
k.kataflam tablet box 12 10 b0x 150000
l.hufamag plus tablet box 12 20 box 25000
2.2. Biaya Alkes
a. mortir d 5-10mm buah X 12 1 buah 50000
b.mortir d10-20 mm buah x 12 1 buah 70000
c.timbangan mikro unit x 12 1 unit 250000
d.shaker unit x 12 1 unuit 150000
e.gelas ukur buah x 12 6 buah 20000
f.corong buah x 12 1 buah 10000
g.termometer skala unit x 12 3 unit 300000
h.sendok pengaduk buah 12 3 buah 30000
a. .................... X 0
a. .................... X 0 ah
a. .................... X 0
a. .................... X 0
a. .................... X 0

a. .................... X 0
a. etiket rim X 12 8 rim 45000
b.kertas perkamen lembar x 12 4000 lembar 100
c.plastik klip bks x 12 800 bks 6000
d.wadah pengemas bksx 12 400 bks 10000
a. .................... X 0
6 Biaya Depresiasi

a. .................... X 0
8 Biaya Investasi
8.1 Tanah X 0
a. Set Farmasi X 0
b. Perlengkapan Farmasi X 0
a. Penataan Interior Farmasi X 0
8.4 Kendaraan X 0
Target
90%
80%
80%
80%
80%
10’
25’
100%
10%
100%
0
0
0
0
0
25370000
23730000
3120000
1080000
2000000
1400000
1200000
1080000
2700000
600000
1800000
70000
2700000
1500000
2000000
480000
1500000
500000
1640000
50000
70000
250000
150000
120000
10000
900000
90000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9560000
0
0
9560000
360000
400000
4800000
4000000
0
0
29107920
0
0
29107920
29107920
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Input SDM
Output
Outcome
ANGGARAN BELANJA
RINCIAN BIAYA
URAIAN
1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan Non PNS
a. .................... 23 X 12 276 200,000
1.2. Tambahan Penghasilan Non PNS
a. .................... X
1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan PNS
a. .................... X 0
1.2. Tambahan Penghasilan PNS
a. .................... X 0
1.3. Honorarium Panitia
a. pns 1 X 1 1 181800000
b. Non PNS 1 1 1 133980000
2 Biaya Administrasi Kantor 0
2.1. Biaya Benda pos dan pengiriman 0
a. Materai X 0
1) Materai 6000 20 12 240 6000
2) Materai 3000 30 12 360 3000
0
2.2. Biaya ATK 0
a. Alat tulis kantor
1) Amplop besar 2 X 1 2 19000
2) Amplop Kecil 4 X 1 4 13000
3) Ampop kabinet tutup ikat 36 x 1 36 4000
4) Ball point 100 x 1 100 3000
5) Ball point cair 4 x 1 4 25000
6) Bingkai foto 55 1 55 50000
7) Box file 100 1 100 50000
8) Buku kas 3 kolom 4 x 1 4 30000
9) Buku polio 100 lembar 100 1 100 34000
10) Buku polio 500 lembar 5 1 5 90000
11) Buku visum 37 1 37 50000
12) Catridge canon hitam dan warna 20 1 20 300000
13) Catridge epson hitam dan warna 10 1 10 376000
14) CD RW 1 1 1 200000
15) Cemi hitam permanent 3 12 36 8500
16) Cutter Besar 5 1 5 20000
17) Gunting kecil 12 1 12 12000
18) Hekter 10 1 10 25000
19) Jepitan besar 5 1 5 20000
20) Jepitan kecil 10 1 10 300000
21) Kertas f4 70 gr 5 12 60 42000
22) Kertas A4 70 gr 5 12 60 42000
23) Kertas A4 80 gr 5 12 60 45000
24) Klip 10 1 10 1500
25) Kwitansi sedang 10 1 10 4500
26) Lakban besar 5 1 5 12000
27) Map Data Kepegawaian 37 1 37 8000
28) Map plastik 3 1 3 lusin 50000
29) Map odner 10 1 10 29000
30) Name tag 37 1 37 25000
31) Paku hecter no 10 20 1 20 3000
32) Mistar uk 30 cm 20 1 20 6000
33) Pencil 2B 40 1 40 4500
34) Pengadaan rak penyimpanan 3 1 3 825000
35) Spodil white board 10 1 10 9000
36) Stabillo boss 35 1 35 10000
37) tip ex 1 1 1 lusin 120000
2.3. Biaya cetakan dan penggandaan

a. Cetak 12 X 1 12 1200000
b. Penggandaan 12 1 12 1000000
2.4. Biaya pakaian dinas, pakaian kerja dan atribut

a. Baju olahraga 37 X 1 37 stel 250000
b. pakaian batik tradisional 37 1 37 stel 250000
c. Pakaian profesi 37 1 37 250000
2.5. Biaya makanan dan minuman kantor

a. Makan dan minum lembur 12 X 1 12 9,000,000.00
b. Makan dan minum rapat 12 1 12 6,492,400.00
2.6. Biaya makanan dan minuman tamu

a. Makan dan minum tamu 12 X 1 12 250,000.00
3 Biaya pemeliharaan
3.1. Biaya pemeliharaan instalasi dan jaringan
a. .................... X 0
3.2. Biaya pemeliharaan gedung dan bangunan
a. Pelaburan 1 X 1 1 8000000
3.3. Biaya pemel. alat transportasi & komunikasi
a. Suku cadang 1 X 1 1 5800000
b. Service ambulance 4 1 4 250000
c. Pelumas/ oli 4 1 4 300000
d.KIR 1 1 1 500000
E. Pajak 1 1 1 1000000
3.4. Biaya pemeliharaan Teknologi Informasi
a. .................... X 0
3.5. Biaya pemel. sarana & prasarana fisik lainnya
a. Pemeliharaan laptop, komputer, printer 1 X 1 1 5000000
0
4 Biaya Barang dan Jasa 0
4.1. Biaya bahan, alat dan pemeriksaan sanitasi 0
a. .................... X 0
4.2. Biaya bahan pembersih dan alat kebersihan 0
a. ember 2 X 1 2 50000
b. kesed besar 3 1 3 100000
c. Kesed kecil 10 1 10 35000
d. lap pel dorong 2 1 2 300000
e. lap tangan 4 1 4 10000
f.lap tangan gantung 10 1 10 30000
g. pengharum ruangan 6 1 6 100000
h. sabun krim cusi piring besar 1 12 12 20000
i. Detergen 1 12 12 20000
j. sapu injuk 10 1 10 25000
k. sapu lidi 10 1 10 5000
l. cairan pembersih kaca 4 1 4 20000
m. alat pembersih kaca 2 1 2 50000
n. tempat sampah besar tutup 5 1 5 150000
o. Tempat sampah kecil tutup 10 1 10 100000
4.3. Biaya bahan bakar 0

a. Bensin 1 X 12 12 100000
4.4. Biaya gas dapur
a. Gas 5 kg 3 X 12 36 30000
4.5. Biaya Jasa konsultan dan fihak ketiga lainnya
a. .................... X 0
4.6. Biaya langganan listrik, air, telp., faks & Internet
a. Listrik 12 X 1 12 250000
b. Internet 12 1 12 1200000
4.7. Biaya Pengembangan SIM dan TI

a. .................... X 0
4.8. Biaya Langganan Media
a. Koran 12 X 1 12 100000
b. Iklan media 4 1 4 300000
4.9. Biaya Jasa Kebersihan
a. Jasa kebersihan limbah medis 5 X 12 60 15000
4.10. Biaya persediaan alat listrik dan elektronik
a. Alat listrik 1 X 1 1 2500000
B. KELENGKAPAN KOMPUTER 1 1 1 3000000
c. laptop 4 1 4 10000000
d. printer 4 1 4 3500000
e. mesin kasir 1 1 1 5000000
f. mesin antri 1 1 1 5000000
4.11. Biaya Peralatan dan bahan pustaka

a. Belanja buku panduan 20 X 1 20 200000
4.12. Biaya sewa
a. sewa meja kursi 5 X 1 5 2250000
b.sewa tenda 1 1 1 400000
c. Sewa sound system 5 1 5 250000
d. Sewa mobilitas darat 1 1 1 6050000
e. Sewa gedung 5 1 5 1000000
4.13. Biaya representasi / Perjalanan dinas
a. Perjalanan dinas dalam daerah 12 X 1 12 12128300
5 Biaya Promosi
5.1. Biaya pemasaran dan publikasi
a. .................... X 0
5.2. Biaya Komunikasi cepat dan mediamasa
a. .................... X 0
6 Biaya Depresiasi
7 Biaya Umum dan Administrasi Lainnya

Biaya Premi Asuransi dan Kesehatan
a. .................... X 0
Biaya Kerugian Piutang
a. .................... X 0
Biaya Kerugian Penghapusan Aset Tetap dan Piutang
a. .................... X 0
Biaya Aset Extracomtable
a. .................... X 0
Biaya Perijinan, Legalisasi, dan Akreditasi
a. Akreditasi 1 X 1 1 150000000
b. Perizinan IMB Puskesmas 1 350 350 50000
c. Legalitas sertifikat puskesmas 1 427 427 50000
II. BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya Bunga
1.1. Biaya bunga Bank
a. .................... X 0
1.2. Biaya bunga deposito
a. .................... X 0
2 Biaya administrasi bank

2.1. Biaya administrasi bank
a. .................... X 0
2.2. Biaya Pembelian Cek 0
a. Pengambilan cek
3 Kerugian penjualan aset tetap 0
3.1. Biaya kerugian penjualan aset tetap 0
3.2. ………………………………………… 0
0
4 Kerugian penurunan nilai 0
4.1. Biaya kerugian penurunan nilai 0
4.2 ………………………………….. 0
0
5 Biaya non operasional lainnya 0
5.1. Biaya non operasional lainnya 0
5.2. …………………………………… 0
0
TOTAL 0
III. BIAYA INVESTASI 0
1 Tanah 1 30 30 5,000,000
2 Peralatan dan Mesin 0
3 Gedung dan Bangunan 1 350 350 2,500,000
4 Kendaraan 0
mobil 1 1 1 141,000,000
motor charisma + supra 2 1 2 11,000,000
motor viar 1 1 1 24,000,000
Target
0
55,200,000.00
0
0
0
0
0
0
0
0
315,780,000.00
181800000
133980000
0
0
2,520,000.00
1440000
1080000
40,980,000.00
38000
52000
144000
300000
100000
2750000
5000000
120000
3400000
450000
1850000
6000000
3760000
200000
306000
100000
144000
250000
100000
3000000
2520000
2520000
2700000
15000
45000
60000
296000
150000
290000
925000
60000
120000
180000
2475000
90000
350000
120000
0
26,400,000.00
14400000
12000000
27,750,000.00
9250000
9250000
9250000
185,908,800.00
108,000,000.00
77,908,800.00
3,000,000.00
3,000,000.00
0
0
0
0
8,000,000.00
8000000
9500000
5800000
1000000
1200000
500000
1000000
0
0
0
5000000
0
0
0
0
5,000,000.00
100000
300000
350000
600000
40000
300000
600000
240000
240000
250000
50000
80000
100000
750000
1000000
1,200,000.00
1200000
1,080,000.00
1080000
0
0
17,400,000.00
3000000
14400000
0
0
0
2,400,000.00
1200000
1200000
900,000.00
900000
69,500,000.00
2500000
3000000
40000000
14000000
5000000
5000000
4,000,000.00
4000000
23,950,000.00
11250000
400000
1250000
6050000
5000000
145,539,600.00
145539600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
188,850,000.00
150000000
17500000
21350000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
824,078,400.00
0
0
150000000
0
875000000
0
141000000
22000000
24000000
KIA-
No JENIS BIAYA Rawat Jalan UGD Persalinan-
Poned
I. BIAYA OPERASIONAL
A BIAYA PELAYANAN
1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan Non PNS
1.2. Tambahan Penghasilan Non PNS
1.3. Lembur 6,000,000 2,040,000 10200000
2 Biaya Bahan
2.1. Biaya Obat 6,450,000 13,485,000 49941500
2.2. Biaya Alkes 2,318,000 9,996,500 11455000
2.3. Biaya bahan dan alat laboratorium #REF! #REF! #REF!
2.4. Biaya bahan dan alat radiologi #REF! #REF! #REF!
2.5. Biaya bahan makan pasien #REF! #REF! #REF!
2.6. Biaya bahan Bakar Dapur #REF! #REF! #REF!
3 Biaya Jasa Pelayanan

3.1. Biaya jasa pelayanan medis
3.2. Biaya jasa palayanan paramedis/non medis
3.3. Biaya jasa pelayanan hari raya karyawan
3.4. Biaya jasa insentif
3.5. Biaya jasa pembinaan
…………………………
4.1. Biaya pemeliharaan dan kalibrasi alat medik #REF! #REF! #REF!
…………………………….
5.1. Biaya perlengkapan ruang pasien #REF! #REF! #REF!
5.2. Biaya cetakan rekam medis #REF! #REF! #REF!
5.3. Biaya Makanan dan Minuman penyuluhan #REF! #REF!
5.3. Biaya cetakan Resep
5.4. Biaya cetakan Kertas Racikan
6 Biaya Depresiasi
……………………………
7.1. Biaya Pelayanan lainnya #REF! #REF! #REF!
7.2. Biaya Perjalanan Dinas Layanan #REF! #REF! #REF!
B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI

1 Biaya Pegawai
1.1. Gaji dan Tunjangan PNS
1.2. Tambahan Penghasilan PNS
a. Honorarium BPP
1.3. …………………………………….
……………………………...…………
2 Biaya Administrasi Kantor
2.1. Biaya Benda pos dan pengiriman
2.2. Biaya ATK
2.3. Biaya cetakan dan penggandaan
2.4. Biaya pakaian dinas, pakaian kerja dan atribut
2.5. Biaya makanan dan minuman kantor
2.6. Biaya makanan dan minuman tamu
………………………………
3 Biaya pemeliharaan
3.1. Biaya pemeliharaan instalasi dan jaringan
3.2. Biaya pemeliharaan gedung dan bangunan
3.3. Biaya pemel. alat transportasi & komunikasi
3.4. Biaya pemeliharaan Teknologi Informasi
3.5. Biaya pemel. sarana & prasarana fisik lainnya
……………………………..
4.1. Biaya bahan, alat dan pemeriksaan sanitasi
4.2. Biaya bahan pembersih dan alat kebersihan
4.3. Biaya bahan bakar
4.4. Biaya gas dapur
4.5. Biaya Jasa konsultan dan fihak ketiga lainnya
4.6. Biaya langganan listrik, air, telp., faks & Internet
4.7. Biaya Pengembangan SIM dan TI
4.8. Biaya Langganan Media
4.9. Biaya Jasa Kebersihan
4.10. Biaya persediaan alat listrik dan elektronik
4.11. Biaya Peralatan dan bahan pustaka
4.12. Biaya sewa
4.13. Biaya representasi / Perjalanan dinas
4.14. Biaya pelatihan
5 Biaya Promosi
5.1. Biaya pemasaran dan publikasi
5.2. Biaya Komunikasi cepat dan mediamasa
……………………..
6 Biaya Depresiasi
……………………..
7 Biaya Umum dan Administrasi Lainnya
7.1. Biaya premi asuransi
7.2. Biaya perijinan, legalisasi, dan Akreditasi
7.3. Biaya keamanan dan ketertiban
7.4. Biaya jasa sewa ………..
……………………………………………………….
II. BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya Bunga
1.1. Biaya bunga Bank
1.2. Biaya bunga deposito
2 Biaya administrasi bank

2.1. Biaya administrasi bank
3 Kerugian penjualan aset tetap

3.1. Biaya kerugian penjualan aset tetap
4 Kerugian penurunan nilai

4.1. Biaya kerugian penurunan nilai
5 Biaya non operasional lainnya

5.1. Biaya non operasional lainnya
a. biaya persediaan alat listrik dan elektronik
TOTAL
III. BIAYA INVESTASI
1 Tanah
2 Peralatan dan Mesin
a. BP Set #REF!
b. Perlengkapan BP (Meja,Kursi,meja instrumen) #REF!
c. Set Kesehatan Gigi dan Mulut #REF!
d. Perlengkapan Kesehatan Gigi dan Mulut #REF!
a. UGD Set #REF!
b. Perlengkapan UGD (Meja,Kursi,meja instrumen) #REF!
a. Obstetri&Ginekolog Set #REF!
b. Set Pemeriksaan Anak (MTBS) #REF!
c. Set Kontrasepsi dan Insersi AKDR #REF!
d. Perlengkapan KIA dan Persalinan #REF!
g. Set Perawatan Pasca Persalinan #REF!
h. Perlengkapan Perawatan Pasca Persalinan #REF!
h.1. lemari arsip kia
a. Set Rawat Inap
b. Perlengkapan Rawat Inap
a. Set Laboratorium
b. Perlengkapan Laboratorium/Penunjang
a. Set Farmasi
b. Perlengkapan Farmasi
3 Gedung dan Bangunan
a. Penataan Interior Pendaftaran dan Ruang Tunggu22800000
b. Penataan Interior Ruang Periksa 5600000
a. Penataan Interior UGD 3600000
a. Penataan Interior Ruang KIA/Persalinan 6000000
a. Penataan Interior Rawat Inap/Nurse Station
a. Penataan Interior Laboratorium/Penunjang
a. Penataan Interior Farmasi
4 Kendaraan
5 Perlengkapan dan Peralatan Kantor
1. lemari arsip
2. meja kerja
3. kursi kerja
4. front office
5. plang
6. blowr
JENIS ANGGARAN TAHUN 2018
Rawat Inap Laboratorium Farmasi Kesekretariatan Belanja
Belanja Pegawai
Barang & Jasa
55200000 55,200,000
Err:509 #REF! #REF! 315780000 18,240,000

Err:509 #REF!
Err:509 58125000 23730000 54993750 151,731,500

Err:509 49650000 1640000 109987500
Err:509 8475000 #REF! 5000000
Err:509 #REF! #REF!
Err:509 #REF!
Err:509 #REF! 360000
Err:509 #REF! #REF!
Err:509 #REF! #REF!

Err:509 #REF! #REF! 1500000
#REF! 3600000
#REF!
Err:509 #REF! #REF!

Err:509 29107920 #REF! 145539600
0
0
0
7800000
Err:509
133980000
0
2520000 2,520,000
40980000 40,980,000
21300000 21,300,000
27750000 27,750,000
185908800 185,908,800
3000000 3,000,000
0
0
0
8000000 8,000,000
9500000 9,500,000
0
5000000 5,000,000
0
0
0
5000000 5,000,000
1200000 1,200,000
1080000 1,080,000
0
17400000 17,400,000
0
2400000 2,400,000
900000 900,000
69500000 69,500,000
4000000 4,000,000
23950000 23,950,000
145539600 145,539,600
21500000
0
0
0
0
0
0
188850000
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
69500000
3500000
0
0
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
7800000 30,600,000
5,600,000
3,600,000
6,000,000
0 -
2800000 2,800,000
5600000 5,600,000
-
-
3500000
6800000
4500000
10000000
5000000
5000000
#REF!
1734619250
RAN TAHUN 2018
TOTAL BIAYA
Belanja Modal
55,200,000
-
18,240,000
-
-
-
151,731,500
75,059,500 75,059,500
8,475,000 8,475,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,520,000
40,980,000
21,300,000
27,750,000
185,908,800
3,000,000
-
-
-
8,000,000
9,500,000
-
5,000,000
-
-
-
5,000,000
1,200,000
1,080,000
-
17,400,000
-
2,400,000
900,000
69,500,000
4,000,000
23,950,000
145,539,600
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
30,600,000
5,600,000
3,600,000
6,000,000
-
2,800,000
5,600,000
-
-
-
-
937,834,400
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN JML
Puskesmas Puskesmas PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
YANG ADA DI
Non Rawat Rawat Inap
PUSKESMAS
Inap
I. Set Pemeriksaan Umum
1 Anuskop 3 buah 3 buah
2 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 2 buah
3 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 buah 1 buah
4 Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah
5 Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, 1 set 1 set
sedang
6 Emesis basin /Nierbeken besar 1 buah 1 buah
7 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 set 1 set
8 Handle kaca laring 1 buah 1 buah
9 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
12 Kaca pembesar untuk diagnostik 1 buah 1 buah
13 Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 buah 1 buah
14 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah 1 buah
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 1 set 1 set
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 buah 1 buah
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) 1 buah 1 buah
18 Opthalmoscope 1 buah 1 buah
19 Otoscope 1 buah 1 buah
20 Palu reflex 1 buah 1 buah
21 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
22 Skinfold calliper 1 buah 1 buah
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 1 buah 1 buah
24 Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 3 buah 3 buah
25 Spekulum hidung dewasa 1 1 buah
26 Sphygmomanometer untuk dewasa bu
1 1 buah
ah
bu
27 Stetoskop untuk dewasa 1 1 buah
ah
bu
28 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm 4 4 buah
ah
bu
29 Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4 buah
ah
bu
30 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 1
ah 1 buah
31 Termometer untuk dewasa bu
1 1 buah
ah
bu
32 Timbangan dewasa 1 1 buah
ah
bu
33 Tonometer Schiotz 1 1 buah
ah
bu
II. Bahan Habis Pakai
ah
1 Alkohol Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
2 Povidone Iodine Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
3 Podofilin Tinctura 25% Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
4 Kapas Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
5 Kasa non steril Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
6 Kasa steril Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
7 Masker wajah Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
8 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
9 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
10 Sarung tangan non steril Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
III. Bahan Habis Pakai
1 Bantal 1 buah 1 buah
2 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah
3 Kasur 1 buah 1 buah
4 Lampu spiritus 1 buah 1 buah
5 Lemari alat 1 buah 1 buah
6 Meja instrumen 1 buah 1 buah
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah
8 Perlak 2 buah 2 buah
9 Pispot 1 buah 1 buah
10 Sarung bantal 2 buah 2 buah
11 Seprei 2 buah 2 buah
12 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
13 Stop Watch 1 buah 1 buah
14 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup 2 buah 2 buah
IV.Meubelair
1 kursi Kerja 3 3
2 Lemari arsip 1 1
3 Meja tulis ½ biro 1 1
V. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai

pelayanan yang diberikan Kebutuh Kebutuhan
an
3 Formulir Informed Consent Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
4 Formulir rujukan Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
5 Kertas resep Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
7 Surat Keterangan Sehat Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
JUMLAH MINIMUM
PERALATAN JML
PERALATAN
No JENIS PERALATAN
Puskesmas YANG ADA DI
Puskesmas PUSKESMAS
Non Rawat
Rawat Inap
Inap
I.Set Tindakan Medis/Gawat Darurat
1 Baki logam tempat alat steril tertutup 3 buah 3 buah
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, 1 set 1 set
sedang
5 Doppler 1 buah 1 buah
6 Dressing Forceps 1 buah 1 buah
7 EKG* 1 buah 1 buah
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 2 buah 2 buah
9 Forceps Aligator 3 buah 3 buah
10 Forceps Bayonet 3 buah 3 buah
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway) 2 buah 2 buah
12 Gunting bedah standar, lengkung 3 buah 3 buah
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam 3 buah 3 buah
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul 3 buah 3 buah
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah
16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah

17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam 3 buah 3 buah
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul 3 buah 3 buah
19 Gunting pembalut 1 buah 1 buah
20 Gunting pembuka jahitan lurus 3 buah 3 buah
21 Handle kaca laring 1 buah 1 buah
22 Handle kaca nasopharing 1 buah 1 buah
23 Hooked probes 1 buah 1 buah
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1 set 1 set
26 Kait dan kuret serumen 1 buah 1 buah
27 Kanula hidung anak 1 buah 1 buah
28 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah
29 Klem arteri 14 cm (Kocher) 3 buah 3 buah
30 Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 buah 3 buah
Mosquito)
31 Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead- 3 buah 3 buah
Mosquito)
32 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead- 3 buah 3 buah
Mosquito)
33 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) 3 buah 3 buah
34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah

35 Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo- Hegar) 3 buah 3 buah
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm) 2 buah 2 buah
37 Korentang, penjepit sponge 2 buah 2 buah
38 Kursi roda 1 buah 1 buah
39 Lampu kepala 1 buah 1 buah
40 Laringoskop anak 1 buah 1 buah
41 Laringoskop dewasa 1 buah 1 buah
42 Laringoskop neonatus bilah lurus 1 buah 1 buah
43 Magill Forceps 3 buah 3 buah
44 Nebulizer 1 1
45 Otoskop bu
1 buah
1
ah
bu buah
46 Palu reflex 1 1
ah
bu buah
47 Pinset alat, bengkok (Remky) 3 3
ah
bu buah
48 Pinset anatomis, 14,5 cm 3 3
ah
bu buah
49 Pinset anatomis, 18 cm 3 3
ah
bu buah
50 Pinset bedah, 14,5 cm 3 3
ah
bu buah
51 Pinset bedah, 18 cm 3 3
ah
bu buah
52 Pinset epilasi 1 1
ah
bu buah
53 Pinset telinga 1 1
ah
bu buah
54 Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion 1 1
ah
bu buah
55 Resusitator anak-anak & sungkup 1 1
ah
bu buah
56 Resusitator dewasa & sungkup 1 1
ah
bu buah
57 Resusitator neonatus & sungkup 1 1
ah
bu buah
58 Retraktor, pembuka kelopak mata 1 1
ah
bu buah
59 Semprit gliserin 1 1
ah
bu buah
60 Silinder korentang steril 1 1
ah
bu buah
61 Skalpel, tangkai pisau operasi 3 3
ah
bu buah
62 Spalk 1 1
ah
bu buah
63 Spekulum hidung 1 1
ah
bu buah
64 Spekulum mata 1 1
ah
bu buah
65 Sphygmomanometer untuk anak 1 1
ah
bu buah
66 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 1
ah
bu buah
67 Stand lamp untuk tindakan 1 1
ah
bu buah
68 Standar infus 1 2
ah
bu buah
69 Steteskop anak 1 1
ah
bu buah
70 Steteskop dewasa 1 1
ah
bu buah
71 Steteskop janin/Laenac 1 1
ah
bu buah
72 Suction pump (alat penghisap) 1 1
ah
bu buah
73 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm 4 4
ah
bu buah
74 Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm 4 4
ah
bu buah
ah
75 Tabung oksigen dan regulator 1 1
76 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya bu
1 buah
1
ah
bu buah
77 Termometer anak 1 1
ah
bu buah
78 Termometer dewasa 1 1
ah
bu buah
79 Timbangan anak 1 1
ah
bu buah
80 Timbangan dewasa 1 1
ah
bu buah
81 Tissue Forceps 1 1
ah
bu buah
82 Torniket karet 1 1
ah
bu buah
83 Usungan (brankar ) 1 1
ah
bu buah
ah
1 Abocath/wing needle No. 20 Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
4 Abocath/wing needle No.18 Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
5 Alkohol 1 botol 1 botol
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol
7 Benang chromic catgut Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
8 Benang silk Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
9 Cairan desinfektan/Povidone Iodine 1 1
10 Disposable syringe 1 cc bot
Sesuai botol
Sesuai
ol
kebutuh kebutuhan
an
11 Disposable syringe 10 cc Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
12 Disposable syringe 2,5 - 3 cc Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
15 Endotracheal tube ( ETT ) 2.5 1 1
16 Endotracheal tube ( ETT ) 3 bu
1 buah
1
ah
bu buah
17 Endotracheal tube ( ETT ) 4 1 1
ah
bu buah
18 Goggle 1 1
ah
bu buah
19 Infus set/ intra vena set dewasa Sesuai Sesuai
ah
kebutuh kebutuhan
an
20 Infus set/intra vena set anak Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
21 Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
22 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
23 Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran, penampang bulat Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
24 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
25 Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
27 Kasa non steril Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
28 Kasa steril Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
29 Kateter Foley ukuran 5-8 French 2 2
30 Kateter karet No. 10 (Nelaton) bu
Sesuai buah
Sesuai
ah
kebutuh kebutuhan
an
31 Kateter karet No. 12 (Nelaton) Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
32 Kateter karet No. 14 (Nelaton) Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
33 Lubricant gel 1 1
34 Masker wajah tub
Sesuai tube
Sesuai
e
kebutuh kebutuhan
an
35 Micropore surgical tape Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10 Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
37 Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 ) Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
38 Pelilit kapas/Cotton applicator Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
39 Sabun tangan atau antiseptic 1 1
40 Sarung tangan non steril bot
Sesuai botol
Sesuai
ol
kebutuh kebutuhan
an
41 Sarung tangan steril Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
42 Selang karet untuk anus Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
43 Skapel, mata pisau bedah besar 1 1
44 Skapel,mata pisau bedah kecil box
1 box
1
45 Verban elastic box
Sesuai box
Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler 1 1
III. Perlengkapan tub tube
e
1 Bak instrument tertutup 1 2
2 Bantal bu
1 buah
1
ah
bu buah
3 Celemek plastic 1 1
ah
bu buah
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 1
ah
bu buah
5 Duk bolong, sedang 2 2
ah
6 Jam/timer bu
1 buah
1
ah
bu buah
7 Kain balut segitiga ( mitella ) 5 5
ah
bu buah
8 Kasur 1 1
ah
bu buah
9 Kotak penyimpan jarum bekas 2 2
ah
bu buah
10 Lemari alat 1 1
ah
bu buah
11 Lemari obat 1 1
ah
bu buah
12 Mangkok untuk larutan 2 2
ah
13 Meja instrumen/alat 1 buah bu buah
1 buah
ah
14 Perlak plastic 2 buah 2 buah
16 Sarung bantal 2 buah 2 buah
18 Sikat tangan 1 buah 1 buah
19 Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah 1 buah
20 Stop Watch 1 buah 1 buah
21 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan
pembuka penutup 2 buah 2 buah
22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah

23 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm 1 buah 1 buah
24 Waskom bengkok 4 buah 4 buah
25 Waskom cekung 2 buah 2 buah
26 Waskom cuci 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1 Kursi kerja 3 3
2 Lemari arsip 1 1
3 Meja tulis ½ biro 1 1
V. Pencatatan & Pelaporan
kebutuh kebutuhan
an
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
pelayanan yang diberikan kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
5 Kertas resep Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuhan
an
kebutuh kebutuhan
an
Keterangan:
1. Bila ruangan tindakan dan ruangan gawat darurat terpisah, maka di masing-masing ruangan harus
tindakan medis/gawat darurat, bahan habis pakai, perlengkapan, meubelair, dan pencatatan pelaporan se
2. (*) Harus tersedia tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dan kewenangan untuk mengop
dan menginterpretasikan
hasil.
Darurat
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH JUMLAH
YG BAGUS YG RUSAK
ruangan harus tersedia set
tan pelaporan sesuai tabel diatas.
untuk mengoperasikan alat
C. RUANGAN KESEHATAN IBU, ANAK (KIA), KB, DAN IMUNI
Jumlah Minimum
Peralatan
No Jenis Peralatan Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Rawat Inap
Inap
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 Klem Korcher 1 buah 1 buah
2 Anuskop 3 buah 3 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah 1 buah
4 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah
6 Gunting Benang 1 buah 1 buah
7 Gunting Verband 1 buah 1 buah
8 Korcher Tang 1 buah 1 buah
9 Mangkok untuk Larutan 1 buah 1 buah
10 Meja Instrumen / Alat 1 buah 1 buah
11 Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa 1 buah 1 buah
12 Palu Refleks 1 buah 1 buah
13 Pen Lancet 1 buah 1 buah
14 Pinset anatomi panjang 1 buah 1 buah
15 Pinset anatomi pendek 1 buah 1 buah
16 Pinset Bedah 1 buah 1 buah
17 Silinder Korentang Steril 1 buah 1 buah
18 Sonde mulut 1 buah 1 buah
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 3 buah 3 buah
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 2 buah 2 buah
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 5 buah 5 buah
22 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah 1 buah
23 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah
24 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
25 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah
26 Stetoskop Janin / Fetoscope 1 buah 1 buah
27 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
12 cm 2 buah 2 buah
28 Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang
16,5 cm 2 buah 2 buah
29 Tampon Tang 1 buah 1 buah
30 Tempat Tidur Periksa 1 buah 1 buah
31 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
32 Timbangan Dewasa 1 buah 1 buah
33 Torniket Karet 1 buah 1 buah
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah 1 buah
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah 1 buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah 1 buah
4 Lampu periksa 1 buah 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manset anak 1 buah 1 buah
8 Stetoskop pediatric 1 buah 1 buah
9 Termometer Anak 1 buah 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah 1 buah
11 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
III. Set Pelayanan KB
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 1 buah
2 Implant Kit 1 buah 1 buah
3 IUD Kit 1 buah 1 buah
IV. Set Imunisasi
1 Vaccine carrier 1 buah 1 buah
2 Vaccine Refrigerator 1 buah 1 buah
V. Bahan Habis Pakai
Sesuai Sesuai
1
Alkohol kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
2
Benang Chromic Catgut kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
3
Cairan Desinfektan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
4
Disposable Syringe 1 cc kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5
Disposable Syringe 2,5 - 3 cc kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
6
Disposable Syringe 5 cc kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
7
Kain Steril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
8
Kapas kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
9
Kassa Non Streril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
10
Kassa Streril kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
11
Lidi Kapas Steril kebutuhan kebutuhan
12 1 tube 1 tube
Lubrikan Gel
Sesuai Sesuai
13
Masker kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
14
Podofilin Tincture 25% kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
15
Sabun tangan atau antiseptik kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
16
Sarung tangan kebutuhan kebutuhan
VI. Perlengkapan
1 Ari timer 1 buah 1 buah
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah 1 buah
4 Celemek Plastik 1 buah 1 buah
5 Duk Bolong, Sedang 2 buah 2 buah
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah 1 buah
9 Lemari Obat 1 buah 1 buah
10 Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 buah 1 buah
13 Pita Pengukur Lila 1 buah 1 buah
14 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah
15 Sarung Bantal 2 buah 2 buah
16 Selimut 1 buah 1 buah
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah
19 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah
20 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah 2 buah

injakan pembuka penutup
21 Tirai 1 buah 1 buah
22 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah 1 buah
23 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah 1 buah
24 Waskom Bengkok Kecil 1 buah 1 buah
VII. Meubelair
1 Kursi Kerja 4 4
2 Lemari arsip 1 1
3 Meja Tulis ½ biro 1 1
VIII. Pencatatan dan Pelaporan
A. KESEHATAN IBU DAN KB
Sejumlah ibu Sejumlah ibu
hamil yang hamil yang
1 Buku KIA dilayani dilayani
2 Buku Kohort Ibu 1 buah 1 buah
3 Buku Register Ibu 1 buah 1 buah
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
4 pelayanan yang diberikan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5 Formulir Informed Consent kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
6 Formulir laporan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
7 Formulir rujukan kebutuhan kebutuhan
B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan Dinding MTBS 1 buah 1 buah
2 Bagan MTBS 1 buah 1 buah
3 Buku register Bayi 1 buah 1 buah
Sesuai Sesuai
4 Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
5 Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) kebutuhan kebutuhan
Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Sesuai Sesuai
6 Prasekolah kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi kebutuhan kebutuhan
Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 Sesuai Sesuai
8 tahun kebutuhan kebutuhan
Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 Sesuai Sesuai
9 bulan kebutuhan kebutuhan
Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita Sesuai Sesuai
10 dan Prasekolah kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
12 Register Kohort Anak Balita kebutuhan kebutuhan
13 Register Kohort Bayi 1 buah 1 buah
C. IMUNISASI
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Sesuai
1 diberikan kebutuhan kebutuhan
Sesuai Sesuai
2 Formulir laporan kebutuhan kebutuhan
Keterangan :
Bila ruangan kesehatan ibu dan KB terpisah dengan ruangan kesehatan anak dan imunisasi, maka bahan habis
perlengkapan, meubelair, pencatatan dan pelaporan harus tersedia di masing-masing ruangan, yang disesuaika
pelayanan dan pedoman pada tabel di atas
ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI
JML KONDISI PERALATAN
PERALATAN
YANG ADA DI JUMLAH JUMLAH KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG BAGUS YG RUSAK
4 4
1 1
3 3
0 1049
5 0
4 6
1002
1002
720
157
1
1
1
10684
65
5342
978
5075
144
5342
144
978
144
ak dan imunisasi, maka bahan habis pakai,

ng-masing ruangan, yang disesuaikan dengan kebutuhan
D. Ruangan Persalinan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas
Puskesmas
Non Rawat
Rawat Inap
Inap
I. Set Obstetri & Ginekologi
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 3 buah 3 buah
2 Bak instrumen tertutup kecil 3 buah 3 buah
3 Bak instrumen tertutup Medium 3 buah 3 buah
5 Doyeri Probe Lengkung 1 buah 1 buah
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5 3 buah 3 buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 3 buah 3 buah
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 3 buah 3 buah
9 Gunting Benang 3 buah 3 buah
10 Gunting Episiotomi 3 buah 3 buah
11 Gunting Iris Lengkung 3 buah 3 buah
12 Gunting Operasi Lurus 3 buah 3 buah
13 Gunting Tali Pusat 3 buah 3 buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum 3 buah 3 buah
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus 3 buah 3 buah
17 Klem Linen Backhauss 3 buah 3 buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung 3 buah 3 buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus 3 buah 3 buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth 3 buah 3 buah
21 Lampu Periksa Halogen 1 buah 1 buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa 2 buah 2 buah
23 Meja Instrumen 2 buah 2 buah
24 Needle Holder Matheiu 3 buah 3 buah
25 Pelvimeter Obstetrik 1 buah 1 buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) 3 buah 3 buah
27 Pinset Jaringan Semken 3 buah 3 buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) 3 buah 3 buah
29 Resusitator Dewasa 1 set 1 set
30 Retraktor Finsen Tajam 1 buah 1 buah
31 Setengah Kocher 3 buah 3 buah
32 Skalpel No. 3 3 buah 3 buah
33 Skalpel No. 4 3 buah 3 buah
34 Spekulum (Sims) Besar 5 buah 5 buah
35 Spekulum (Sims) Kecil 5 buah 5 buah
36 Spekulum (Sims) Medium 5 buah 5 buah
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar 5 buah 5 buah
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil 5 buah 5 buah
39 Spekulum Cocor Bebek Grave Medium 5 buah 5 buah
40 Standar infus 1 buah 1 buah
41 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 buah 1 buah
43 Stilet untuk Pemasangan ETT 1 buah 1 buah
44 Tabung Oksigen dan Regulator 1 set 1 set
45 Tempat Klem Kasa (Korentang) 2 buah 2 buah
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed) 1 set 1 set
47 Tempat Tidur untuk Persalinan 1 set 1 set
48 Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR
1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 buah 3 buah
2 Gunting Mayo CVD 3 buah 3 buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 3 buah 3 buah
4 Klem Penarik Benang AKDR 3 buah 3 buah
5 Sonde Uterus Sims 3 buah 3 buah
6 Tenakulum Schroeder 3 buah 3 buah
III. Set Resusitasi Bayi
1 Baby Suction Pump portable 1 set 1 set
2 Endotracheal Tube 2,5 1 buah 1 buah
3 Endotracheal Tube 3 1 buah 1 buah
4 Endotracheal Tube 3,5 1 buah 1 buah
5 Endotracheal Tube 4 1 buah 1 buah
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 buah 1 buah
7 Infant T piece System 1 buah 1 buah
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) 1 set 1 set
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant 1 set 1 set
10 Warmer)
Oxygen Concentrator 1 buah 1 buah
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) 1 buah 1 buah
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik 1 buah 1 buah
13 Stetoskop Duplex Neonatus 1 buah 1 buah
IV. Bahan Habis Pakai
Kebutuha Kebutuhan
n
2 Benang Chromic Catgut Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
3 Desinfektan Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
4 Gelang Bayi Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
5 Infus Set Dewasa 2 set 2 set
6 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi 2 set 2 set
nomor 23 dan 25
7 Jarum Jahit Tajam Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
8 Jarum Jahit Tumpul Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
9 Kantong Urin Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
Kebutuha Kebutuhan
n
11 Kateter Folley dewasa Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
12 Kateter Nelaton Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
13 Kateter intravena 16 G Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
Kebutuha Kebutuhan
n
15 Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah 2 buah
18 Nasogastric Tube Dewasa 3 buah 3 buah
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 3 buah 3 buah
20 Pembalut Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
21 Pengikat tali pusat Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
22 Plester Non Woven Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
23 Sabun Cair untuk Cuci Tangan Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
24 Sarung Tangan Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta) Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
26 Sarung Tangan Steril Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
27 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 5
28 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah buah
5
5
5
5
32 Three-way Stopcock (steril) 5 buah buah
5
V. Perlengkapan buah
1 Lemari Alat 1 buah 1
2 Lemari Obat 1 buah buah
1
3 Mangkok Iodin 1 buah buah
1
4 Pengukur panjang bayi 1 buah buah
1
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) 1 buah buah
1
6 Pisau Pencukur 1 buah buah
1
7 Timbangan bayi 1 buah buah
1
8 Timbangan Dewasa 1 buah buah
1
9 Tromol Kasa 1 buah buah
1
10 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm 1 buah buah
1
11 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm 1 buah buah
1
VI. Meubelair buah
1 Kursi Kerja 3 buah 3
2 Lemari Arsip 1 buah buah
1
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah buah
1
VII. Pencatatan & Pelaporan buah
kebutuha Kebutuhan
n
pelayanan yang diberikan kebutuha kebutuhan
n
3 Formulir Laporan Sesuai Sesuai
kebutuha kebutuhan
n
4 Formulir Partograf Sesuai Sesuai
kebutuha kebutuhan
n
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB Sesuai Sesuai
kebutuha kebutuhan
n
6 Formulir Rujukan Sesuai Sesuai
kebutuha Kebutuhan
n
7 Formulir Surat Kelahiran Sesuai Sesuai
kebutuha kebutuhan
n
8 Formulir Surat Kematian Sesuai Sesuai
kebutuha kebutuhan
n
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin Sesuai Sesuai
kebutuha kebutuhan
n
KONDISI PERALATAN
JML
PERALATAN
JUMLAH KEBUTUHAN
YANG ADA DI JUMLAH
PUSKESMAS YG
YG RUSAK
BAGUS
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas

Non Rawat rawat inap
Inap
I. Set Perawatan Pasca Persalinan

1 ARI Timer 1 buah 1 buah
2 Boks Bayi 1 buah 1 buah
3 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah 1 buah
4 Standar infus 1 buah 1 buah
5 Stetoskop Anak 1 buah 1 buah
6 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 1 buah
7 Tempat Tidur Dewasa 1 set 1 set
8 Termometer Anak 1 buah 1 buah
10 Timbangan Bayi 1 buah 1 buah
1 Infus Set Dewasa 2 set 2 set
2 Kantong Urin 2 buah 2 buah
3 Kasa Non Steril Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
4 Kasa Steril Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
5 Kateter Folley dewasa Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
6 Sesuai Sesuai
Kateter intravena 16 G Kebutuha Kebutuhan
n
Kebutuha Kebutuhan
n
8 Kateter Intravena 20 G Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
11 Sarung Tangan Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
12 Sarung Tangan Steril Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
13 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 5 buah
14 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah 5 buah
III. Perlengkapan
2 Baskom Kecil 1 buah 1 buah
3 Handuk Pembungkus Neonatus Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus 1 set 1 set
6 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah 1 buah
7 Lemari Obat 1 buah 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah 1 buah
9 Lemari Kecil Pasien 1 buah 1 buah
12 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah 1 buah
13 Sarung Bantal 2 buah 2 buah
14 Selimut Bayi 2 buah 2 buah
15 Selimut Dewasa 2 buah 2 buah
17 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah 1 buah
18 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah 1 buah
19 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan
injakan pembuka penutup 2 buah 2 buah
20 Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah 2 buah

21 Tromol Kasa / Kain Steril 2 buah 2 buah
22 Waskom Bengkok Kecil 2 buah 2 buah
IV.Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah 3 buah
2 Lemari Arsip 1 buah 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 buah
1 Buku Register Pelayanan 1 buah 1
2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuaibuah
kebutuha kebutuhan
n
3 Rekam Medik Pasien Sesuai Sesuai
kebutuha kebutuhan
n
ersalinan
KONDISI
JML PERALATAN
PERALATAN
KEBUTUHAN
YANG ADA DI JUMLAH JUMLAH
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N KESEHATAN
Jenis Peralatan
o
Inap
I. Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Buah 1 Buah
 Enamel Access Cutter 1 Buah 1 Buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 Buah 1 Buah
Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 1 Buah 1 Buah
(Spoon Excavator Medium)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon 1 Buah 1 Buah
Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 Buah 1 Buah
 Spatula Plastik 1 Buah 1 Buah
 Hatchet 1 Buah 1 Buah
 Batu Asah 1 Buah 1 Buah
2 Bein Lurus Besar 1 Buah 1 Buah
3 Bein Lurus Kecil 1 Buah 1 Buah
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece 1set 1set
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan 1set 1 set
Rendah) (round, inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 5 Buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 5 Buah
8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 Buah 1 Buah
9 Handpiece Contra Angle 1 Buah 1 Buah
10 Handpiece Straight 1 Buah 1 Buah
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 5 buah
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 1 Buah 1 Buah
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
 Kursi Gigi 1 buah 1 buah
 Cuspidor Unit 1 buah 1 buah
 Meja Instrumen 1 buah 1 buah
 Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 1 buah
 Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 1 buah
14 Jarum exterpasi 1 set 1 set
15 Jarum K-File (15-40) 1 set 1 set
16 Jarum K-File (45-80) 1 set 1 set
17 Light Curing 1 buah 1 buah
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece 1 buah 1 buah
(Low Speed Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari 1 buah 1 buah
20 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 1 buah
21 Penahan Lidah 1 buah 1 buah

22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal) 1 buah 1 buah
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial) 1 buah 1 buah
24 Penumpat Plastis 1 buah 1 buah
25 Periodontal Probe 1 buah 1 buah
###
Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 buah
###
Pinset Gigi 5 buah 5 buah
###
Polishing Bur 1 set 1 set
###
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
###
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
###
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah 1 buah
###
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
###
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial) 1 buah 1 buah
###
Skeler Ultrasonik 1 buah 1 buah
###
Sonde Lengkung 5 Buah 5 Buah
###
Sonde Lurus 5 Buah 5 Buah
###
Spatula Pengaduk Semen 1 buah 1 buah
###
Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 1 buah
###
Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
 Tang gigi anterior rahang atas dewasa 1 buah 1 buah
 Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang molar 3 rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 buah 1 buah
 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah 1 buah
 Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
###
Set Tang pencabutan gigi anak
 Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang molar rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang molar susu rahang atas 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar rahang atas 1 1 buah
 Tang gigi anterior rahang bawah buah 1 buah 1 buah
 Tang molar rahang bawah 1 buah 1 buah
 Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 buah
41 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 1 buah
42 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) buah
1 1 buah
43 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi buah
1 1 buah
44 Tangkai kaca mulut buah
5 5 buah
II. Perlengkapan buah
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 1 buah
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) buah
1 1 buah
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc buah
1 1 buah
4 Lemari peralatan buah
1 1 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen buah
1 1 buah
6 Needle Destroyer buah
1 1 buah
7 Silinder Korentang Steril buah
1 1 buah
8 Sterilisator kering buah
1 1 buah
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) buah
1 1 buah
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm) buah
1 1 buah
buah
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 1 buah
buah
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 1 buah
III. Bahan Habis Pakai buah
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
2 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3 Kasa Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4 Benang Silk Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5 Chromik Catgut Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
8 Masker Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
9 Sarung tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 3 buah
2 Lemari arsip buah
1 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro buah
1 1 buah
V. Pencatatan dan Pelaporan buah
Kebutuhan Kebutuhan
2 Kartu Rekam Medis Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
6 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai
yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
dan Mulut

PERALATAN
KEBUTUHAN
YANG ADA DI
PUSKESMAS JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK
G. Ruangan Promosi Kesehatan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
N Puskesmas Puskesm
JENIS PERALATAN
O Non Rawat as Rawat
Inap Inap
I. Set Promosi Kesehatan

1 Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom 1 paket 1 paket
payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket 1 paket
3 Biblioterapi Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
4 Boneka Bayi 1 buah 1
5 Buletin Board / Papan Informasi 1 buah buah
1
6 Cetakan Jamban 1 buah buah
1
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah buah
1
8 Komputer dan Printer 1 buah
1
9 Fantom Gigi Anak unit
2 buah unit
2
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah buah
2
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah buah
1
12 Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass) 1 buah buah
1
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah buah
1
14 Flip Chart dan Stand 1 buah buah
1
15 Food Model 1 paket buah
1 paket
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar 1
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar lembar
1
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar lembar
1
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar lembar
1
20 Kamera Foto / Handy Camp 1 unit lembar
1
21 Laptop 1 unit
1
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen unit
1 buah unit
1
23 Leaflet-Leaflet Sesuai buah
Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
24 Megaphone / Public Address System 1 buah 1
25 Papan Tulis Putih 1 buah buah
1
26 Poster-Poster Sesuai buah
Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
27 Proyektor / LCD Proyektor 1 1
28 Radio Kaset/ Tape Recorder unit
1 unit unit
1
29 Televisi dan Antena 1 unit unit
1
30 VCD/ DVD Player 1 unit unit
1
31 Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone 1 unit unit
1
II. Bahan Habis Pakai unit
1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
III. Perlengkapan
1 Kabel Tambahan, @ 20 m 1 unit 1
2 Portable Generator 1 unit unit
1
3 Tempat Sampah Tertutup 2 unit
2
4 Lemari alat buah
1 buah
1
IV. Meubelair buah buah
1 Kursi kerja 2 2
buah buah
2 Lemari Arsip 1 1
3 Lemari Alat-Alat Audiovisual buah
1 buah
1
4 Meja tulis ½ biro buah
1 buah
1
V. Pencatatan dan Pelaporan buah buah
Kebutuhan Kebutuha
n
2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai
yang diberikan Kebutuhan Kebutuha
n
3 Kartu Status Pasien Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuha
n
ehatan
KONDISI
JML PERALATAN
PERALATAN
KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
H. Ruangan ASI
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas
Inap
I. Set ASI
1 Breast pump 1 buah 1 buah
1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Sesuai

Kebutuhan Kebutuhan
2 Cairan Desinfektan Ruangan Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Tempat Sampah Tertutup 2 buah 2 buah
2 Waskom 1 buah 1 buah
3 Waslap 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1 Kursi 3 buah 3 buah
2 Meja untuk ganti popok bayi 1 buah 1 buah
3 Meja perlengkapan 1 buah 1 buah
gan ASI
KONDISI
JML PERALATAN
PERALATAN
KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
I. Laboratorium
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesma
non rawat s rawat
inap inap
I. Set Laboratorium
1 Batang Pengaduk 3 buah 3 buah
2 Beker, Gelas 3 buah 3 buah
3 Botol Pencuci 1 buah 1 buah
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah 3 buah
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah
6 Fotometer 1 buah 1 buah
7 Gelas Pengukur (100 cc) 1 buah 1 buah
8 Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml) 1 buah 1 buah
9 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
10 Hemositometer Set /Alat Hitung Manual 1 set 1 set
11 Lemari Es 1 buah 1 buah
12 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah
13 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 buah 1 buah
14 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah
15 Pipet Berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah
16 Pipet Tetes (Pipet Pasteur) 12 buah 12 buah
17 Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
18 Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
19 Rotator Plate 1 buah 1 buah
20 Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah
21 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah
22 Tip Pipet (Kuning dan Biru) 3 buah 3 buah
23 Tabung Kapiler Mikrohematokrit Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
24 Tabung Reaksi (12 mm) Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus 12 buah 12 buah
26 Tabung Sentrifus Tanpa Skala 6 buah 6 buah
27 Telly Counter 1 buah 1 buah
28 Termometer 0 – 50° Celcius 1 buah 1 buah
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) 1 buah 1 buah
30 Wadah Aquades 1 buah 1 buah
31 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah) 3 buah 3 buah
1 Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai Sesuai

Kebutuhan Kebutuhan
2 Kawat Asbes - 1
3 Kertas Lakmus Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
4 Kertas Saring Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
5 Kaca Objek Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
6 Kaca Penutup (Dek Glass) Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
7 Penghisap Karet (Aspirator) 3 buah 3 buah
1
1 Kaki Tiga 1 buah 1 buah
2 Lampu Spiritus 1 buah 1 buah
3 Pembendung 1 buah 1 buah
4 Penjepit Tabung dari Kayu 2 buah 2 buah
5 Pensil Kaca 1 buah 1 buah
6 Pemanas/Penangas dengan Air 1 buah 1 buah
7 Rak Pengering 1 buah 1 buah
8 Rak Pewarna Kaca Preparat 1 buah 1 buah
9 Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
10 Stopwatch 1 buah 1 buah
11 Sengkelit / Ose 3 buah 3 buah
12 Sikat Tabung Reaksi 1 buah 1 buah
13 Timer 1 buah 1 buah

2 Lemari Peralatan 1 buah 1 buah
Kebutuhan Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan
pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
KONDISI
JML PERALATAN
PERALATAN
KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
J. Ruangan Farmasi
Jumlah Minimal
Peralatan
No Jenis Peralatan Puskesmas Puskesmas
Inap
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 buah 1 buah
2 Batang Pengaduk 1 buah 1 buah
3 Corong 1 buah 1 buah
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 buah 1 buah
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL 1 buah 1 buah
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L 1 buah 1 buah
7 Higrometer 1 buah 1 buah
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper 1 buah 1 buah
9 Pipet Berskala 1 buah 1 buah
10 Spatel logam 1 buah 1 buah
11 Shaker 1 buah 1 buah
12 Termometer skala 100 1 buah 1 buah
1 Etiket 1 buah 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah 1 buah
3 Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Obat 1 buah 1 buah
III. Perlengkapan
1 Alat Pemanas yang Sesuai 1 buah 1 buah
2 Botol Obat dan Labelnya 1 buah 1 buah
3 Lemari pendingin 1 buah 1 buah
4 Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat 1 buah 1 buah
Lemari untuk Penyimpanan
5 Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya Lainnya 1 buah 1 buah
6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah
IV. Meubelair
2 Lemari arsip 1 buah 1 buah
1 Blanko LPLPO 1 1
2 Blanko Kartu Stok Obat 1 1
3 Blanko Copy resep 1 1
4 Buku Penerimaan 1 1
5 Buku Pengiriman 1 1
6 Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras 1 1
7 Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika 1 1
8 Form Laporan Narkotika dan Psikotropika 1 1
pelayanan yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
KONDISI
JML PERALATAN
PERALATAN
KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
K. Ruangan Rawat Inap
JML
JUMLAH PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
MINIMAL YANG ADA DI
PUSKESMAS
I. Set Rawat Inap

1 Ari Sound Timer 1 buah
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah
3 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah
4 Bisturi No 10 1 kotak
5 Brankar 1 buah
6 Gunting Lengkung, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah
7 Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah
8 Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah
9 Gunting Lurus, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm) 3 buah
10 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah
11 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3 buah
12 Kaca Pembesar 3 buah
13 Kanula Hidung 3 buah
14 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3 buah
15 Kauter 3 buah
16 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah
17 Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead- 3 buah
18 Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi (Halstead- 3 buah
19 Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead- 3 buah
20 Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead- 3 buah
21 Mosquito)
Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah
22 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer) 3 buah
23 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar) 3 buah
24 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah
25 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem 3 buah
26 Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer 3 buah
27 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 3 buah
28 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah
29 Inkubator Bayi 1 buah
30 Lampu Periksa 1 buah
31 Lampu Senter 1 buah
32 Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah
33 Manset Dewasa 1 buah
34 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah
35 Meja Instrumen/Alat 1 buah
36 Nebulizer 1 buah
37 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah
38 Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah
39 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
40 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah
41 Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah
42 Resusitator Untuk Dewasa 1 buah
43 Resusitator For Infant 1 buah
44 Selang Oksigen 3 buah
45 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
46 Spalk 1 buah
47 Sphygmomanometer 2 buah
48 Standar Infus sesuai jumlah
tempat tidur
49 Standar Waskom, Tunggal 1 buah

50 Standar Waskom, Ganda 1 buah
51 Stetoskop Infant 1 buah
52 Stetoskop Anak 1 buah
53 Stetoskop Dewasa 1 buah
54 Suction Pump 1 buah
55 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah
56 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
57 Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator 1 buah
58 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator 1 buah
59 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah
60 Termometer Infant 1 buah
61 Termometer Dewasa 1 buah
62 Tempat Tidur Rawat Inap 5 s.d 8 buah
63 Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2 buah
64 Torniket Karet 1 buah
65 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm) 1 buah
66 Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) 1 buah
67 Waskom Bengkok 1 buah
68 Waskom Cekung 1 buah
69 Waskom Cuci 1 buah
70 Wing Needle 3 buah
1 Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Sesuai
Alkohol 60-90%) kebutuhan
2 Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset 1 roll
3 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
7 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat 1 box
8 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga 1 box
9 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat 1 box
10 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga 1 box
11 Kasa Non Steril 1 box
12 Kasa Steril 1 box
13 Kapas 1 box
14 Masker 1 box
15 Plester 1 box
16 Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non Steril 1 box
17 Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril 1 box
18 Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril 1 box
III. Perlengkapan
1 Bantal Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
2 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah
3 Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah
Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah
4 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah
5 Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang Di Tengah 3 buah
6 (23
DukXBolong,
10) Kecil 3 buah
7 Duk Bolong, Sedang 3 buah
8 Handuk Bayi 3 buah
9 Handuk Kecil (60 X 40 Cm) 3 buah
10 Kain Penutup Meja Mayo 3 buah
11 Kasur Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
12 Kursi Roda 1 buah
13 Lap Untuk Mandi Pasien 10 buah
14 Pispot Anak 1 buah
15 Pispot Dewasa 2 buah
16 Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah
17 Pispot Pria/Urinal 1 buah
18 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah
19 Sarung Bantal 20 buah
20 Selimut 20 buah
21 Selimut Bayi 15 buah
22 Sikat Tangan 5 buah
23 Sprei 20 buah
24 Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah
25 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 4 buah
IV. Meubelair
1 Kursi 12 buah
2 Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien Sesuai Jumlah
Tempat Tidur
3 Lemari Peralatan 1 buah
4 Penyekat Ruangan 7 buah
1 Formulir Rujukan Sesuai
Kebutuhan
2 Formulir Lain Sesuai Kebutuhan Sesuai
Kebutuhan
3 Informed Consent Sesuai
Kebutuhan
4 Kertas Resep Sesuai
Kebutuhan
5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap Sesuai
Kebutuhan
6 Register Pasien Rawat Inap Sesuai
Kebutuhan
7 Surat Keterangan Sakit Sesuai
Kebutuhan
KONDISI
PERALATAN
JUMLAH JUMLAH KEBUTUHAN
YG YG
BAGUS RUSAK
L. Ruangan Sterilisasi
Jumlah Minimal
Peralatan
No Jenis Peralatan Puskesmas Puskesmas
Inap
I. Set Sterilisasi
1 Autoclave 1 buah 1 buah
2 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle) 3 buah 3 buah
1 Masker 1 Box 1 Box
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai Sesuai
Kebutuhan Kebutuhan
3 Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks 5 Pasang 5 Pasang
III. Perlengkapan
1 Apron/Celemek Karet 3 buah 3 buah
2 Duk Pembungkus Alat 20 buah 20 buah
3 Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah 3 buah
4 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril 1 buah 1 buah
5 Sikat Pembersih Alat 5 Buah 5 Buah
6 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan 2 buah 2 buah
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 2 2 buah
2 Lemari arsip buah
1 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro buah
1 1 buah
V. Pencatatan & Pelaporan buah
1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai

yang diberikan Kebutuhan Kebutuhan
sasi
KONDISI PERALATAN
JML
PERALATAN
KEBUTUHAN
PUSKESMAS YG YG
BAGUS RUSAK
M. JARINGAN PELAYANAN PUSKESMAS
1
JML
JUMLAH
PERALATAN
No JENIS PERALATAN MINIMAL
YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I. Set Puskesmas Keliling

1 Alat Pemasang IUD 1 set
2 Alat Pemasang, Norplant 1 set
3 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
4 Bein Lurus Besar 1 buah
5 Bein Lurus Kecil 1 buah
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 1 buah
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 1 buah
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 1 unit
9 Watt,
GuntingVoltase
BedahAC 220 V/1Lengkung
Standar, Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas 2 buah
Tangki Bahan Bakar 4,5 L
10 Gunting Pembalut (Lister) 2 buah
11 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus 1 buah
12 Kaca Mulut Datar No.4 1 buah
13 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- Hegar) 2 buah
15 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder) 2 buah
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle) 1 buah
18 LCD Projector dengan Pencahayaan Minimal 2000 Lumen 1 unit
19 Mangkok untuk Larutan 1 buah
20 Mangkuk untuk larutan (Dappen glas) 1 buah
21 Meteran 1 buah
22 Microphone Tanpa Kabel 1 unit
23 Palu Pengukur Reflek 1 buah
24 Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan 1 unit
25 Berbagai
PengukurMedia
Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak 1 buah
26 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal) 1 buah
27 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial) 1 buah
28 Penumpat Plastis 1 buah
29 Pen Lancet 1 buah
30 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
31 Pinset Anatomis, 18 2 buah
32 Pinset Gigi 1 buah
33 Pompa Payudara / Breast Pump 1 buah
34 Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 buah
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah
37 Chisel/Mesial)
Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1 buah
38 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1 buah
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka 1 buah
40 Semprit, Air 1 buah
41 Semprit, Gliserin 1 buah
42 Silinder Korentang Kecil 1 buah
43 Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1 buah
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10) 1 buah
45 Sonde Bengkok 1 buah
46 Sonde lurus 1 buah
47 Sonde Uterus/ Penduga 1 buah
48 Spalk 1 buah
49 Spatula Pengaduk Semen Gigi 1 buah
50 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
52 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
53 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
54 Sphygmomanometer anak 1 buah
55 Sterilisator Portable 1 buah
58 Stetoskop Janin 1 buah
59 Stereo Sound System 1 unit
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12 cm 1 buah
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm 1 buah
62 Tandu Lipat 1 buah
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet 1 buah
64 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas 1 buah
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah 1 buah
66 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas 1 buah
67 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah 1 buah
68 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan 1 buah
69 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri 1 buah
70 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah 1 buah
71 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas 1 buah
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah 1 buah
73 Tangkai untuk Kaca Mulut 1 buah
74 Termometer Anak 1 buah
76 Timbangan Bayi / Timbangan Dacin 1 buah
77 Timbangan Dewasa 1 buah
1 Alkohol 1 buah
2 Benang Silk 1 buah
3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 buah
4 Chromik Catgut 1 buah
5 Disposible Syringe 3cc 10 buah
6 Folley Kateter 1 buah
7 Kain Balut segitiga 1 buah
8 Kapas 1 buah
9 Kasa 1 buah
10 Masker 1 buah
11 Mixing Pad 1 buah
12 Plester 1 buah
13 Sabun tangan atau antiseptik 1 buah
14 Sarung tangan 1 buah
15 Semen glass ionomer 1 buah
III. Perlengkapan
1 Botol Mulut Lebar 1 buah
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir 1 buah
3 Celemek Plastik Lampu senter Penggerus Obat 1 buah
4 Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml) 1 buah
5 Penjepit Tabung dari Kayu 1 buah
6 Pompa Payudara untuk Asi 1 buah
7 Standar Waskom, Tunggal 1 buah
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
9 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 1 buah
10 mm)
Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
11 Waskom Cuci 1 buah
IV. Meubeulair
1 Kursi lipat 2 buah
2 Meja lipat 1 buah
1 Buku register pelayanan Sesuai
Kebutuhan
2 Formulir Informed Consent Sesuai
Kebutuhan
Formulir & Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai
3 pelayanan yang diberikan
Kebutuhan
KONDISI
PERALATAN
JUMLAH JUMLAH KEBUTUHAN

YG YG
BAGUS RUSAK
2. Puskesmas Pembantu
JML PERALATAN
JUMLAH MINIMAL
No JENIS PERALATAN YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

1 Aligator Forsceps P.247 2 buah
3 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, 1 set
4 Sedang
Duk Bolong, Sedang 2 buah
5 Emesis basin/Nierbeken besar 1 buah
6 Gunting Bedah Standar, Lurus 2 buah
7 Gunting Benang 2 buah
8 Gunting Pembalut, Lister 1 buah
9 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 2 buah
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo- Hegar) 2 buah
12 Lampu senter untuk periksa/pen light 1 buah
13 Meja Instrumen/Alat 1 buah
14 Pengukur tinggi badan 1 buah
15 Pengukur panjang badan 1 buah
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm 2 buah
18 Pinset Anatomis, 18 cm 2 buah
19 Pinset Bayonet P.245 2 buah
20 Pinset Bedah 18 cm 2 buah
21 Pinset Bedah, 14,5 cm 2 buah
22 Silinder Korentang Steril 2 buah
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
24 Sphygmomanometer dewasa 1 buah
25 Standar infus 1 buah
26 Sterilisator 1 buah
27 Stetoskop 1 buah
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm 1 buah
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya 1 buah
30 Termometer 1 buah
32 Timbangan Bayi 1 buah
33 Torniket karet 1 buah
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) 1 buah
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu*
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak*
IV. Set Pelayanan KB*
V. Set Pemeriksaan Laboratorium Sederhana
1 Alat pemeriksaan Hb POCT 1
2 Tes Celup Glucoprotein Urin 1
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan) 1
4 Tes Golongan Darah 1
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat) 1
VI. Bahan Habis Pakai
1 Benang Silk Sesuai kebutuhan
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 1 botol
3 Chromic Catgut Sesuai kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 cc Sesuai kebutuhan
8 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan
9 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga
Sesuai kebutuhan
10 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan

11 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga Sesuai kebutuhan
12 Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton) Sesuai kebutuhan
13 Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton) Sesuai kebutuhan
14 Pelilit Kapas/Cotton Aplicator Sesuai kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik 1 buah
16 Sarung Tangan Sesuai kebutuhan
17 Selang Karet untuk Anus Sesuai kebutuhan
18 Semprit, Gliserin Sesuai kebutuhan
19 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) Sesuai kebutuhan
VII. Perlengkapan
1 Handuk Kecil untuk Lap Tangan 1 buah
2 Kasur 1 buah
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
4 Pispot 2 buah
5 Sikat Tangan 1 buah
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
7 Steek Laken (Sprei Kecil) 1 buah
8 Tempat Sampah Tertutup 1 buah
9 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
VIII. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 buah
2 Lemari Peralatan 1 buah
3 Meja Tulis ½ biro 1 buah
IX. Pencatatan dan Pelaporan
1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan
2 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan
3 Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan Sesuai Kebutuhan
4 Formulir laporan Sesuai Kebutuhan
5 Formulir rujukan ke Puskesmas Sesuai Kebutuhan
(*) Disesuaikan dengan Set di Puskesmas

KONDISI PERALATAN
JUMLAH YG JUMLAH YG KEBUTUHAN

BAGUS RUSAK
3. Peralatan untuk Bidan Desa mempergunakan peralatan Kit Bidan.
N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS
1. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)*
JUMLAH JML PERALATAN

No JENIS PERALATAN MINIMAL YANG ADA DI
PERALATAN PUSKESMAS
I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat

1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula 1 unit
2 darah, Asam Urat,
Bak Instrumen Kolesterol)
dilengkapi Tutup 1 buah
3 Gunting Angkat Jahitan 1 buah
4 Gunting Iris Lurus 1 buah
5 Gunting Jaringan 1 buah
6 Gunting Verband 1 buah
7 Klem Arteri 1 buah
8 Kom Iodine 1 buah
9 Kom Kapas Steril 1 buah
10 Kom dilengkapi tutup 1 buah
11 Nierbeken 1 buah
12 Palu Reflex 1 buah
13 Peak Flow Meter 1 buah
14 Pen lancet 1 buah
15 Penlight 1 buah
16 Pinset Anatomis 1 buah
17 Pinset Cirurgis 1 buah
18 Sphygmomanometer Dewasa dan anak 1 buah
21 Termometer 1 buah
22 Timbangan Badan Dewasa 1 buah
1 Alat tenun perawatan luka 1 buah
2 Alkohol 70% kemasan botol 100 ml 1 botol
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box
4 Blood Lancet kemasan box isi 25 buah 1 box
5 Handscrub kemasan botol 500 ml 1 botol
6 Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan dos isi 16 1 dos
7 lembar
Masker 1 buah
8 NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml 1 botol
9 Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm 10 roll
10 Plester 1 roll
11 Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 60 ml 1 botol
12 Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip 1 buah
13 Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip 1 buah
14 Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 25 strip 1 buah
15 Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 buah
16 Rivanol kemasan botol 300 ml 1 botol
17 Sarung Tangan Non Steril 1 pasang
18 Sarung Tangan Steril 1 pasang
19 Sudip Lidah 1 buah
III. Perlengkapan
1 Duk Biasa 1 buah
2 Duk Bolong 1 buah
3 Meteran Gulung 1 buah
4 Perlak Besar 1 buah
5 Perlak Kecil 1 buah
6 Tas Kanvas tempat kit 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
KONDISI
PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH JUMLAH
YG YG
BAGUS RUSAK
kesmas.
2. Kit Imunisasi

JUMLAH
PERALATAN
YANG ADA DI
PERALATAN JUMLAH YG
PUSKESMAS
BAGUS
I. Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier 1 unit
1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Sesuai
Kebutuhan
2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Sesuai
Kebutuhan
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar 1 box
4 Vaksin Sesuai
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit Imunisasi adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas.
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG
RUSAK
3. Kit UKS
JML
JUMLAH
PERALATAN
YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I. Kit UKS
1 Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ 1 buah
2 Palu pengukur refleks 1 buah
3 Pengait serumen 1 buah
4 Pengukur tinggi badan 1 buah
5 Pinhole 1 buah
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 buah
7 Speculum hidung (Lempert) 1 buah
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar 1 set
9 Stetoskop 1 buah
10 Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 buah
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa 1 set
12 Thermometer klinis 1 buah
13 Tes buta warna (ISHIHARA) 1 buah
14 Timbangan dewasa 1 buah
1 Alkohol Sesuai
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin Kebutuhan
Sesuai
3 Sabun tangan atau antiseptik Kebutuhan
Sesuai
4 Kasa Kebutuhan
Sesuai
5 Kapas Kebutuhan
Sesuai
6 Masker Kebutuhan
Sesuai
7 Sarung tangan Kebutuhan
Sesuai
III. Perlengkapan Kebutuhan
1 Pen Light 1 buah
2 Tempat Alkohol 1 buah
4 mm)
5 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK
4. Kit UKGS
JML
JUMLAH
PERALATAN
NO JENIS PERALATAN MINIMAL
YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I.
Kit Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
UK
GS  Enamel Access Cutter 1 buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon 1 buah
Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon
Excavator Medium) 1 buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon 1 buah

Excavator
 DoubleLarge)
Ended Applier and Carver 1 buah
 Spatula Plastik 1 buah
 Hatchet 1 buah
 Batu Asah 1 buah
2 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
3 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
4 Kursi Gigi Lapangan 1 buah
5 Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 buah
6 Penumpat Plastis 2 buah
7 Pinset Gigi 5 buah
8 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
9 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1 buah
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle) 1 buah
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial) 1 buah
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal) 1 buah
13 Sonde Lengkung 5 buah
14 Sonde Lurus 5 buah
15 Spatula Pengaduk Semen 2 buah
16 Tang Pencabutan Anak (1 Set)
 Tang Gigi Anterior Rahang Atas 1 buah
 Tang Molar Rahang Atas 1 buah
 Tang Molar Susu Rahang Atas 1 buah
 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah 1 buah
 Tang Molar Rahang Bawah 1 buah
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah 1 buah
17 Sterilisator (Pressure Cooker) 1 buah
18 Tangkai untuk Kaca Mulut 5 buah
1 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine Sesuai
Kebutuhan
2 Sabun tangan atau antiseptik Sesuai
Kebutuhan
3 Kasa Sesuai
Kebutuhan
4 Alkohol Sesuai
Kebutuhan
5 Kapas Sesuai
Kebutuhan
6 Masker Sesuai
Kebutuhan
7 Sarung tangan Sesuai
Kebutuhan
III. Perlengkapan
1 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
3 mm)
4 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
5 Pantom Model Gigi 1 buah
6 Gambar Anatomi Gigi 1 buah
Keterangan:
Jumlah minimal Kit UKGS adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
KONDISI
PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH JUMLAH
YG YG
BAGUS RUSAK
5. Kit Bidan
JML
JUMLAH
PERALATAN
YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I. Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb 1 buah
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik 1 buah
3 Bak Instrumen dengan tutup 2 buah
5 Bengkok Kecil 2 buah
6 Bengkok Besar 2 buah
7 Doppler 1 buah
8 Gunting Benang 2 buah
9 Gunting Episiotomi 2 buah
10 Gunting Verband 1 buah
11 Gunting Tali Pusat 2 buah
12 Pemeriksaan Hb 1 buah
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat 2 buah
14 Korcher Tang 2 buah
15 1/2 Klem Korcher/ Pemecah Ketuban 2 buah
16 Lancet 1 buah
17 Mangkok untuk Larutan 2 buah
18 Meteran 2 buah
19 Palu Refleks 1 buah
20 Penjepit Uterus 2 buah
21 Pelvimeter Obstetrik 1 buah
22 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
23 Pengukur Lingkar Kepala 1 buah
24 Pengukur Panjang Badan Bayi 1 buah
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah
26 Pinset Anatomi Pendek 2 buah
27 Pinset Anatomi Panjang 2 buah
28 Pinset Bedah 2 buah
29 Pisau Pencukur 2 buah
30 Pita Pengukur Lila 1 buah
31 Penutup Mata (Okluder) 1 buah
32 Stetoskop Janin 1 buah
33 Stetoskop Neonatus 1 buah
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm 1 buah
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm 1 buah
36 Sonde mulut 1 buah
37 Sonde Uterus/Penduga 2 buah
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar 1 buah
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil 1 buah
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang 1 buah
41 Stetoskop 2 buah
42 Silinder Korentang Steril 2 buah
43 Spekulum Vagina (Sims) 1buah
44 Tabung untuk bilas vagina 1 buah
45 Tampon Tang 1 buah
46 Termometer Dahi dan Telinga 1 buah
47 Thermometer digital 1 buah
49 Tensimeter Dewasa 1 buah
51 Timbangan Bayi 1 buah
52 Toples Kapas / Kasa Steril 1 buah
54 Tromol Kasa / Kain Steril 1 buah
55 Resusitasi Dewasa beserta masker 1 buah
56 Resusitasi Bayi beserta masker 1 buah
59 Weight baby scale + tray for 20 kg 1 buah
1 Alkohol 5 botol
2 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya 5 botol
3 Chromic Catgut 1 pak
4 Cairan NaCl 1 pak
5 Disposable Syringe, 1 cc 5 dus
6 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc 5 dus
9 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi no. 23 2 set
10 dan
Kasa25 1 gulung
11 Kapas 1 pak
12 Kateter Karet 2 buah
13 Lidi kapas 1
14 Masker 1 pak
15 Pelumas 1 buah
17 Sabun Tangan atau Antiseptik 1 buah
18 Tes kehamilan strip 50 tes
19 Ultrasonic gel 250 ml 1 buah
20 Umbilical cord klem plastik 2 pak
III. Perlengkapan
1 Duk steril kartun 1
2 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas 1
b
3 Senter + baterai besar 1
u
b
4 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat a
u 1 pasang
b
h
5 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1
a
u
6 Stop Watch h
1
a
b
h
7 Tas tahan air tempat kit 1
u
b
8 Tempat Kain Kotor 1
a
u
b
h
9 Tempat Plasenta 1
a
u
Keterangan: b
h
a
u
Jumlah minimal Kit Bidan adalah 2 (dua) Kit untuk setiap Puskesmas
h
a
h
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH
BAGUS YG RUSAK
0
0
3
0
3
0
1 2
3
3
3
3
1 2
3
0
3
0
3
0 3
3
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
1 2
0
0
0
0
0
1 2
0
1 2
1 2
0
0
0
0
3
0
0
0
1 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 2
0
0
0 3
0
0
0
6. Kit Posyandu
JML
JUMLAH
PERALATAN
YANG ADA DI
PERALATAN
PUSKESMAS
I. Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif 2 set 0
2 Food Model 1 set 0
3 Gunting perban 1 buah 0
4 Timbangan Bayi 1 unit 0
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya 1 set 65
6 Timbangan Dewasa 1 unit 5
7 Termometer Anak 1 buah 0
1 Alkohol 1 botol 0
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin 1 botol 0
3 Kasa steril 1 kotak 0
4 Kapas 1 kotak 0
5 Perban 1 roll 0
6 Plester 1 roll 0
7 Masker Sesuai 0
8 Sarung tangan kebutuhan
Sesuai 0
III. Perlengkapan kebutuhan
1 Tas kanvas tempat kit 1 buah 0
Keterangan:
Jumlah Kit Posyandu harus disesuaikan dengan jumlah Posyandu di wilayah kerja Puskesmas.
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK
0 0 2 Set
0 0 1 Set
0 0 1 Buah
0 0 1 Unit
54 11 11 Unit
44 21 21 Unit
0 0 65 buah
0 0 1 botol
0 0 1 botol
0 0 1kotak
0 0 1 kotak
0 0 1 roll
0 0 1 roll
0 0 1 box
0 0 1 box
0 0 5 buah
kesmas.
7. Kit Kesehatan Lingkungan
JML
JUMLAH
PERALATAN
PERALATAN YANG ADA DI
PUSKESMAS
I. Set Kesehatan Lingkungan
1 5000 photo meter 1 buah
2 Botol sampel air bermulut lebar 1 buah
3 Botol sampel air berpemberat 1 buah
4 Cakram (kekeruhan kolam renang) 1 buah
Comparator untuk mengukur (iron, magnese, nitrat, nitrit, 1 buah
5 total hardness, total dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit 1 buah

7 Digital Ph meter 1 buah
8 Thermometer 1 buah
9 Turbidity meter 1 buah
10 Tabung pengukur kekeruhan 1 buah
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter) 1 buah
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1 buah
13 Pengukur kelembaban (hygrometer) 1 buah
Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil 1 buah
14
test kit)
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga 1 buah
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food 1 buah
17 sanitation kit)(fly griil)
Fly sweep net 1 buah
18 Pipet tetes 1 buah
19 Pisau pemotong yang steril 1 buah
20 Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vector kit) 1 buah
21 Alat pemberantasan sarang nyamuk 1 buah
II. Perlengkapan
1 Sendok tahan karat 1 buah
2 Boks pendingin, tahan dingin selama 7 hari (cool box) 1 buah
3 Selang pipa plastik diameter 0,25 inchi 1 buah
4 Jerigen (wadah, sampel) 1 buah
5 Tas tahan air tempat kit 1 buah
III. Bahan Habis Pakai
KONDISI PERALATAN
KEBUTUHAN
JUMLAH YG JUMLAH YG
BAGUS RUSAK

Template Pendapatan Dan Biaya BLUD 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Pendapatan Dan Biaya BLUD 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program : Peningkatan Pelayanan

Kegiatan : Kegiatan Pelayanan pada Unit Rawat Jalan

5 Biaya Barang dan Jasa

7 Biaya Pelayanan Lainnya

JUMLAH ANGGARAN (RP)

Jumlah Pendapatan Pelayanan 1,395,190,000

JUMLAH ANGGARAN (RP)

5 Biaya Barang dan Jasa

7 Biaya Pelayanan Lainnya

JUMLAH ANGGARAN (RP)

5 Biaya Barang dan Jasa

7 Biaya Pelayanan Lainnya

JUMLAH ANGGARAN (RP)

5 Biaya Barang dan Jasa

7 Biaya Pelayanan Lainnya

JUMLAH ANGGARAN (RP)

a. Ketersediaan obat sesuai kebutuhan

5 Biaya Barang dan Jasa

7 Biaya Pelayanan Lainnya

JUMLAH ANGGARAN (RP)

2.3. Biaya cetakan dan penggandaan

2.4. Biaya pakaian dinas, pakaian kerja dan atribut

2.5. Biaya makanan dan minuman kantor

2.6. Biaya makanan dan minuman tamu

4.3. Biaya bahan bakar 0

4.7. Biaya Pengembangan SIM dan TI

4.11. Biaya Peralatan dan bahan pustaka

7 Biaya Umum dan Administrasi Lainnya

2 Biaya administrasi bank

JUMLAH ANGGARAN (RP)

3 Biaya Jasa Pelayanan

B BIAYA UMUM DAN ADMINISTRASI

2 Biaya administrasi bank

3 Kerugian penjualan aset tetap

4 Kerugian penurunan nilai

5 Biaya non operasional lainnya

Err:509 #REF! #REF! 315780000 18,240,000

Err:509 58125000 23730000 54993750 151,731,500

Err:509 #REF! #REF!

Err:509 #REF! #REF!

Err:509 #REF! #REF!

2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai

16 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 3 buah 3 buah

34 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah 3 buah

22 Toples kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah

20 Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan 2 buah 2 buah

ak dan imunisasi, maka bahan habis pakai,

No JENIS PERALATAN Puskesmas Puskesmas

I. Set Perawatan Pasca Persalinan

20 Toples Kapas / Kasa Steril 2 buah 2 buah

21 Penahan Lidah 1 buah 1 buah

JML KONDISI PERALATAN

I. Set Promosi Kesehatan

1 Cairan Desinfektan Tangan Sesuai Sesuai

1 Blood Lancet dengan Autoklik Sesuai Sesuai

1 Kursi Kerja 2 buah 2 buah

6 Rak tempat pengeringan alat 1 buah 1 buah

I. Set Rawat Inap

49 Standar Waskom, Tunggal 1 buah

1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan pelayanan Sesuai Sesuai

I. Set Puskesmas Keliling

JUMLAH JUMLAH KEBUTUHAN

I. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

10 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat Sesuai kebutuhan