Poa JKN
Diunggah oleh
puskesmas ngargoyosoDeskripsi Asli:
Judul Asli
Hak Cipta
Format Tersedia
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
Format Tersedia
Poa JKN
Diunggah oleh
puskesmas ngargoyosoHak Cipta:
Format Tersedia
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN SEPTEMBER 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 122 hari 6,100,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 122 hari 30,000 3,660,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 122 hari 10,000 1,220,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 122 hari 20,000 2,440,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 122 hari 10,000 1,220,000
B PELAYANAN KB
1. KB IUD IMPLANT
jasa pelayanan 100% 1 x 4 pasien 40,000 160,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 4 pasien 60,000 240,000
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 2 pasien 15,000 30,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
IVA
jasa pelayanan 100% 1 x 5 pasien 15,000 75,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 5 pasien 7500 37,500
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100% 5 pasien 2500 12,500
RUJUKAN
jasa pelayanan 100% 1 x 22 KM
4,000 88,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas
Puskesmas Puskesmas 100% 1 22
2,000 44,000
BBM DKK DKK DKK 100% 1 22
2,450 53,900
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya BPM 100% 1 x 19 PASIEN 700,000 13,300,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 25,000 -
Total jaspel BPM 13,300,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 6,453,000
2 Jasa sarana 1,541,500
3 Obat Dan BHP 2,452,500
4 Makan Pasien 3,660,000
5 BBM 53,900
I BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 5,162,400
Puskesmas
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,290,600
Jumlah Jasa Pelayanan 6,453,000
puskesmas dan puskesmas dan
II Obat jaringannya jaringannya DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,452,500
III BELANJA JASA SARANA
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 9 tabung 85,000 765,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 jaringannya jaringannya
klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 45,000 90,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 pak 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
kertas puyer puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 pak 8,000 40,000
jaringannya jaringannya
minyak telon puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 0 botol 20,000 -
jaringannya jaringannya
baby oil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 0 botol 25,000 -
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* Isi ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
* jsm dinding puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 24,750 49,500
jaringannya jaringannya
* kain pel besar puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 10,000 30,000
jaringannya jaringannya
* tongkat pel puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 8,000 24,000
jaringannya jaringannya
* BHP Kebersihan
* pembersih lantai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 kantong 14,000 56,000
jaringannya jaringannya
pembersih kamar mandi puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 kantong 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
sabun bubuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
sabun cair puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 25,000 50,000
jaringannya jaringannya
pengahrum ruangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 kantong 35,000 35,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,541,500
BELANJA MAKAN
IV PASIEN
1 Rawat inap
3,660,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 122 hari 3,000 366,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 122 hari 9,000 1,098,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 122 hari 9,000 1,098,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 122 hari 9,000 1,098,000
jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Akhirusdin Syam
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19770729 201001 1 005
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas
Puskesmas dan
4 Rawat inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan
1 Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
2 Belanja
Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan
(papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan
Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan
dan
7 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan
rumah tangga berupa Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
jaringannya jaringannya
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan
pintu jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
2. Operasional pelayanan RB
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Kantong jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pewangi kamar mandi jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun colek jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pengharum ruangan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
troli Box besar Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box kecil jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
4 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Pita Mesin Ketik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
3 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas
Puskesmas dan
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
6 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pengharum ruangan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
1 360
122 2 600 1 700
4,880,000 3 360 2 700
19,560,000 4 360 3 700
163 5 240 4 700
6 360 5 700
14,640,000 7 120 6 700
8 480 7 700
9 360 8 700
10 480 9 700
11 360 10 700
12 240 11 700
190,000 13 360 12 700
430,000 14 360 13 700
15 360 14 700
16 240 15 700
125,000
185,900
26 360
27 240
28 360
29 240
30 480
31 240
32 240
33 240
34 240
35 240
- 37 360
38 360
39 480
40 240
41 480
42 480
43 360
776,500 44 240
775,000 765,000 585 45 360
46 360
12240 10500
102
189,000 1,357,500 (581,000)
427
184,000
(581,000)
393,500
#VALUE!
184,000
- - -
-
22500
54000
30000
15000
121500
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN SEPTEMBER 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 142 hari 7,100,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 142 hari 30,000 4,260,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 142 hari 10,000 1,420,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 142 hari 20,000 2,840,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 142 hari 10,000 1,420,000
B PELAYANAN KB
1. KB IUD IMPLANT
jasa pelayanan 100% 1 x 7 pasien 40,000 280,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 7 pasien 60,000 420,000
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 11 pasien 15,000 165,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
IVA
jasa pelayanan 100% 1 x 16 pasien 15,000 240,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 16 pasien 7500 120,000
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100% 16 pasien 2500 40,000
RUJUKAN
jasa pelayanan 100% 1 x 22 KM
4,000 88,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas
Puskesmas Puskesmas 100% 1 22
2,000 44,000
BBM DKK DKK DKK 100% 1 22
2,450 53,900
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya BPM 100% 1 x 24 PASIEN 700,000 16,800,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 25,000 -
Total jaspel BPM 16,800,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 7,873,000
2 Jasa sarana 2,004,000
3 Obat Dan BHP 2,880,000
4 Makan Pasien 4,260,000
5 BBM 53,900
I BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 6,298,400
Puskesmas
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,574,600
Jumlah Jasa Pelayanan 7,873,000
puskesmas dan puskesmas dan
II Obat jaringannya jaringannya DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,880,000
III BELANJA JASA SARANA
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 5 tabung 85,000 425,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 jaringannya jaringannya
klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 Pak 45,000 135,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 pak 7,500 30,000
jaringannya jaringannya
papan kayu untuk spalk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 lonjor 15,000 60,000
jaringannya jaringannya
kertas puyer puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 pak 8,000 40,000
jaringannya jaringannya
sendok syrup puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 500 buah 300 150,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* Isi ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
* Lampu SL 18 watt puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 6 buah 30,000 180,000
jaringannya jaringannya
* Lampu SL 20 watt puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 36,000 144,000
jaringannya jaringannya
* refil tisue 250 lembar puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 17 pak 10,000 170,000
jaringannya jaringannya
kantong palstik untuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 pak 25,000 100,000
sampah hitam jaringannya jaringannya
kantong palstik untuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 pak 25,000 100,000
sampah kuning jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* sapu ijuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 9,000 36,000
jaringannya jaringannya
sapu lidi bertangkai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 15,000 60,000
jaringannya jaringannya
sapu lawa-lawa puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 0 buah 16,000 -
jaringannya jaringannya
sulak bulu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 20,000 40,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 2,004,000
BELANJA MAKAN
IV PASIEN
1 Rawat inap
4,260,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 142 hari 3,000 426,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 142 hari 9,000 1,278,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 142 hari 9,000 1,278,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 142 hari 9,000 1,278,000
jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Akhirusdin Syam
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19770729 201001 1 005
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas
Puskesmas dan
4 Rawat inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan
1 Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
2 Belanja
Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan
(papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan
Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan
dan
7 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan
rumah tangga berupa Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
jaringannya jaringannya
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan
pintu jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
2. Operasional pelayanan RB
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Kantong jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pewangi kamar mandi jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun colek jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pengharum ruangan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
troli Box besar Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box kecil jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
4 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Pita Mesin Ketik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
3 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas
Puskesmas dan
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
6 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pengharum ruangan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
1 360
142 2 600 1 700
5,680,000 3 360 2 700
19,560,000 4 360 3 700
163 5 240 4 700
6 360 5 700
17,040,000 7 120 6 700
8 480 7 700
9 360 8 700
10 480 9 700
11 360 10 700
12 240 11 700
445,000 13 360 12 700
865,000 14 360 13 700
15 360 14 700
16 240 15 700
185,900
26 360
27 240
28 360
29 240
30 480
31 240
32 240
33 240
34 240
35 240
- 37 360
38 360
39 480
40 240
41 480
42 480
43 360
1,579,000 44 240
425,000 425,000 585 45 360
46 360
12240 10500
102
459,000 1,868,000 (289,000)
427
136,000
(289,000)
984,000
#VALUE!
136,000
- - -
-
22500
54000
30000
15000
121500
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN SEPTEMBER 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 101 hari 5,050,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 101 hari 30,000 3,030,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 101 hari 10,000 1,010,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 101 hari 20,000 2,020,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 101 hari 10,000 1,010,000
B PELAYANAN KB
1. KB IUD IMPLANT
jasa pelayanan 100% 1 x 2 pasien 40,000 80,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 2 pasien 60,000 120,000
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 5 pasien 15,000 75,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya BPM 100% 1 x 13 PASIEN 700,000 9,100,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 25,000 -
Total jaspel BPM 9,100,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 5,205,000
2 Jasa sarana 1,130,000
3 Obat Dan BHP 2,020,000
4 Makan Pasien 3,030,000
I BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 Puskesmas 4,164,000
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,041,000
Jumlah Jasa Pelayanan 5,205,000
puskesmas dan puskesmas dan
II Obat jaringannya jaringannya DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,020,000
III BELANJA JASA SARANA
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 0 tabung 85,000 -
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* 6 X 10 100% 1 X 0 Pak 22,000 -
jaringannya jaringannya
klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
15 X 10 100% 1 X 0 Pak 45,000 -
jaringannya jaringannya
* sendok syrup puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 600 biji 300 180,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* Isi ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
* Sprei dan sarung bantal puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pasang 80,000 80,000
jaringannya jaringannya
* bantal puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 35,000 35,000
jaringannya jaringannya
* sendok puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 0 dosin 35,000 -
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* KESET HANDUK puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 6 buah 19,000 114,000
jaringannya jaringannya
PEMBERSIH LANTAI puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 6 Kantong 14,000 84,000
jaringannya jaringannya
Pembersih kamar mandi puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 Kantong 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
Sabun bubuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 Kantong 15,000 60,000
jaringannya jaringannya
sabun cair puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 Kantong 25,000 100,000
jaringannya jaringannya
Pengharum ruangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 Kantong 34,750 139,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,130,000
BELANJA MAKAN
IV PASIEN
1 Rawat inap
2,730,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 91 hari 3,000 273,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 91 hari 9,000 819,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 91 hari 9,000 819,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 91 hari 9,000 819,000
jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Juli 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
3 Tindakan UGD Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
o URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas
Puskesmas dan
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
7 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan
Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas dan Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda jaringannya jaringannya
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan
pintu jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
2. Operasional pelayanan RB
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Sleem Secker Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kertas Puyer jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas
Puskesmas dan
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih kloset jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Pewangi kamar mandi Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Sabun colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pengharum ruangan jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box kecil jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 59 orang 4,000 236,000
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
4 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pita Mesin Ketik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas
3 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
Puskesmas dan
4 KIA Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
1 360
101 2 600 1 700
4,040,000 3 360 2 700
19,560,000 4 360 3 700
163 5 240 4 700
6 360 5 700
12,120,000 7 120 6 700
8 480 7 700
9 360 8 700
10 480 9 700
11 360 10 700
12 240 11 700
155,000 13 360 12 700
275,000 14 360 13 700
15 360 14 700
16 240 15 700
26 360
27 240
28 360
29 240
30 480
31 240
32 240
33 240
34 240
35 240
- 37 360
38 360
39 480
40 240
41 480
42 480
43 360
1,130,000 44 240
40,000 - 585 45 360
46 360
12240 10500
102
180,000 625,000 505,000
505,000
505,000
405,000
1,130,000
-
545,000
- - -
-
22500
54000
30000
15000
121500
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN AGUSTUS 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 91 hari 4,550,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 91 hari 30,000 2,730,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 91 hari 10,000 910,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 91 hari 20,000 1,820,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 91 hari 10,000 910,000
B PELAYANAN KB
1. KB IUD IMPLANT
jasa pelayanan 100% 1 x 4 pasien 40,000 160,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 4 pasien 60,000 240,000
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 5 pasien 15,000 75,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya BPM 100% 1 x 19 PASIEN 700,000 13,300,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 25,000 -
Total jaspel BPM 13,300,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 4,785,000
2 Jasa sarana 1,150,000
3 Obat Dan BHP 1,820,000
4 Makan Pasien 2,730,000
I BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 Puskesmas 3,828,000
2 Belanja jasa pelayanan DKK 957,000
Jumlah Jasa Pelayanan 4,785,000
puskesmas dan puskesmas dan
II Obat jaringannya jaringannya DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 1,820,000
III BELANJA JASA SARANA
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 7 tabung 85,000 595,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* 6 X 10 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
jaringannya jaringannya
klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
15 X 10 100% 1 X 1 Pak 45,000 45,000
jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 pak 7,500 37,500
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* Isi ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
* gelas coklat puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 dosin 25,000 25,000
jaringannya jaringannya
* Tutup gelas coklat puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 dosin 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
* sendok puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 dosin 35,000 35,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* sikat WC tongkat palstik puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 13,500 13,500
jaringannya jaringannya
* Penggandaan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 200 lembar 25 5,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,150,000
BELANJA MAKAN
IV PASIEN
1 Rawat inap
2,730,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 91 hari 3,000 273,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 91 hari 9,000 819,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 91 hari 9,000 819,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 91 hari 9,000 819,000
jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Juli 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan
Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
7 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan
rumah tangga berupa Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
jaringannya jaringannya
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas dan Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan
Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Sleem Secker Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kertas Puyer jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Puskesmas dan
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Pewangi kamar mandi Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun colek Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Pita Mesin Ketik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o FREK x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas
3 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
kain pel besar Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 GIGI Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas
Puskesmas dan
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/kloset Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
1 360
2 600 1 700
3,640,000 3 360 2 700
19,560,000 4 360 3 700
163 5 240 4 700
6 360 5 700
10,920,000 7 120 6 700
8 480 7 700
9 360 8 700
10 480 9 700
11 360 10 700
12 240 11 700
235,000 13 360 12 700
475,000 14 360 13 700
15 360 14 700
16 240 15 700
26 360
27 240
28 360
29 240
30 480
31 240
32 240
33 240
34 240
35 240
- 37 360
38 360
39 480
40 240
41 480
42 480
43 360
555,000 44 240
635,000 595,000 585 45 360
46 360
12240 10500
102
126,500 1,131,500 (576,500)
18,500
(576,500)
370,000
18,500 (595,000)
- - -
-
22500
54000
30000
15000
121500
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN JULI 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 131 hari 6,550,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 131 hari 30,000 3,930,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 131 hari 10,000 1,310,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 131 hari 20,000 2,620,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 131 hari 10,000 1,310,000
B PELAYANAN KB
1. KB IUD IMPLANT
jasa pelayanan 100% 1 x 4 pasien 40,000 160,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 4 pasien 60,000 240,000
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 14 pasien 15,000 210,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
C RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 3 x 22 Km 4,000 264,000
jasa sarana 3 x 22 Km 2,000 132,000
BBM 3 x 22 Km 2,450 161,700
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 24 Km 4,000 96,000
jasa sarana 1 x 24 Km 2,000 48,000
BBM 1 x 24 Km 2,450 58,800
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya BPM 100% 1 x 18 PASIEN 700,000 12,600,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 25,000 -
Total jaspel BPM 12,600,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 7,280,000
2 Jasa sarana 1,730,000
3 Obat Dan BHP 2,620,000
4 Makan Pasien 3,930,000
5. BBM 220,500
I BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 Puskesmas 5,824,000
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,456,000
Jumlah Jasa Pelayanan 7,280,000
puskesmas dan puskesmas dan
II Obat jaringannya jaringannya DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,620,000
III BELANJA JASA SARANA
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 18 tabung 85,000 1,530,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 pak 7,500 30,000
jaringannya jaringannya
* Kertas puyer puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 Pak 8,000 32,000
jaringannya jaringannya
* Pispot untuk pria puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 0 buah 20,000 -
jaringannya jaringannya
* Pispot untuk wanita puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 0 buah 35,000 -
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* refil tisue 250 lembar puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 pak 10,000 50,000
jaringannya jaringannya
* BHPKebersihan
* Pembersih lantai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 kantong 14,000 14,000
jaringannya jaringannya
* sabun bubuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Kantong 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,730,000
BELANJA MAKAN
IV PASIEN
1 Rawat inap
4,020,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 134 hari 3,000 402,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 134 hari 9,000 1,206,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 134 hari 9,000 1,206,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 134 hari 9,000 1,206,000
jaringannya jaringannya
V BBM 220,500
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Juli 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan
puskesmas jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas
Puskesmas dan
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
7 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
5 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Klip Obat jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pewangi kamar mandi Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun colek Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Puskesmas dan Puskesmas dan
Ordner jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
Pita Mesin Ketik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas
3 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
6 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
3 GIGI Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
Puskesmas dan
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pengharum ruangan jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
1 360
2 600 1 700
3 360 2 700
19,560,000 4 360 3 700
163 5 240 4 700
6 360 5 700
15,720,000 7 120 6 700
8 480 7 700
9 360 8 700
10 480 9 700
11 360 10 700
12 240 11 700
13 360 12 700
610,000 14 360 13 700
15 360 14 700
370,000 16 240 15 700
17 240 16 700
18 480 17 700
29,690,500 19 360 18 700
760,500 20 360
21 480
360,000 22 240
23 480
24 240
25 360
26 360
27 240
28 360
29 240
30 480
31 240
32 240
33 240
34 240
35 240
1,310,000 36 240
1,310,000 37 360
38 360
39 480
40 240
41 480
42 480
43 360
200,000 44 240
1,530 1,530,000 585 45 360
46 360
15720 12600
131
106,000 94,000
50,000 44,000
44,000 -
- - -
-
22500
54000
30000
15000
121500
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN JULI 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 134 hari 6,700,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 134 hari 30,000 4,020,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 134 hari 10,000 1,340,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 134 hari 20,000 2,680,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 134 hari 10,000 1,340,000
B PELAYANAN KB
1. KB IUD IMPLANT
jasa pelayanan 100% 1 x 5 pasien 40,000 200,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 5 pasien 60,000 300,000
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 14 pasien 15,000 210,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
C RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 3 x 22 Km 4,000 264,000
jasa sarana 3 x 22 Km 2,000 132,000
BBM 3 x 22 Km 2,450 161,700
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 24 Km 4,000 96,000
jasa sarana 1 x 24 Km 2,000 48,000
BBM 1 x 24 Km 2,450 58,800
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya BPM 100% 1 x 18 PASIEN 700,000 12,600,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 25,000 -
Total jaspel BPM 12,600,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 7,470,000
2 Jasa sarana 1,820,000
3 Obat Dan BHP 2,680,000
4 Makan Pasien 4,020,000
5. BBM 220,500
I BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 Puskesmas 5,976,000
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,494,000
Jumlah Jasa Pelayanan 7,470,000
puskesmas dan puskesmas dan
II Obat jaringannya jaringannya DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,680,000
III BELANJA JASA SARANA
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 18 tabung 85,000 1,530,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 pak 7,500 30,000
jaringannya jaringannya
* Kertas puyer puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 Pak 8,000 32,000
jaringannya jaringannya
* Pispot untuk pria puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
* Pispot untuk wanita puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 35,000 35,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* refil tisue 250 lembar puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 10 pak 10,000 100,000
jaringannya jaringannya
* BHPKebersihan
* Pembersih lantai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 kantong 14,000 14,000
jaringannya jaringannya
* sabun bubuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 Kantong 15,000 15,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,820,000
BELANJA MAKAN
IV PASIEN
1 Rawat inap
4,020,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 134 hari 3,000 402,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 134 hari 9,000 1,206,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 134 hari 9,000 1,206,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 134 hari 9,000 1,206,000
jaringannya jaringannya
V BBM 220,500
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Juli 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan
puskesmas jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas
Puskesmas dan
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
7 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
5 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Klip Obat jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pewangi kamar mandi Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun colek Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Puskesmas dan Puskesmas dan
Ordner jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
Pita Mesin Ketik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas
3 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
6 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
3 GIGI Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
Puskesmas dan
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pengharum ruangan jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
19,560,000
163
16,080,000
710,000
30,150,500
760,500
1,340,000
1,340,000
290,000
1,530,000 585
161,000 129,000
100,000 29,000
29,000 -
- - -
-
22500
54000
30000
15000
121500
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN JUNI 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 104 hari 5,200,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 104 hari 30,000 3,120,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 104 hari 10,000 1,040,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 104 hari 20,000 2,080,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 104 hari 10,000 1,040,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 8 pasien 15,000 120,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
C RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 2 x 22 Km 4,000 176,000
jasa sarana 2 x 22 Km 2,000 88,000
BBM 2 x 22 Km 2,450 107,800
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya BPM 100% 1 x 18 PASIEN 700,000 12,600,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 25,000 -
Total jaspel BPM 12,600,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 5,496,000
2 Jasa sarana 1,128,000
3 Obat Dan BHP 2,080,000
4 Makan Pasien 3,120,000
5. BBM 107,800
I BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 4,396,800
Puskesmas
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,099,200
Jumlah Jasa Pelayanan 5,496,000
puskesmas dan puskesmas dan
II Obat jaringannya jaringannya DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,080,000
III BELANJA JASA SARANA
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 6 tabung 85,000 510,000
jaringannya jaringannya rawat inap
1 50,000 50,000
1 40,000 40,000
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 jaringannya jaringannya
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 pak 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
* LAMPU sl 18 Watt puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 0 buah 30,000 -
jaringannya jaringannya
* LAMPU SL 20 Watt puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 36,000 72,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* keset handuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 19,000 57,000
jaringannya jaringannya
* Penggandaan
* Penggandaan HVS puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 25 lembar 200 5,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,128,000
BELANJA MAKAN
IV PASIEN
1 Rawat inap
3,120,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 104 hari 3,000 312,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 104 hari 9,000 936,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 104 hari 9,000 936,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 104 hari 9,000 936,000
jaringannya jaringannya
V BBM 107,800
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Juni 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
(papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas
Puskesmas dan
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
7 jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan
Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Puskesmas dan
Persalinan di Puskesmas Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan
Klaim JKN,Jamkesda Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
jaringannya jaringannya
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
Sleem Secker Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
o URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya
jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sapu ijuk jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
Pewangi kamar mandi Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun colek jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
Pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
x AH
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya
jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
troli Box besar Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya
jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 KIA Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pita Mesin Ketik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas
3 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
Puskesmas dan
4 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
6 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
pembersih keramik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 GIGI Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
Puskesmas dan
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
pembersih lantai 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/kloset jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
4,160,000
19,560,000
163
12,480,000
96,000 120,000
140,800 371,800
12,600,000
25,571,800
#VALUE!
#REF!
88,000
#REF!
1,040,000
#REF!
600
510,000 510,000 585
600,000
104,000 #VALUE!
362,000 419,000
57,000
5,000
1,128,000 - -
-
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN JUNI 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 104 hari 5,200,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 104 hari 30,000 3,120,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 104 hari 10,000 1,040,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 104 hari 20,000 2,080,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 104 hari 10,000 1,040,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 8 pasien 15,000 120,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
C RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 3 x 22 Km 4,000 264,000
jasa sarana 3 x 22 Km 2,000 132,000
BBM 3 x 22 Km 2,450 161,700
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya BPM 100% 1 x 18 PASIEN 700,000 12,600,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 25,000 -
Total jaspel BPM 12,600,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 5,584,000
2 Jasa sarana 1,172,000
3 Obat Dan BHP 2,080,000
4 Makan Pasien 3,120,000
5. BBM 161,700
I BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 4,467,200
Puskesmas
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,116,800
Jumlah Jasa Pelayanan 5,584,000
puskesmas dan puskesmas dan
II Obat jaringannya jaringannya DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,080,000
III BELANJA JASA SARANA
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 5 tabung 85,000 425,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 jaringannya jaringannya
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 pak 7,500 30,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
* LAMPU sl 18 Watt puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 30,000 90,000
jaringannya jaringannya
* LAMPU SL 20 Watt puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 36,000 108,000
jaringannya jaringannya
* Selimut pasien puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 75,000 75,000
jaringannya jaringannya
* perlak pasien puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 0 buah 50,000 -
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* keset handuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 19,000 57,000
jaringannya jaringannya
* Penggandaan
* Penggandaan HVS puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 40 lembar 200 8,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,172,000
BELANJA MAKAN
IV PASIEN
1 Rawat inap
3,120,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 104 hari 3,000 312,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 104 hari 9,000 936,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 104 hari 9,000 936,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 104 hari 9,000 936,000
jaringannya jaringannya
V BBM 161,700
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Juni 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan
1 Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
2 Belanja Sarpras rawat inap
(papan alas Status pasien)
Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas
Puskesmas dan
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
7 jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan
Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas dan Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang
Klaim JKN,Jamkesda 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda jaringannya jaringannya
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Sleem Secker Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
Pet. Barang 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Kantong Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 KIA Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya
jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pewangi kamar mandi jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun colek jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
Pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya
jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Puskesmas dan Puskesmas dan
Ordner Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Pita Mesin Ketik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
3 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
kain pel besar Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/kloset jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
2 Tindakan KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/kloset jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
19,560,000
163
12,480,000
120,000
557,700
12,600,000
25,757,700
#VALUE!
#REF!
132,000
#REF!
1,040,000
#REF!
1020000
425,000 425,000 585
#VALUE!
#VALUE!
#REF! - -
-
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
pUSKESMAS NGARGOYOSO
BULAN MEI 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 163 hari 8,150,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 163 hari 30,000 4,890,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 163 hari 10,000 1,630,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 163 hari 20,000 3,260,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 163 hari 10,000 1,630,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 4 pasien 15,000 60,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
2. KB IUD/IMPLANT
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 1 pasien 40,000 40,000
jasa sarana Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 1 pasien 60,000 60,000
jasa obat/BHP DKK DKK DKK 100%
C RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% - x 26 Km 4,000 -
jasa sarana - x 26 Km 2,000 -
BBM - x 26 Km 2,183 -
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya Puskesmas BPM 100% 1 x 11 PASIEN 700,000 7,700,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - PASIEN 25,000 -
Total jaspel BPM 7,700,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 8,250,000
2 Jasa sarana 1,690,000
3 Obat Dan BHP 3,260,000
4 Makan Pasien 4,890,000
5. BBM -
II BELANJA JASA PELAYANAN
1 Belanja jasa pelayanan
Puskesmas 6,600,000
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,650,000
Jumlah Jasa Pelayanan 8,250,000
III BELANJA JASA SARANA
1 Obat puskesmas dan puskesmas dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 3,260,000
jaringannya jaringannya
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 7 tabung 85,000 595,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 jaringannya jaringannya
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 pak 7,500 37,500
jaringannya jaringannya
* kertas puyer puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 buah 8,000 40,000
jaringannya jaringannya
* Minyak telon puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
* baby oil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 21,000 21,000
jaringannya jaringannya
* papan kayu nntuk spalk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 lonjor 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
* Sprei dan dan sarung puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 80,000 240,000
bantal jaringannya jaringannya
* bantal puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 35,000 105,000
jaringannya jaringannya
* container rak plastik puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 41,750 83,500
susun 4 jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* kain pel besar puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 10,000 30,000
jaringannya jaringannya
* tongkat pel puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 8,000 24,000
jaringannya jaringannya
* BHP Kebresihan
* pembersih lantai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 kantong 14,000 56,000
jaringannya jaringannya
* pembersih kamar mandi puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 12,000 24,000
jaringannya jaringannya
* sabun bubuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
* sabun cair puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 25,000 50,000
jaringannya jaringannya
* isi ulang pengharum puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 botol 35,000 70,000
ruangan jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,850,000
BELANJA MAKAN
3
PASIEN
1 Rawat inap
4,890,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 163 hari 3,000 489,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 163 hari 9,000 1,467,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 163 hari 9,000 1,467,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 163 hari 9,000 1,467,000
jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Mei 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim
Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan
100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
2 Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
(papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan
puskesmas jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
7 jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
5 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas dan Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan
Klaim JKN,Jamkesda Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
jaringannya jaringannya
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan
Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Sleem Secker Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA JUMLAH SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Klip Obat jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Plastik Kantong 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pewangi kamar mandi Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun colek Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pengharum ruangan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box kecil jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Pita Mesin Ketik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
3 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 KIA Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun Colek jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
Puskesmas dan Puskesmas dan
pengharum ruangan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas
Puskesmas dan
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/kloset jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
6,520,000
19,560,000
19,560,000 163
#VALUE!
#REF!
-
60,000
1,630,000
#REF!
1020000
595,000 595,000 585
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE! #VALUE!
56,000
24,000
30,000
50,000
70,000
230,000 (160,000) (80,000)
160,000
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN APRIL 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 113 hari 5,650,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 113 hari 30,000 3,390,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 113 hari 10,000 1,130,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 113 hari 20,000 2,260,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 113 hari 10,000 1,130,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 8 pasien 15,000 120,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
2. KB IUD/IMPLANT
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 6 pasien 40,000 240,000
jasa sarana Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 6 pasien 60,000 360,000
jasa obat/BHP DKK DKK DKK 100%
C RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 25 Km 4,000 100,000
jasa sarana 1 x 25 Km 2,000 50,000
BBM 1 x 25 Km 2,450 61,250
Persalinan Di PKD dan
C Puskesmas
Jasa Pelayanan 100% 1 x 1 pasien 450,000 450,000
puskesmas
puskesmas dan dan
Makan Pasien jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 pasien 60,000 60,000
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Sewa Kamar jaringannya jaringannya 100% 1 x 1 pasien 30,000 30,000
puskesmas & DKK
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana jaringannya jaringannya & DKK 100% 1 x 1 pasien 60,000 60,000
Obat dan BHP 100% 1 x 1 pasien 100,000 100,000
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya Puskesmas BPM 100% 1 x 17 pasien 700,000 11,900,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
Total jaspel BPM 11,900,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 6,560,000
2 Jasa sarana 1,600,000
3 Obat Dan BHP 2,360,000
4 Makan Pasien 3,450,000
5. BBM 61,250
II BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 5,248,000
Puskesmas
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,312,000
Jumlah Jasa Pelayanan 6,560,000
III BELANJA JASA SARANA
1 Obat puskesmas dan puskesmas dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,360,000
jaringannya jaringannya
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 7 tabung 85,000 595,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 jaringannya jaringannya
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 pak 7,500 30,000
jaringannya jaringannya
* kertas puyer puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 8,000 32,000
jaringannya jaringannya
* pembalut ibu bersalin puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
* kendil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 10,000 20,000
jaringannya jaringannya
* BHP Medis Pendukung pelayanan
* Underpad puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 30,000 30,000
jaringannya jaringannya
* klem tali pusat puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 2,500 10,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
* gelas coklat puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 Dosin 25,000 25,000
jaringannya jaringannya
* tutup gelas puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 Dosin 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
* sendok makan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 Dosin 33,000 33,000
jaringannya jaringannya
* tisue refill 250 lembar puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 10 buah 10,000 100,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* sapu ijuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 9,000 27,000
jaringannya jaringannya
* sapu lidi bertangkai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
* sapu lawa lawa puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 16,000 48,000
jaringannya jaringannya
* lap pembersih kaca puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 17,000 34,000
jaringannya jaringannya
* sikat wc tongkat plastik puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 13,500 27,000
jaringannya jaringannya
* Pengelolaan sampah
kantong plastik warna puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* 100% 1 X 3 pak 25,000 75,000
merah jaringannya jaringannya
kantong plastik warna puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* kuning 100% 1 X 2 pak 25,000 50,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,600,000
BELANJA MAKAN
3
PASIEN
1 Rawat inap
3,390,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 113 hari 3,000 339,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 113 hari 9,000 1,017,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 113 hari 9,000 1,017,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 113 hari 9,000 1,017,000
jaringannya jaringannya
2 Makan pasien
Puskesmas 60,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 6,000 6,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
* Belanja makan pasien di
PKD
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 6,000 6,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Belanja Makan pasien
3,450,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 April 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
o URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 Tindakan UGD Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
7 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas dan Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang
Klaim JKN,Jamkesda 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda jaringannya jaringannya
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Klip Obat Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih kloset jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sapu ijuk Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pewangi kamar mandi jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
Sabun colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pengharum ruangan jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Puskesmas dan Puskesmas dan
Ordner jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pita Mesin Ketik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
3 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
3 GIGI Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
pengharum ruangan 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA JUMLAH SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
13,560,000
720,000
211,250 -
0
#VALUE!
1,600,000 60,000
50,000
360,000
1,130,000
1,600,000
1020000
#VALUE! #VALUE!
oksigen 595,000
kencana medika 72,000
tomo baroakh 344,000
saryati 40,000
70,000 slamun 290,000
kios abadi #VALUE!
191,000 #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
40,000 40,000
468,000
#VALUE! #VALUE!
-
-
3,450,000
11900000
18
12,600,000
26,160,000
13,560,000
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN APRIL 2017
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 113 hari 5,650,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 113 hari 30,000 3,390,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana 100% 1 x 113 hari 10,000 1,130,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Obat dan BHP & DKK 100% 1 x 113 hari 20,000 2,260,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 113 hari 10,000 1,130,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 8 pasien 15,000 120,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
2. KB IUD/IMPLANT
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 7 pasien 40,000 280,000
jasa sarana Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 7 pasien 60,000 420,000
jasa obat/BHP DKK DKK DKK 100%
C RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 26 Km 4,000 104,000
jasa sarana 1 x 26 Km 2,000 52,000
BBM 1 x 26 Km 2,183 56,758
Persalinan Di PKD dan
C Puskesmas
Jasa Pelayanan 100% 1 x 1 pasien 450,000 450,000
puskesmas
puskesmas dan dan
Makan Pasien jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 pasien 60,000 60,000
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Sewa Kamar jaringannya jaringannya 100% 1 x 1 pasien 30,000 30,000
puskesmas & DKK
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana jaringannya jaringannya & DKK 100% 1 x 1 pasien 60,000 60,000
Obat dan BHP 100% 1 x 1 pasien 100,000 100,000
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya Puskesmas BPM 100% 1 x 15 pasien 700,000 10,500,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
Total jaspel BPM 10,500,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 6,604,000
2 Jasa sarana 1,662,000
3 Obat Dan BHP 2,360,000
4 Makan Pasien 3,450,000
5. BBM 56,758
II BELANJA JASA PELAYANAN
Belanja jasa pelayanan
1 5,283,200
Puskesmas
2 Belanja jasa pelayanan DKK 1,320,800
Jumlah Jasa Pelayanan 6,604,000
III BELANJA JASA SARANA
1 Obat puskesmas dan puskesmas dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,360,000
jaringannya jaringannya
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 7 tabung 85,000 595,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 jaringannya jaringannya
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 pak 7,500 30,000
jaringannya jaringannya
* kertas puyer puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 8,000 32,000
jaringannya jaringannya
* pembalut ibu bersalin puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
* kendil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 10,000 20,000
jaringannya jaringannya
* BHP Medis Pendukung pelayanan
* Underpad puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 30,000 30,000
jaringannya jaringannya
* klem tali pusat puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 2,500 10,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
* gelas coklat puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 Dosin 25,000 25,000
jaringannya jaringannya
* tutup gelas puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 Dosin 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
* sendok makan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 Dosin 35,000 35,000
jaringannya jaringannya
* tisue refill 250 lembar puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 10 buah 10,000 100,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* sapu ijuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 9,000 27,000
jaringannya jaringannya
* sapu lidi bertangkai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
* sapu lawa lawa puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 16,000 48,000
jaringannya jaringannya
* lap pembersih kaca puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 17,000 34,000
jaringannya jaringannya
* sulak bulu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 20,000 60,000
jaringannya jaringannya
* sikat wc tongkat plastik puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 13,500 27,000
jaringannya jaringannya
* Pengelolaan sampah
kantong plastik warna puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* merah 100% 1 X 3 pak 25,000 75,000
jaringannya jaringannya
kantong plastik warna puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* 100% 1 X 2 pak 25,000 50,000
kuning jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 1,662,000
BELANJA MAKAN
3
PASIEN
1 Rawat inap
3,390,000
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 113 hari 3,000 339,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 113 hari 9,000 1,017,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 113 hari 9,000 1,017,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 113 hari 9,000 1,017,000
jaringannya jaringannya
* Belanja makan pasien di
PKD
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 6,000 6,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Belanja Makan pasien
3,450,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 April 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
o URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 Tindakan UGD Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
7 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas dan Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang
Klaim JKN,Jamkesda 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda jaringannya jaringannya
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Klip Obat Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih kloset jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sapu ijuk Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pewangi kamar mandi jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
Sabun colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pengharum ruangan jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Puskesmas dan Puskesmas dan
Ordner jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pita Mesin Ketik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
3 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
3 GIGI Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
pengharum ruangan 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA JUMLAH SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
212,758
#VALUE!
60,000
52,000
420,000
1,130,000
1,662,000
1020000
#VALUE! #VALUE!
#VALUE!
70,000
191,000 #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
40,000 40,000
470,000
241,000 #VALUE!
-
-
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN MARET
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA UNIT COST
o JUM N BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 132 hari 50,000 6,600,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 132 hari 30,000 3,960,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana & DKK 100% 1 x 132 hari 10,000 1,320,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
Obat dan BHP puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 132 hari 20,000 2,640,000
jaringannya jaringannya & DKK
Sewa Kamar 100% 1 x 132 hari 10,000 1,320,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 12 pasien 15,000 180,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas
Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
2. KB IUD/IMPLANT
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 4 pasien 40,000 160,000
jasa sarana Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 4 60,000 240,000
jasa obat/BHP DKK DKK DKK 100%
RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 8 x 22 Km 4,000 704,000
jasa sarana 8 x 22 Km 2,000 352,000
BBM 8 x 22 Km 2,450 431,200
d RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 25 Km 4,000 100,000
jasa sarana 1 x 25 Km 2,000 50,000
BBM 1 x 25 Km 2,450 61,250
C Persalinan Di PKD dan
Puskesmas
Jasa Pelayanan puskesmas 100% 1 x 1 pasien 450,000 450,000
puskesmas dan dan
Makan Pasien jaringannya puskesmas
jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 pasien 60,000 60,000
puskesmas dan dan Pet. Barang
Sewa Kamar jaringannya puskesmas
jaringannya 100% 1 x 1 pasien 30,000 30,000
& DKK
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana jaringannya jaringannya 100% 1 x 1 pasien 60,000 60,000
& DKK
Obat dan BHP 100% 1 x 1 pasien 100,000 100,000
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya Puskesmas BPM 100% 1 x 17 pasien 700,000 11,900,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
Total jaspel BPM 11,900,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 7,490,000
2 Jasa sarana 2,022,000
3 Obat Dan BHP 2,740,000
4 Makan Pasien 4,020,000
5 BBM 492,450
6. Jasa pelayanan BPM 11,900,000
II BELANJA JASA PELAYANAN
1 BelanjaJasa Pelayanan Total 7,490,000
Belanja jasa pelayanan
Puskesmas 5,992,000
Belanja jasa pelayanan DKK 1,498,000
2 Jasa Pelayanan BPM 11,900,000
III BELANJA JASA SARANA
1 Obat puskesmas dan puskesmas dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,740,000
jaringannya jaringannya
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 13 tabung 85,000 1,105,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
klip plastik kecil ukuran
* puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10
jaringannya jaringannya
klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* 15 X 10 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 pak 7,500 37,500
jaringannya jaringannya
* kertas puyer puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 buah 8,000 40,000
jaringannya jaringannya
* pembalut ibu bersalin puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 20,000 40,000
jaringannya jaringannya
* kendil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 10,000 20,000
jaringannya jaringannya
* baby oil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 21,000 21,000
jaringannya jaringannya
* minyak telon puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
* BHP Medis Pendukung pelayanan
* sendok sirup puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 565 buah 300 169,500
jaringannya jaringannya
* touniket puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 37,500 75,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 tabung 145,000 145,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* tempat sampah injak puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 100,000 100,000
jaringannya jaringannya
* BHP kebersihan
* pembersih lantai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
* sabun bubuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Sabun cuci tangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 25,000 50,000
jaringannya jaringannya
* Pengharum ruangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 botol 35,000 70,000
jaringannya jaringannya
* Penggandaan
penggandaan HVS puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 85 lembar 200 17,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 2,007,000
BELANJA MAKAN
IV PASIEN
1 Rawat inap
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 132 hari 3,000 396,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 132 hari 9,000 1,188,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 132 hari 9,000 1,188,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 132 hari 9,000 1,188,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH 3,960,000
* Belanja makan pasien di
PKD
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 6,000 6,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH 60,000
Jumlah Belanja Makan pasien
4,020,000
V BELANJA BBM
61,250
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Maret 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
o N BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas
Puskesmas dan
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 Tindakan UGD Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan
Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
o N BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
7 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan
rumah tangga berupa Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
jaringannya jaringannya
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA
o N BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas dan Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan
Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Sleem Secker Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kertas Puyer jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA UNIT COST
o N BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
o N BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Puskesmas dan
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Pewangi kamar mandi Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun colek Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
o BIAYA
JUML
N
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
FREK
o x N BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Pita Mesin Ketik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA
o FREK x N BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
jaringannya
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas
3 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
kain pel besar Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA UNIT COST
o N BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 GIGI Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas
Puskesmas dan
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/kloset Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA UNIT COST
o N BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
5,280,000
4,020,000 4,080,000
15,840,000 18
12,600,000 126000000
28,440,000
28
580,000
340,000
804,000
1,698,450
jasa asran 2,022,000
12,600,000
8,194,000 6,555,200
#VALUE!
1020000
#VALUE! #VALUE!
penggandaan 17,000
oksigen 1,070,000 1070000
plastik 126,500 126500
kencana
44,000 medika 284,500 284500
45,000 saryati 101,000 101000
37,500 salamun 145,000 145000
40,000 tarmo 278,000 381000
40,000 2,022,000 40000
20,000 - 2148000
21,000 2,022
20,000 ###
267,500 #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
244,500 244,500
145,000
#VALUE!
28,000
30,000
100,000 250
70,000 2148000
228,000 228,000 141,000
15,000 15,000 50
#VALUE!
70
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN MARET
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA UNIT COST
o JUM N BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 132 hari 50,000 6,600,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 132 hari 30,000 3,960,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana & DKK 100% 1 x 132 hari 10,000 1,320,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
Obat dan BHP puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 132 hari 20,000 2,640,000
jaringannya jaringannya & DKK
Sewa Kamar 100% 1 x 132 hari 10,000 1,320,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 13 pasien 15,000 195,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas
Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
2. KB IUD/IMPLANT
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 5 pasien 40,000 200,000
jasa sarana Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 5 60,000 300,000
jasa obat/BHP DKK DKK DKK 100%
C RUJUKAN
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas
100% 9 x 26 Km 4,000 936,000
jasa sarana 9 x 26 Km 2,000 468,000
BBM 9 x 26 Km 2,183 510,822
C Persalinan Di PKD dan
Puskesmas
Jasa Pelayanan puskesmas 100% 1 x 1 pasien 450,000 450,000
puskesmas dan dan
Makan Pasien jaringannya puskesmas
jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 pasien 60,000 60,000
puskesmas dan dan Pet. Barang
Sewa Kamar jaringannya puskesmas
jaringannya 100% 1 x 1 pasien 30,000 30,000
& DKK
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana jaringannya jaringannya & DKK 100% 1 x 1 pasien 60,000 60,000
Obat dan BHP 100% 1 x 1 pasien 100,000 100,000
C PERSALINAN BPM
puskesmas dan
Jasa pelayanan jaringannya Puskesmas BPM 100% 1 x 17 pasien 700,000 11,900,000
puskesmas dan
Tindakan Pra Rujukan jaringannya BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
Total jaspel BPM 11,900,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 8,381,000
2 Jasa sarana 2,148,000
3 Obat Dan BHP 2,740,000
4 Makan Pasien 4,020,000
5 BBM 510,822
6. Jasa pelayanan BPM 11,900,000
II BELANJA JASA PELAYANAN
1 BelanjaJasa Pelayanan Total 8,381,000
Belanja jasa pelayanan 6,704,800
Puskesmas
Belanja jasa pelayanan DKK 1,676,200
2 Jasa Pelayanan BPM 11,900,000
III BELANJA JASA SARANA
1 Obat puskesmas dan puskesmas dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,740,000
jaringannya jaringannya
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 13 tabung 85,000 1,105,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
klip plastik kecil ukuran
* puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10
jaringannya jaringannya
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 pak 7,500 37,500
jaringannya jaringannya
* kertas puyer puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 buah 8,000 40,000
jaringannya jaringannya
* pembalut ibu bersalin puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 20,000 40,000
jaringannya jaringannya
* kendil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 10,000 20,000
jaringannya jaringannya
* baby oil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 21,000 21,000
jaringannya jaringannya
* minyak telon puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
* BHP Medis Pendukung pelayanan
* sendok sirup puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 565 buah 300 169,500
jaringannya jaringannya
* touniket puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 37,500 75,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 tabung 145,000 145,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* tempat sampah injak puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 100,000 100,000
jaringannya jaringannya
* BHP kebersihan
* pembersih lantai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 kantong 14,000 56,000
jaringannya jaringannya
* sabun bubuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 kantong 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
* sabun cair puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 kantong 25,000 75,000
jaringannya jaringannya
* Pengharum ruangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 botol 35,000 70,000
jaringannya jaringannya
* Penggandaan
penggandaan HVS puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 200 lembar 200 40,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH TOTAL JASA SARANA 2,148,000
IV BELANJA MAKAN
PASIEN
1 Rawat inap
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 132 hari 3,000 396,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 132 hari 9,000 1,188,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 132 hari 9,000 1,188,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 132 hari 9,000 1,188,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH 3,960,000
* Belanja makan pasien di
PKD
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 6,000 6,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH 60,000
Jumlah Belanja Makan pasien
4,020,000
V BELANJA BBM
510,822
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Maret 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
o N BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
1 Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA UNIT COST
o N BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
7 jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan
Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA UNIT COST
o N BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Puskesmas dan
Persalinan di Puskesmas Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda jaringannya jaringannya
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Kantong jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA UNIT COST
o N BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Kantong Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
o N BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih kloset jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Pewangi kamar mandi Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Sabun colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
o BIAYA
JUML
N
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
troli Box besar Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA
FREK
o x N BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pita Mesin Ketik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA
o N BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
3 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA UNIT COST
o N BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
Puskesmas dan
3 GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/kloset Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sabun Colek jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
SATUA UNIT COST
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA
o N BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
2 Tindakan KIA Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
1,914,822
#VALUE!
#VALUE!
1020000
#VALUE! #VALUE!
44,000
45,000
37,500 #VALUE!
40,000
40,000 229,500
20,000
21,000
20,000
267,500 #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
244,500 244,500
145,000
#VALUE!
56,000
45,000
75,000 250
70,000 2148000
246,000 246,000 -
- -
#VALUE!
#VALUE!
44.6
130
jasa sarana
laborat 2500
3000
-
78,000
jasapel
jsa sarana
makan
obat
kamar
persalinan
jaspel dkk
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN FEBRUARI
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x LAH
I PENDAPATAN
A
RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 100 hari 5,000,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 100 hari 30,000 3,000,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
jasa sarana puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 100 hari 10,000 1,000,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
Obat dan BHP puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 100 hari 20,000 2,000,000
jaringannya jaringannya & DKK
Sewa Kamar 100% 1 x 100 hari 10,000 1,000,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 5 pasien 15,000 75,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
2. KB IUD/IMPLANT
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 3 pasien 40,000 120,000
jasa sarana Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 3 pasien 60,000 180,000
jasa obat/BHP DKK DKK DKK 100%
C IVA TEST
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x - orang 15,000 -
jasa sarana 1 x - orang 7,500 -
jasa obat/BHP 1 x - orang 2,500 -
D KRIO TERAPI
jasa pelayanan 1 X - ORANG 61,000 -
jasa sarana 1 X - ORANG 54,000 -
obat / BHP 1 X - ORANG 35,000 -
C Persalinan Di PKD dan Puskesmas
Jasa Pelayanan 100% 1 x 3 pasien 450,000 1,350,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 pasien 60,000 180,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
ssewa kamar puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 pasien 30,000 90,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana & DKK 100% 1 x 3 pasien 60,000 180,000
jaringannya jaringannya
Obat dan BHP 100% 1 x 3 pasien 100,000 300,000
C PERSALINAN BPM
Jasa pelayanan puskesmas dan Puskesmas BPM 100% 1 x 10 pasien 700,000 7,000,000
jaringannya
Tindakan Pra Rujukan puskesmas dan BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
jaringannya
PNC puskesmas dan BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
jaringannya
Total jaspel BPM 7,000,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 6,545,000
Jasa Pelayanan Puskesmas 5,236,000
2 Jasa sarana 1,360,000
3 Obat Dan BHP 2,090,000
4 Makan Pasien 3,180,000
5 Jasa Pelayanan BPM 7,000,000
II BELANJA JASA PELAYANAN
Seluruh staf puskesmas dan
1 Jasa Pelayanan puskesmas jaringannya Puskesmas 100% 6,545,000
Jasa Pelayanan Puskesmas 5,236,000
jasa pelayanan DKK 1,309,000
Jasa Pelayanan BPM 7,000,000
III BELANJA JASA SARANA
1 Obat puskesmas dan puskesmas dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,090,000
jaringannya jaringannya
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 7 tabung 85,000 595,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran pet Barang 100% 1 X 1 Pak 22,000 22,000
6 X 10 puskesmas dan puskesmas dan
jaringannya jaringannya
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 pak 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Pispot unt pasien laki puskesmas dan puskesmas dan
* laki pet Barang 100% 1 X 4 buah 20,000 80,000
jaringannya jaringannya
* pembalut ibu bersalin puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 20,000 60,000
jaringannya jaringannya
* kendil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 10,000 30,000
jaringannya jaringannya
* pispot unt pasien puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 35,000 70,000
wanita jaringannya jaringannya
* BHP Medis Pendukung pelayanan
* klem tali pusat puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 2,500 10,000
jaringannya jaringannya
* Underpad puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 pak 30,000 90,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 tabung 145,000 145,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* pembersih lantai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 kantong 14,000 42,000
jaringannya jaringannya
* sabun bubuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
* sabun cair puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 kantong 25,000 75,000
jaringannya jaringannya
* Pengharum ruangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 35,000 35,000
jaringannya jaringannya
* Penggandaan
penggandaan HVS puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 80 lembar 200 16,000
jaringannya jaringannya
TOTAL BELANJA JASA SARANA 1,360,000
3 BELANJA MAKAN
PASIEN
puskesmas
Belanja makan pasien puskesmas dan dan
* pet Barang 1 X 3 paket 60,000 180,000
di PKD jaringannya jaringannya
puskesmas dan puskesmas dan
Beras jaringannya jaringannya pet Barang 1 X 3 paket 6,000 18,000
puskesmas dan puskesmas dan
lauk pauk jaringannya jaringannya pet Barang 1 X 3 paket 18,000 54,000
puskesmas dan puskesmas dan
sayur dan buah jaringannya jaringannya pet Barang 1 X 3 paket 18,000 54,000
puskesmas dan puskesmas dan
Bumbu jaringannya jaringannya pet Barang 1 X 3 paket 18,000 54,000
puskesmas
* Belanja bahan makan puskesmas dan dan pet Barang 1 X 100 hari 30,000 3,000,000
jaringannya jaringannya
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 100 hari 3,000 300,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 100 hari 9,000 900,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 100 hari 9,000 900,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 100 hari 9,000 900,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Belanja Makan pasien
3,180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, Februari 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan
1 Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya dan
7 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Pewangi kamar mandi Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Sabun colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
3 LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box kecil Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
4 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pita Mesin Ketik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
3 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
kain pel besar Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
pembersih keramik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
3 GIGI Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/kloset Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
2 Tindakan KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
82
4,000,000
12,000,000
156,000
195,000
146
-
- - -
7,000,000
5840000
#VALUE! 408000
5,236,000 108800
720000
#VALUE!
7076800
1,360,000
#VALUE! #VALUE!
22,000
45,000
15,000 #VALUE!
80,000 595,000
60,000 82,000
30,000 250,000
70,000 90,000
322,000 145,000
182,000
9000
145,000 1,353,000
#VALUE!
42,000
30,000
75,000
35,000
182,000 182,000
- -
1,360,000 - 3,000,000
0 -
3,120,000
4,540,000
#VALUE! #VALUE!
520,000
7,120,000
#VALUE!
44.6
130
9.4
jasa sarana jasa pela
laborat 2500 1500
3000 2000
173,000
66,000
330 300
-
457.7
248000
78,000 168000
(5,000)
50,000 80000
30,000
jasapel 421,600
jsa sarana 247,500
makan 340,000
obat 361,814
kamar 170,000
persalinan 524,000
jaspel dkk 105,400
2,170,314
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN FEBRUARI
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FREK
x LAH
I PENDAPATAN
A
RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 100 hari 5,000,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 100 hari 30,000 3,000,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
jasa sarana puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 100 hari 10,000 1,000,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
Obat dan BHP puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 100 hari 20,000 2,000,000
jaringannya jaringannya & DKK
Sewa Kamar 100% 1 x 100 hari 10,000 1,000,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 5 pasien 15,000 75,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
2. KB IUD/IMPLANT
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 2 pasien 40,000 80,000
jasa sarana Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 2 pasien 60,000 120,000
jasa obat/BHP DKK DKK DKK 100%
C IVA TEST
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 1 x 1 orang 15,000 15,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7,500 7,500
jasa obat/BHP 1 x 1 orang 2,500 2,500
D KRIO TERAPI
jasa pelayanan 1 X - ORANG 61,000 -
jasa sarana 1 X - ORANG 54,000 -
obat / BHP 1 X - ORANG 35,000 -
C Persalinan Di PKD dan Puskesmas
Jasa Pelayanan 100% 1 x 2 pasien 450,000 900,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 2 pasien 60,000 120,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
Obat dan BHP puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 2 pasien 30,000 60,000
jaringannya jaringannya & DKK
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana & DKK 100% 1 x 2 pasien 60,000 120,000
jaringannya jaringannya
Sewa Kamar 100% 1 x 2 pasien 100,000 200,000
C PERSALINAN BPM
Jasa pelayanan puskesmas dan Puskesmas BPM 100% 1 x 11 pasien 700,000 7,700,000
jaringannya
Tindakan Pra Rujukan puskesmas dan BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
jaringannya
PNC puskesmas dan BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
jaringannya
Total jaspel BPM 7,700,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 6,070,000
Jasa Pelayanan Puskesmas 4,856,000
2 Jasa sarana 1,247,500
3 Obat Dan BHP 2,062,500
4 Makan Pasien 3,120,000
5 Jasa Pelayanan BPM 7,700,000
II BELANJA JASA PELAYANAN
Seluruh staf puskesmas dan
1 Jasa Pelayanan puskesmas jaringannya Puskesmas 100% 6,070,000
Jasa Pelayanan Puskesmas 4,856,000
jasa pelayanan DKK 1,214,000
Jasa Pelayanan BPM 7,700,000
III BELANJA JASA SARANA
1 Obat puskesmas dan puskesmas dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,062,500
jaringannya jaringannya
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
* Oksigen tabung besar puskesmas dan puskesmas dan UGD & 100% 1 X 7 tabung 85,000 595,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
* klip plastik kecil ukuran pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10 puskesmas dan puskesmas dan
jaringannya jaringannya
* klip plastik kecil ukuran puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
15 X 10 jaringannya jaringannya
* kantong plastik putih puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 pak 7,500 22,500
jaringannya jaringannya
Pispot unt pasien laki puskesmas dan puskesmas dan
* laki pet Barang 100% 1 X 4 buah 20,000 80,000
jaringannya jaringannya
* pembalut ibu bersalin puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 20,000 40,000
jaringannya jaringannya
* kendil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 10,000 20,000
jaringannya jaringannya
* pispot unt pasien puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 35,000 70,000
wanita jaringannya jaringannya
* BHP Medis Pendukung pelayanan
* klem tali pusat puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 2,500 10,000
jaringannya jaringannya
* Underpad puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 pak 30,000 60,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 tabung 145,000 145,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
* pembersih lantai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 kantong 14,000 42,000
jaringannya jaringannya
* sabun bubuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
* sabun cair puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 25,000 50,000
jaringannya jaringannya
* Pengharum ruangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 35,000 35,000
jaringannya jaringannya
* Penggandaan
penggandaan HVS puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 95 lembar 200 19,000
jaringannya jaringannya
TOTAL BELANJA JASA SARANA 1,307,500
3 BELANJA MAKAN
PASIEN
puskesmas
Belanja makan pasien puskesmas dan dan
* pet Barang 1 X 2 paket 60,000 120,000
di PKD jaringannya jaringannya
puskesmas dan puskesmas dan
Beras jaringannya jaringannya pet Barang 1 X 2 paket 6,000 12,000
puskesmas dan puskesmas dan
lauk pauk jaringannya jaringannya pet Barang 1 X 2 paket 18,000 36,000
puskesmas dan puskesmas dan
sayur dan buah jaringannya jaringannya pet Barang 1 X 2 paket 18,000 36,000
puskesmas dan puskesmas dan
Bumbu jaringannya jaringannya pet Barang 1 X 1 paket 18,000 18,000
puskesmas
* Belanja bahan makan puskesmas dan dan pet Barang 1 X 100 hari 30,000 3,000,000
jaringannya jaringannya
Beras puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 100 hari 3,000 300,000
jaringannya jaringannya
lauk pauk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 100 hari 9,000 900,000
jaringannya jaringannya
sayur dan buah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 100 hari 9,000 900,000
jaringannya jaringannya
Bumbu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 100 hari 9,000 900,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Belanja Makan pasien
3,120,000
Menyetujui, Ngargoyoso, Februari 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
Biaya penggandaan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan
1 Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesmas dan Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat inap Puskesmas dan Puskesmas dan
2 (papan alas Status pasien) jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
puskesmas jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya dan
7 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan Puskesmas dan Puskesmas dan
rumah tangga berupa jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
termos air
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
5
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas dan
Klaim JKN,Jamkesda jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 Masyarakat dan
jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Pewangi kamar mandi Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Sabun colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
3 LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box kecil Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya jaringannya
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
4 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Ordner Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pita Mesin Ketik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
3 Masyarakat dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
kain pel besar Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
pembersih keramik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas dan Puskesmas
2 jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
3 GIGI Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/kloset Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas dan Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
2 Tindakan KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
5 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
82
275,000
146
-
15,000 12,000 25,000
7,700,000
5840000
#VALUE! 408000
4,856,000 108800
720000
#VALUE!
7076800
1,247,500
#VALUE! #VALUE!
44,000
45,000
22,500 #VALUE!
80,000
40,000 70,000
20,000 120,000 2,880,000
70,000
321,500
#VALUE! 130,000
70,000 #VALUE!
145,000 #VALUE!
#VALUE!
42,000
30,000
50,000
35,000
157,000 157,000
(60,000) (300)
1,247,500 3,000,000
60,000
#VALUE! #VALUE!
520,000
7,120,000
#VALUE!
44.6
130
9.4
jasa sarana jasa pela
laborat 2500 1500
3000 2000
173,000
66,000
330 300
-
457.7
248000
78,000 168000
(5,000)
50,000 80000
30,000
jasapel 421,600
jsa sarana 247,500
makan 340,000
obat 361,814
kamar 170,000
persalinan 524,000
jaspel dkk 105,400
2,170,314
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN JANUARI
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o JUM COST BIAYA
FREK
x LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 146 hari 7,300,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 146 hari 30,000 4,380,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana & DKK 100% 1 x 146 hari 10,000 1,460,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
Obat dan BHP puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 146 hari 20,000 2,920,000
jaringannya jaringannya & DKK
Sewa Kamar 100% 1 x 146 hari 10,000 1,460,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 10 pasien 15,000 150,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas
Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
2. KB IUD/IMPLANT
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 9 pasien
40,000 360,000
jasa sarana Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 9 pasien
60,000 540,000
jasa obat/BHP DKK DKK DKK 100%
C IVA TEST
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 5 orang 15,000 75,000
jasa sarana 1 x 5 orang 7,500 37,500
obat/BHP 1 x 5 orang 2,500 12,500
D KRIO TERAPI
jasa pelayanan 1 X 1 ORANG 61,000 61,000
jasa sarana 1 X 1 ORANG 54,000 54,000
obat / BHP 1 X 1 ORANG 35,000 35,000
C Persalinan
Puskesmas
Di PKD dan
Jasa Pelayanan 100% 1 x - pasien 450,000 -
puskesmas
puskesmas dan dan
Makan Pasien jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x - pasien 60,000 -
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Sewa Kamar jaringannya jaringannya & DKK 100% 1 x - pasien 30,000 -
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana jaringannya jaringannya 100% 1 x - pasien 60,000 -
& DKK
obat BHP 100% 1 x - pasien 100,000 -
C PERSALINAN BPM
Jasa pelayanan puskesmas dan Puskesmas BPM 100% 1 x 10 pasien 700,000 7,000,000
jaringannya
Tindakan Pra Rujukan puskesmas dan BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
jaringannya
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
Total jaspel BPM 7,000,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 7,946,000
2 Jasa sarana 2,091,500
3 Obat Dan BHP 2,967,500
4 Makan Pasien 4,380,000
5 BPM 7,000,000
II BELANJA JASA PELAYANAN
puskesmas
Seluruh staf dan
1 Jasa Pelayanan puskesmas puskesmas Puskesmas 100% 6,356,800
jaringannya
2 Jasa Pelayanan DKK 1,589,200
Total Jasa Pelayanan 7,946,000
3 Jasa pelayanan BPM 7,000,000
III BELANJA JASA SARANA
puskesmas
1 Obat puskesmas dan dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,967,500
jaringannya jaringannya
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
puskesmas
* Oksigen tabung besar puskesmas dan dan UGD & 100% 1 X 6 tabung 85,000 420,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
puskesmas
* kertas puyer puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 5 Pak 8,000 40,000
jaringannya jaringannya
klip plastik kecil ukuran puskesmas
* puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10
jaringannya jaringannya
puskesmas
klip plastik kecil ukuran puskesmas dan dan
* 15 X 10 pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* kantong plastik putih puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 6 pak 7,500 45,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* minyak telon puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 1 Botol 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* papan kayu untuk Spalk puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 3 lonjor 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* Baby Oil puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 21,000 21,000
jaringannya jaringannya
* BHP Medis Pendukung pelayanan
puskesmas
* Asam Cuka puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 6 Botol 10,000 60,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
puskesmas
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* Sprei dan sarung bantal puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 80,000 240,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* bantal puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 35,000 105,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* Tisue refil puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 16 pak 10,000 160,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* selimut pasien puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 1 lembar 75,000 75,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* perlak pasien puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 50,000 100,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* kontainer rak plastik puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 41,300 41,300
susun 5 jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
puskesmas
* keset karet puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 28,000 56,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* pembersih lantai puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 4 kantong 14,000 56,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* pembersih kamar mandi puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 12,000 24,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* sabun bubuk puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 3 kantong 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* sabun cair puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 25,000 50,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* Pengharum ruangan puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 botol 35,000 70,000
jaringannya jaringannya
* Penggandaan
puskesmas
* penggandaan HVS puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 196 lembar 200 39,200
jaringannya jaringannya
JUMLAH TPTAL BELANJA JASA SARANA 2,091,500
BELANJA MAKAN
3 PASIEN
1 Rawat inap
puskesmas
Beras puskesmas dan dan pet Barang 1 X 146 hari 3,000 438,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
lauk pauk puskesmas dan dan pet Barang 1 X 146 hari 9,000 1,314,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
sayur dan buah puskesmas dan dan pet Barang 1 X 146 hari 9,000 1,314,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
Bumbu puskesmas dan dan pet Barang 1 X 146 hari 9,000 1,314,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH BELANJA MAKAN PASIEN RAWAT INAP 4,380,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Januari 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
Puskesmas
1 Biaya penggandaan Klaim
Jamkesmas dan Jamkesda
Puskesmas dan
jaringannya dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
jaringannya
Puskesmas
2 Belanja Sarpras rawat inap
(papan alas Status pasien)
Puskesmas dan
jaringannya dan Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
jaringannya
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas
puskesmas jaringannya dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas Puskesmas 52
2 jalan Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
7 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan Puskesmas
rumah tangga berupa Puskesmas dan dan Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
jaringannya
termos air jaringannya
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas
dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Pembelian Materai jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Pembelian Materai jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas
Belanja Makan Pasien jaringannya
dan Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III. jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
5 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas
Klaim JKN,Jamkesda dan Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda jaringannya jaringannya
Puskesmas
Pembeliaan handel Puskesmas dan dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas
Puskesmas dan
Underpad jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Sleem Secker jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Klem tali pusat dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Kendil jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas
Belanja Makan Pasien jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III. jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Kertas Puyer Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas Puskesmas
2 jalan Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas Puskesmas
3 KIA Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas
Plastik Klip Obat dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas
Pembersih lantai jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jalan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
4 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas
Pembersih lantai jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
pembersih kloset jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Sapu ijuk dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Pewangi kamar mandi jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Sabun colek dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Pengharum ruangan jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o BIAYA
JUML
COST
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
4 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas
troli Box besar dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
troli Box kecil dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya
jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
FREK
o x COST BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas Puskesmas
2 Masyarakat dan dan
jalan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas Puskesmas
3 KIA Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Puskesmas
Puskesmas dan
Ordner jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Pita Mesin Ketik jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas Puskesmas
3 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas Puskesmas
4 KIA Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Puskesmas
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas
kain pel besar jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya
Puskesmas
pembersih lantai Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
pembersih keramik jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jalan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas Puskesmas
3 GIGI Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
Puskesmas
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas
pembersih lantai Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
pembersih keramik/kloset dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Sabun Colek Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
pengharum ruangan dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas
Kendil dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Underpad Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Klem tali pusat dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA JUMLAH SATUAN
o COST BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas
pembersih lantai dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
pembersih keramik/kloset dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
82
5,840,000 146
180,000
120,000 6
16800000 720,000
17,520,000
140
1,050,000 510,000
408,000
510,000
408,000 146
60,000
136,000
108,800 275,000
48,800 108,800
136,000 108,800 275,000
23800000 140
16,800,000
7,000,000
5840000
#VALUE! 408000
2,031,500 720000
#VALUE!
6968000
jAsa Sarana 2,091,500
420,000 420,000
40,000
44,000
45,000
45,000 #VALUE!
20,000
45,000
21,000
820,200 820,200
60,000 141,000
290,000 335,000
240,000 721,300
105,000 294,000
160,000
75,000 561,300
100,000 301,000
41,300
1,632,300 1,877,000
56,000 420,000
56,000
24,000
45,000
50,000
70,000
301,000 760,200
2,052,300 39,200 - -
#VALUE! - #VALUE!
8800 #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
520,000
7,120,000
#VALUE!
44.6
130
9.4
jasa sarana jasa pela
laborat 2500 1500
3000 2000
173,000
66,000
330 300
-
457.7
248000
78,000 168000
(5,000)
50,000 80000
30,000
jasapel 421,600
jsa sarana 247,500
makan 340,000
obat 361,814
kamar 170,000
persalinan 524,000
jaspel dkk 105,400
2,170,314
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
BULAN JANUARI
PUSKESMAS NGARGOYOSO
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o JUM COST BIAYA
FREK
x LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 146 hari 7,300,000
50,000
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 146 hari 30,000 4,380,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana & DKK 100% 1 x 146 hari 10,000 1,460,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
Obat dan BHP puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 146 hari 20,000 2,920,000
jaringannya jaringannya & DKK
Sewa Kamar 100% 1 x 146 hari 10,000 1,460,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
jasa pelayanan 100% 1 x 10 pasien 15,000 150,000
Seluruh staf
jasa sarana puskesmas
Puskesmas Puskesmas 100%
Obat dan BHP DKK DKK DKK 100%
2. KB IUD/IMPLANT
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 9 pasien
40,000 360,000
jasa sarana Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 9 pasien
60,000 540,000
jasa obat/BHP DKK DKK DKK 100%
C IVA TEST
Seluruh staf
jasa pelayanan puskesmas Puskesmas Puskesmas
100% 1 x 5 orang 15,000 75,000
jasa sarana 1 x 5 orang 7,500 37,500
obat/BHP 1 x 5 orang 2,500 12,500
D KRIO TERAPI
jasa pelayanan 1 X 1 ORANG 61,000 61,000
jasa sarana 1 X 1 ORANG 54,000 54,000
obat / BHP 1 X 1 ORANG 35,000 35,000
C Persalinan
Puskesmas
Di PKD dan
Jasa Pelayanan 100% 1 x - pasien 450,000 -
puskesmas
puskesmas dan dan
Makan Pasien jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x - pasien 60,000 -
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
Sewa Kamar jaringannya jaringannya & DKK 100% 1 x - pasien 30,000 -
puskesmas
puskesmas dan dan Pet. Barang
jasa sarana jaringannya jaringannya 100% 1 x - pasien 60,000 -
& DKK
obat BHP 100% 1 x - pasien 100,000 -
C PERSALINAN BPM
Jasa pelayanan puskesmas dan Puskesmas BPM 100% 1 x 10 pasien 700,000 7,000,000
jaringannya
Tindakan Pra Rujukan puskesmas dan BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
jaringannya
puskesmas dan
PNC jaringannya BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
Total jaspel BPM 7,000,000
TOTAL PENDAPATAN
1 Jasa Pelayanan 7,946,000
2 Jasa sarana 2,091,500
3 Obat Dan BHP 2,967,500
4 Makan Pasien 4,380,000
5 BPM 7,000,000
II BELANJA JASA PELAYANAN
puskesmas
Seluruh staf dan
1 Jasa Pelayanan puskesmas puskesmas Puskesmas 100% 6,356,800
jaringannya
2 Jasa Pelayanan DKK 1,589,200
Total Jasa Pelayanan 7,946,000
3 Jasa pelayanan BPM 7,000,000
III BELANJA JASA SARANA
puskesmas
1 Obat puskesmas dan dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 2,967,500
jaringannya jaringannya
2 BHP
A. BHP Medis Rawat Inap
puskesmas
* Oksigen tabung besar puskesmas dan dan UGD & 100% 1 X 6 tabung 85,000 510,000
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* BHP NON Medis Pendukung pelayanan
puskesmas
* kertas puyer puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 5 Pak 8,000 40,000
jaringannya jaringannya
klip plastik kecil ukuran puskesmas
* puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 Pak 22,000 44,000
6 X 10
jaringannya jaringannya
puskesmas
klip plastik kecil ukuran puskesmas dan dan
* 15 X 10 pet Barang 100% 1 X 1 pak 45,000 45,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* kantong plastik putih puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 6 pak 7,500 45,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* minyak telon puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 1 Botol 20,000 20,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* papan kayu untuk Spalk puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 3 lonjor 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* Baby Oil puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 1 botol 21,000 21,000
jaringannya jaringannya
* BHP Medis Pendukung pelayanan
puskesmas
* Asam Cuka puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 6 Botol 10,000 60,000
jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Rumah Tangga
puskesmas
* isi Ulang gas LPG 12 kg puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 tabung 145,000 290,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* Sprei dan sarung bantal puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 80,000 240,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* bantal puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 35,000 105,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* Tisue refil puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 10 pak 10,000 100,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* selimut pasien puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 1 lembar 75,000 75,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* perlak pasien puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 50,000 100,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* kontainer rak plastik puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 41,300 41,300
susun 5 jaringannya jaringannya
* Perlengkapan Kebersihan
puskesmas
* keset karet puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 28,000 56,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* pembersih lantai puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 4 kantong 14,000 56,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* pembersih kamar mandi puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 12,000 24,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* sabun bubuk puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 1 kantong 15,000 15,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* sabun cair puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 kantong 25,000 50,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
* Pengharum ruangan puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 2 botol 35,000 70,000
jaringannya jaringannya
* Penggandaan
puskesmas
* penggandaan HVS puskesmas dan dan pet Barang 100% 1 X 196 lembar 200 39,200
jaringannya jaringannya
JUMLAH TPTAL BELANJA JASA SARANA 2,091,500
BELANJA MAKAN
3 PASIEN
1 Rawat inap
puskesmas
Beras puskesmas dan dan pet Barang 1 X 146 hari 3,000 438,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
lauk pauk puskesmas dan dan pet Barang 1 X 146 hari 9,000 1,314,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
sayur dan buah puskesmas dan dan pet Barang 1 X 146 hari 9,000 1,314,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
Bumbu puskesmas dan dan pet Barang 1 X 146 hari 9,000 1,314,000
jaringannya jaringannya
JUMLAH BELANJA MAKAN PASIEN RAWAT INAP 4,380,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Januari 2017
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y.Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
LAH
JUM
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK 20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan Puskesmas
308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
Puskesmas
1 Biaya penggandaan Klaim
Jamkesmas dan Jamkesda
Puskesmas dan
jaringannya dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
jaringannya
Puskesmas
2 Belanja Sarpras rawat inap
(papan alas Status pasien)
Puskesmas dan
jaringannya dan Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
jaringannya
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas
puskesmas jaringannya dan Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas Puskesmas 52
2 jalan Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan KB 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan IVA 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas Puskesmas
4 TINDAKAN LABORATORIUM Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
7 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK 32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja perlengkapan Puskesmas
rumah tangga berupa Puskesmas dan dan Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
jaringannya
termos air jaringannya
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas
dan Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
Jamban dan SPJ jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Pembelian Materai jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Pembelian Materai jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas
Belanja Makan Pasien jaringannya
dan Pet. Barang 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III. jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
5 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK 40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK 48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan laporan Puskesmas dan Puskesmas
Klaim JKN,Jamkesda dan Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ Jamkesda jaringannya jaringannya
Puskesmas
Pembeliaan handel Puskesmas dan dan Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
pintu jaringannya jaringannya
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas
Puskesmas dan
Underpad jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Sleem Secker jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Klem tali pusat dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Kendil jaringannya dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas
Belanja Makan Pasien jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III. jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Kertas Puyer Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas Puskesmas
2 jalan Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas Puskesmas
3 KIA Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK 1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK 28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas 8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas
Plastik Klip Obat dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Plastik Kantong Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas
Pembersih lantai jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jalan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
4 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK 68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas
Pembersih lantai jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
pembersih kloset jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Sapu ijuk dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Pewangi kamar mandi jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Sabun colek dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
Pengharum ruangan jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o BIAYA
JUML
COST
FREK
AH
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat dan dan
4 jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas
troli Box besar dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
troli Box kecil dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya
jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
FREK
o x COST BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
jaringannya jaringannya
Tindakan fisioterapi rawat Puskesmas Puskesmas
2 Masyarakat dan dan
jalan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas Puskesmas
3 KIA Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5 Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Puskesmas
Puskesmas dan
Ordner jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Pita Mesin Ketik jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas Puskesmas
3 Tindakan
jalan
fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas Puskesmas
4 KIA Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas Puskesmas
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK 52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas 20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Puskesmas
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas
kain pel besar jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya
Puskesmas
pembersih lantai Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya
jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
pembersih keramik jaringannya dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
jaringannya
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN
o COST BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi rawat Masyarakat dan dan
jalan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK 800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas Puskesmas
3 GIGI Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESMAS Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK 49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK 56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas 16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
Puskesmas
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas
pembersih lantai Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
pembersih keramik/kloset dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Sabun Colek Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Puskesmas dan
pengharum ruangan dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas
Kendil dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas
Underpad Puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
Klem tali pusat dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
UNIT
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA JUMLAH SATUAN
o COST BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas Masyarakat dan dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK (20%) Masyarakat dan dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK 12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas 4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas
pembersih lantai dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas
pembersih keramik/kloset dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
82
146
120,000
16800000 720,000
17,520,000
140
146
150,000
136,000 108,800 275,000
23800000 140
16,800,000
7,000,000
5840000
#VALUE! 408000
2,031,500 720000
#VALUE!
6968000
jAsa Sarana 2,091,500
510,000 510,000
40,000
44,000
45,000
45,000 #VALUE!
20,000
45,000
21,000
880,200 ###
60,000
290,000
240,000 661,300
105,000
100,000
75,000
100,000
41,300
2,091,500 1,877,000
56,000
56,000
24,000
15,000
50,000
70,000
271,000 820,200
- -
#VALUE! - #VALUE!
8800 #VALUE!
#VALUE! #VALUE!
520,000
7,120,000
#VALUE!
44.6
130
9.4
jasa sarana jasa pela
laborat 2500 1500
3000 2000
173,000
66,000
330 300
-
457.7
248000
78,000 168000
(5,000)
50,000 80000
30,000
jasapel 421,600
jsa sarana 247,500
makan 340,000
obat 361,814
kamar 170,000
persalinan 524,000
jaspel dkk 105,400
2,170,314
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
POA BULANAN JKN NON KAPITASI
PUSKESMAS NGARGOYOSO
Bulan MARET
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA JUM SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
LAH
I PENDAPATAN
A
RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 187 hari 50,000 9,350,000
Jasa Pelayanan Seluruh staf Puskesmas Puskesmas 100% 7,480,000
Puskesmas puskesmas
Jasa Pelayanan DKK DKK DKK 100% 1,870,000
DKK
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 187 hari 30,000 5,610,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
Jasa Sarana Obat puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 187 hari 30,000 5,610,000
dan BHP jaringannya jaringannya & DKK
Sewa Kamar 100% 1 x 187 hari 10,000 1,870,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
Jasa Pelayanan 100% 1 x 11 pasien 6,000 66,000
Jasa Pelayanan Seluruh staf
Puskesmas Puskesmas 100% 52,800
Puskesmas puskesmas
Jasa Pelayanan DKK DKK DKK DKK 100% 13,200
Jasa Sarana,obat, 100% 1 x 11 pasien 9,000 99,000
dan BHP puskesmas dan
jaringannya
2. KB IUD/IMPLANT
Jasa Pelayanan 100% 1 x 9 pasien 40,000 360,000
Jasa Pelayanan Seluruh staf
Puskesmas Puskesmas 100% 288,000
Puskesmas puskesmas
Jasa Pelayanan DKK DKK DKK DKK 100% 72,000
Jasa Sarana,obat, puskesmas dan 100% 1 x 9 pasien 60,000 540,000
dan BHP jaringannya
Total Jasa pelayanan KB 426,000
Jasa Pelayanan 340,800
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK 85,200
Jasa Sarana, Obat dan
BHP 639,000
C TRANSPORT RUJUKAN
Jasa Pelayanan 100% 1 x 3 26 4,000 312,000
Jasa Pelayanan Seluruh staf
Puskesmas puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 249,600
Jasa Pelayanan DKK DKK DKK DKK 100% 62,400
Jasa Sarana,obat, puskesmas dan
dan BHP 100% 1 x 3 26 2,000 156,000
jaringannya
BBM 3 26 1,883 146,900
d IVA TEST
Jasa Pelayanan 100% 1 x 5 pasien 15,000 75,000
Jasa Pelayanan Seluruh staf
Puskesmas puskesmas Puskesmas Puskesmas 100% 60,000
Jasa Pelayanan DKK DKK DKK DKK 100% 15,000
Jasa Sarana, puskesmas dan 100% 1 x 5 pasien 5,000 25,000
jaringannya
obat, dan BHP 5 pasien 2,500 12,500
E PERSALINAN BPM
Jasa pelayanan puskesmas dan Puskesmas BPM 100% 1 x 17 pasien 600,000 10,200,000
jaringannya
Tindakan Pra puskesmas dan BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
Rujukan jaringannya
PNC puskesmas dan BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
jaringannya
Total jaspel BPM 10,200,000
TOTAL PENDAPATAN
Jasa pelayanan 10,163,000
Jasa Pelayanan Puskesmas 8,130,400
Jasa Pelayanan DKK 2,032,600
Jasa Sarana 6,430,000
Bahan makan pasien 5,610,000
BBM 146,900
BELANJA PUSKESMAS
II 1. BELANJA JASA PELAYANAN
Seluruh staf puskesmas dan Puskesmas
1 PUSKESMAS puskesmas 100% 1 x 187 hari 40,000 7,480,000
jaringannya
2 Transport rujukan Seluruh staf puskesmas dan Puskesmas 100% 1 x 3 pasien PERDA 249,600
puskesmas jaringannya
3 IVA Test Seluruh staf puskesmas dan Puskesmas 100% 1 x 3 pasien PERDA 60,000
puskesmas jaringannya
4 KB Seluruh staf puskesmas dan Puskesmas 100% 1 x 20 pasien PERDA 340,800
puskesmas jaringannya
JUMLAH JASA PELAYANAN 8,130,400
III 2. BELANJA JASA SARANA
1 Obat puskesmas dan puskesmas dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA
jaringannya jaringannya 771,000
2 BHP
BHP Medis Rawat
A. Inap
* Oksigen tabung 100% 1 X 9 tabung 85,000 765,000
besar puskesmas dan puskesmas dan UGD &
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* tempat sampah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 Buah 250,000 1,000,000
injak jaringannya jaringannya
* Tong Sampah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Buah 100,000 200,000
jaringannya jaringannya
* Sprei puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 Buah 75,000 375,000
jaringannya jaringannya
Tempat Tisue
* Tempel puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 1 buah 150,000 150,000
jaringannya jaringannya
* bantal puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 50,000 100,000
jaringannya jaringannya
* Selimut Pasien puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 buah 75,000 375,000
jaringannya jaringannya
* Handuk Tangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 10 buah 20,000 200,000
jaringannya jaringannya
* Karpet Plastik puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 25 meter 12,500 312,500
jaringannya jaringannya
* keset handuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 10 lembar 19,000 190,000
jaringannya jaringannya
* Keset Karet puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 lembar 28,500 114,000
jaringannya jaringannya
* Ember Plastik
Tutup puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 50,000 200,000
jaringannya jaringannya
* Kain lap Pel puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 10,000 30,000
jaringannya jaringannya
* Tongkat Pel puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 8,000 24,000
jaringannya jaringannya
* Sulak Bulu puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 20,000 60,000
jaringannya jaringannya
* Ekrak Blek puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 9,000 27,000
jaringannya jaringannya
* Sapu Lidi
Bertangkai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
Sikat WC Tongkat
* Plastik puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
* Keranjang Plastik puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 buah 29,500 147,500
jaringannya jaringannya
* Rak Plastik Susun puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 33,000 99,000
jaringannya jaringannya
Gelas untuk Kumur puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* 100% 1 X 6 buah 5,000 30,000
Poli Gigi jaringannya jaringannya
kantong plastik puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* 100% 1 X 20 pak 7,500 150,000
putih Kecil jaringannya jaringannya
* Plastik kantong puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 Kg 18,000 54,000
hitam sedang jaringannya jaringannya
Plastik kantong puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* Besar 100% 1 X 10 Pak 22,000 220,000
jaringannya jaringannya
* Plastik Sampah puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 60 Lembar 2,000 120,000
jaringannya jaringannya
5,033,000
2 Rujukan
* BBM puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 26 liter 5,650 146,900
jaringannya jaringannya
* Kayu untuk spalk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 Lonjor 10,000 30,000
jaringannya jaringannya
* Pembersih Kaca puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 Botol 14,000 42,000
jaringannya jaringannya
Silica Gel Penyerap
* lembab ( untuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 Botol 20,000 40,000
ruangan) jaringannya jaringannya
112,000
3 KB
* Detergen puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 kg 15,000 45,000
jaringannya jaringannya
* Sabun cuci tangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 botol 25,000 125,000
jaringannya jaringannya
* Sabun cuci Piring puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 botol 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
* cairan pewangi puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 botol 20,000 40,000
cucian jaringannya jaringannya
* lampu SL 18 watt puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 30,000 120,000
jaringannya jaringannya
* lampu SL 20 watt puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 buah 35,000 140,000
jaringannya jaringannya
500,000
4 IVA TEST
cairan Pelicin
* pakaian untuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 botol 10,000 20,000
setrika jaringannya jaringannya
Jumlah Total Jasa Sarana 6,436,000
3 BELANJA MAKAN
PASIEN
1 Rawat inap
* Belanja bahan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 1 X 187 hari 30,000 5,610,000
makan jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, Maret 2016
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y. Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP.19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N URAIAN KEGIATAN TOTAL
TARGET
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
Puskesmas jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK
Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
(20%)
Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK
2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
4 Rawat inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK
20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan
Puskesmas 308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
Biaya penggandaan
Puskesmas dan Puskesmas dan
1 Klaim Jamkesmas dan jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesda
Belanja Sarpras rawat
2 inap (papan alas Status Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
jaringannya jaringannya
pasien)
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan
puskesmas jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
o URAIAN KEGIATAN
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
Puskesmas jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK
Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
(20%)
2 Tindakan fisioterapi Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
rawat jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
Puskesmas
4 TINDAKAN
LABORATORIUM Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK
800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK
400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
7 jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK
32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja
perlengkapan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
rumah tangga jaringannya jaringannya
berupa termos air
Penggandaan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan
laporan Jamban 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas
jaringannya
dan Puskesmas dan Pet Barang
jaringannya 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya 100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
TA
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
Puskesmas jaringannya
Jasa Pelayanan DKK jaringannya
Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
(20%)
Puskesmas
Tindakan fisioterapi Puskesmas dan
2 rawat jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK
4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
5 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK
40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK
48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan
laporan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan
JKN,Jamkesda dan jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan
pintu jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
2. Operasional pelayanan RB
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
jaringannya jaringannya
Sleem Secker Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Kantong jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK
Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
(20%)
Tindakan fisioterapi Puskesmas dan Puskesmas
2 rawat jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK
1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK
1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK
400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK
28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Kantong jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas dan
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
(20%) jaringannya jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi Puskesmas dan
2 Masyarakat dan
rawat jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK
800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK
1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK
68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas
20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
pembersih kloset Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
jaringannya jaringannya
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Pewangi kamar mandPuskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
jaringannya jaringannya
Sabun colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Pengharum ruangan Puskesmas
jaringannya
dan Puskesmas dan Pet. Barang
jaringannya 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N URAIAN KEGIATAN TOTAL
TARGET
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK Puskesmas dan
Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
(20%) jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi
rawat jalan Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas
20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box kecil jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
o x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
Puskesmas jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
(20%) jaringannya jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi Masyarakat Puskesmas dan dan
rawat jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Puskesmas dan Puskesmas dan
Ordner Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
jaringannya jaringannya
Pita Mesin Ketik Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
jaringannya jaringannya
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
o URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
Puskesmas jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK Puskesmas dan Puskesmas
(20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK
2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
Puskesmas
Tindakan fisioterapi Puskesmas dan
3 rawat jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK
800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK
600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK
1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas dan Puskesmas
6 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK
52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas
20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
o URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
(20%) jaringannya jaringannya
Tindakan fisioterapi Puskesmas dan Puskesmas
2 rawat jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK
800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas
3 GIGI Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK
1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK
49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK
56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas
16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan
1 minum jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/klose Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
jaringannya jaringannya
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pengharum ruangan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Puskesmas dan Puskesmas dan
Kendil Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Underpad Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
T
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas dan
Puskesmas Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
(20%) jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK
5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK
12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas
4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/klose Puskesmas
jaringannya
dan Puskesmas dan Pet. Barang
jaringannya 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
82
22,440,000
1,065,000
639,000
594,000
198,000
25 4,000 100,000 614,900
614,900 50,000
204,967 47,075
197,075
198,000
10,200,000
8,130,400
-
765,000 #VALUE! 170000
-
1,350,000
#DIV/0!
1,354,000
765,000
765,000
312000
225
240,000 399,000
#VALUE! #VALUE!
520,000
7,120,000
#VALUE!
44.6
130
9.4
jasa sarana jasa pela
laborat 2500 1500
3000 2000
173,000
66,000
330 300
-
457.7
248000
78,000 168000
(5,000)
50,000 80000
30,000
jasapel 421,600
jsa sarana 247,500
makan 340,000
obat 361,814
kamar 170,000
persalinan 524,000
jaspel dkk 105,400
2,170,314
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
RKA KEGIATAN PELAYANAN JKN NON KAPITASI
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN JKN
PUSKESMAS NGARGOYOSO
Bulan FEBRUARI
N VOLUME TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o JUM BIAYA
FRE
x
K
LAH
I PENDAPATAN
A RAWAT INAP
Jasa Pelayanan 100% 1 x 158 hari 50,000 7,900,000
Jasa Pelayanan Seluruh staf
Puskesmas Puskesmas 100% 6,320,000
Puskesmas puskesmas
Jasa Pelayanan DKK DKK DKK 100% 1,580,000
DKK
puskesmas
Makan Pasien puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 158 hari 30,000 4,740,000
jaringannya jaringannya
puskesmas
Obat dan BHP puskesmas dan dan Pet. Barang 100% 1 x 158 hari 30,000 4,740,000
jaringannya jaringannya & DKK
Sewa Kamar 100% 1 x 158 hari 10,000 1,580,000
B PELAYANAN KB
1. KB SUNTIK
Jasa Pelayanan 100% 1 x 7 pasien 6,000 42,000
Jasa Pelayanan Seluruh staf Puskesmas Puskesmas 100% 33,600
Puskesmas puskesmas
Jasa Pelayanan DKK DKK DKK DKK 100% 8,400
Jasa Sarana,obat,
dan BHP puskesmas dan 100% 1 x 7 pasien 9,000 63,000
jaringannya
2. KB IUD/IMPLANT
Jasa Pelayanan 100% 1 x 5 pasien 40,000 200,000
Jasa Pelayanan Seluruh staf
Puskesmas Puskesmas 100% 160,000
Puskesmas puskesmas
Jasa Pelayanan DKK DKK DKK DKK 100% 40,000
Jasa Sarana,obat, puskesmas dan 100% 1 x 5 pasien 60,000 300,000
dan BHP jaringannya
Total Jasa pelayanan KB 242,000
Jasa Pelayanan 193,600
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK 48,400
Jasa Sarana, Obat dan 363,000
BHP
C TRANSPORT RUJUKAN
Jasa Pelayanan 100% 1 x 2 26 2,000 104,000
Jasa Pelayanan Seluruh staf
Puskesmas Puskesmas 100% 83,200
Puskesmas puskesmas
Jasa Pelayanan DKK DKK DKK DKK 100% 20,800
Jasa Sarana,obat, puskesmas dan 100% 1 x 2 26 4,000 208,000
dan BHP jaringannya
BBM 2 26 1,883 97,933
C PERSALINAN BPM
Jasa pelayanan puskesmas dan Puskesmas BPM 100% 1 x 10 pasien 600,000 6,000,000
jaringannya
Tindakan Pra puskesmas dan BPM 0% 1 x - pasien 125,000 -
Rujukan jaringannya
PNC puskesmas dan BPM 100% 1 x - pasien 25,000 -
jaringannya
Total jaspel BPM 6,000,000
JUMLAH TOTAL PENDAPATAN
1. Jasa Pelayanan 8,246,000
Jasa Pelayanan Puskesmas 6,596,800
2 Jasa Sarana 5,408,933
3 Makan Pasien 4,740,000
II BELANJA JASA
PELAYANAN
1 PUSKESMAS Seluruh staf puskesmas dan Puskesmas 100% 1 x 158 hari 40,000 6,320,000
puskesmas jaringannya
3 Transport rujukan Seluruh staf puskesmas dan Puskesmas 100% 1 x 2 pasien PERDA 83,200
puskesmas jaringannya
3 KB Seluruh staf puskesmas dan Puskesmas 100% 1 x 7 pasien PERDA 193,600
puskesmas jaringannya
Jumlah total jasa pelaynan 6,596,800
III belanja jasa sarana
1 Obat puskesmas dan puskesmas dan DKK 100% 1 X 1 PAKET PERDA 941,383
jaringannya jaringannya
2 BHP
BHP Medis Rawat
A. Inap
* Oksigen tabung 100% 1 X 2 tabung 40,000 80,000
kecil puskesmas dan puskesmas dan UGD &
jaringannya jaringannya rawat inap
* Oksigen tabung 100% 1 X 5 tabung 85,000 425,000
besar puskesmas dan puskesmas dan UGD &
jaringannya jaringannya rawat inap
B BHP Non Medis
1 Rawat Inap
* plastik putih kecil puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 15 Pak 7,500 112,500
jaringannya jaringannya
Plastik hitam
* sedang puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 4 kg 18,000 72,000
jaringannya jaringannya
* Plastik hitam puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 pak 22,000 66,000
kantong besar jaringannya jaringannya
plastik hitam untuk puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* sampah 100% 1 X 60 lembar 2,000 120,000
jaringannya jaringannya
tempat sampah
* puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 225,000 675,000
injak
jaringannya jaringannya
* karpet lantai puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 meter 63,000 315,000
jaringannya jaringannya
* Refil tisue puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 25 pak 10,000 250,000
jaringannya jaringannya
* tempat tisue puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 6 buah 75,000 450,000
jaringannya jaringannya
* Selimut pasien puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 10 lembar 75,000 750,000
jaringannya jaringannya
* keset karet Panjang puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 2 buah 150,000 300,000
jaringannya jaringannya
* sarung bantal puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 5 buah 30,000 150,000
jaringannya jaringannya
* Handuk tangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 6 lembar 20,000 120,000
jaringannya jaringannya
2 Rujukan
* BBM puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 17 liter 5,650 96,050
jaringannya jaringannya
* Canebo puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 3 buah 50,000 150,000
jaringannya jaringannya
3 KB
* Detergen puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 6 kg 20,000 120,000
jaringannya jaringannya
* Sabun cuci tangan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 6 botol 25,000 150,000
jaringannya jaringannya
* Sabun cuci Piring puskesmas dan puskesmas dan pet Barang 100% 1 X 6 botol 11,000 66,000
jaringannya jaringannya
Total belanja Jasa Sarana 5,408,933
BELANJA MAKAN
3
PASIEN
1 Rawat inap
Belanja bahan puskesmas dan puskesmas dan pet Barang
* makan 1 X 158 hari 30,000 4,740,000
jaringannya jaringannya
Menyetujui, Ngargoyoso, Februari 2016
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. Y. Iwan Christiawan
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP.19691005 200212 1 006
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Februari
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 196,000
49
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK
Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 49,000
49
(20%)
Puskesmas dan Puskesmas
2 Tindakan KIA ( IVA TEST) Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7500 30,000
jasa pelayanan
Puskemas 24,000
jasa pelayanan DKK 6,000
jasa sarana 1 x 4 orang 10500 42,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 Tindakan UGD Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK
2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Puskesmas dan Puskesmas
4 Rawat inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 5 hari 20000 100000
jasa pelayanan
Puskesmas 80,000
jasa pelayanan DKK
20,000
jasa sarana 1 x 5 hari 10000 50,000
sewa kamar 1 x 5 hari 10000 50,000
makan pasien 1 x 5 hari 20000 100,000
Obat/BHP 123,065
Total jasa pelayanan 385,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 308,000
Total Jasa Pelayanan DKK 77,000
Total Jasa sarana 97,000
II PEMANFAATAN
1. JASA PELAYANAN
Jasa pelayanan
Puskesmas 308,000
Jasa pelayanan DKK 77,000
2.BELANJA JASA SARANA 97,000
Biaya penggandaan
1 Klaim Jamkesmas dan Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 250 Lembar 200 50,000
Jamkesda jaringannya jaringannya
Belanja Sarpras rawat Puskesmas dan Puskesmas dan
2 inap (papan alas Status jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 buah 9,400 47,000
pasien)
3. BELANJA MAKAN PASIEN
belanja makan pasien Puskesmas dan Puskesmas dan
puskesmas jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 5 hari 20,000 100,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Februari 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan Maret
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
LAH
JUM
FRE
x
K
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 4,000 208,000
52
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK
Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 52,000
52
(20%)
Tindakan fisioterapi Puskesmas dan Puskesmas
2 Masyarakat dan
rawat jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x orang 4,000 12,000
3
jasa pelayanan
Puskemas 9,600
jasa pelayanan DKK 2,400
jasa sarana 1 x 3 orang 12000 36,000
3 Tindakan KIA
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 25000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK 5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 7500 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK 1,500
jasa sarana 1 x 1 orang 10500 10,500
TINDAKAN Puskesmas dan Puskesmas
4 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK
800
jasa sarana 1 x 1 orang 30000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 TINDAKAN POLI GIGI Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK
400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
6 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 10,500
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
7 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 8 hari 20000 160,000
jasa pelayanan
Puskesmas 128,000
jasa pelayanan DKK
32,000
jasa sarana 1 x 8 hari 10000 80,000
sewa kamar 1 x 8 hari 10000 80,000
makan pasien 1 x 8 hari 20000 160,000
Obat/BHP 225,718
Total Jasa Pelayanan 480,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 384,400
Total Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa sarana 173,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 384,400
2. Jasa Pelayanan DKK 96,100
Total Jasa Pelayanan 480,500
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Belanja
perlengkapan Puskesmas dan Puskesmas dan
Pet Barang 100% 1 x 1 buah 44,000 44,000
rumah tangga jaringannya jaringannya
berupa termos air
Penggandaan Puskesmas dan Puskesmas dan
laporan Jamban Rekanan 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
dan SPJ jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembelian Materai Pet Barang 100% 1 x 6 Lembar 6,000 36,000
jaringannya jaringannya
Pembelian Materai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 10 Lembar 3,000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 173,000
Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
100% 1 x 8 hari 20,000 160,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 02 Maret 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan APRIL
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Puskesmas dan
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 204,000
51 51
Puskesmas jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan DKK
(20%) Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 51,000
2 Tindakan fisioterapi Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
rawat jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 4,000 16,000
jasa pelayanan
Puskemas
12,800
jasa pelayanan DKK 3,200
jasa sarana 1 x 4 orang 12000 48,000
3 Tindakan Laboratorium
Jasa Pelayanan Tindakan 1 x 1 orang 10000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas
8,000
jasa pelayanan DKK 2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2000 2,000
4 UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 - 5000 20,000
jasa pelayanan
Puskemas 16,000
jasa pelayanan DKK
4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
5 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 10 hari 20000 200,000
jasa pelayanan
Puskesmas 160,000
jasa pelayanan DKK
40,000
jasa sarana 1 x 10 hari 10000 100,000
sewa kamar 1 x 10 hari 10000 100,000
makan pasien 1 x 10 hari 20000 200,000
Obat/BHP 168,986
Puskesmas
Persalinan di Puskesmas Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
6
Jasa Pelayanan 1 x 1 Orang 243000 243,000
jasa pelayanan
Puskesmas 194,400
jasa pelayanan DKK
48,600
jasa sarana 1 x 1 0rang 80000 80,000
sewa kamar 1 x 1 0rang 30000 30,000
makan pasien 1 x 1 Orang 40000 40,000
Obat/BHP 153,500
Total Jasa Pelayanan 736,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 588,800
Total Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa sarana 243,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 588,800
2. Jasa Pelayanan DKK 147,200
Total Jasa Pelayanan 736,000
II. BELANJA JASA SARANA
1. Operasional Pelayanan Puskesmas
Penggandaan
laporan Klaim Puskesmas dan Puskesmas dan
JKN,Jamkesda dan jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 315 lembar 200 63,000
SPJ Jamkesda
Pembeliaan handel Puskesmas dan Puskesmas dan
pintu jaringannya jaringannya Rekanan 100% 1 x 1 buah 100,000 100,000
2. Operasional pelayanan RB
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet Barang 100% 1 x 4 buah 5,000 20,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Sleem Secker Pet Barang 100% 1 x 2 buah 15,000 30,000
jaringannya jaringannya
Klem tali pusat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 5 buah 3,000 15,000
jaringannya jaringannya
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet Barang 100% 1 x 2 buah 7,500 15,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 243,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Belanja Makan Pasien jaringannya jaringannya
Pet. Barang 100% 1 x 12 hari 20,000 240,000
III.
Menyetujui, Ngargoyoso, 01 April 2015
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
2. Belanja Operasional Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Plastik Kantong jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
Kertas Puyer Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 10000 30,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 60,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 0 -
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Mei 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JUNI
VOLUME
N URAIAN KEGIATAN TOTAL
TARGET
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 152,000
38
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK
Masyarakat Puskesmas Puskesmas 3738 1 x orang 1,000 38,000
38
(20%)
2 Tindakan fisioterapi Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
rawat jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK
1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 KIA Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 3000 6,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,800
jasa pelayanan DKK
1,200
jasa sarana 1 x 2 orang 3000 6,000
4 LABORATORIUM
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK
400
jasa sarana 1 x 1 orang 10000 10,000
5 POLI GIGI
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2000 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 4000 4,000
Puskesmas
Puskesmas dan
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
7
Jasa Pelayanan 1 x 7 hari 20000 140,000
jasa pelayanan
Puskesmas 112,000
jasa pelayanan DKK
28,000
jasa sarana 1 x 7 hari 10000 70,000
sewa kamar 1 x 7 hari 10000 70,000
makan pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Obat/BHP 168,764
Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK 2,000
jasa sarana 1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 358,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 286,400
Total Jasa Pelayanan DKK 71,600
Total Jasa sarana 119,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 286,400
2. Jasa Pelayanan DKK 71,600
II. BELANJA JASA SARANA 119,000
1. Belanja Operasinal Puskesmas
Plastik Klip Obat Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 60000 60,000
jaringannya jaringannya
Plastik Kantong Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 10000 20,000
jaringannya jaringannya
2. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
jaringannya jaringannya
Jumlah Jasa Sarana 119,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 7 hari 20000 140,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 30 Juni 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan JULI
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
LAH
JUM
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 120,000
30
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan DKK Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x orang 1,000 30,000
30
(20%) jaringannya
jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan fisioterapi
rawat jalan Masyarakat Puskesmas dan
jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK
800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK
1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 53,000
Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya jaringannya
4
Jasa Pelayanan 1 x 17 hari 20000 340,000
jasa pelayanan
Puskesmas 272,000
jasa pelayanan DKK
68,000
jasa sarana 1 x 17 hari 10000 170,000
sewa kamar 1 x 17 hari 10000 170,000
makan pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Obat/BHP 361,814
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas
20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 527,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 421,600
Total Jasa Pelayanan DKK 105,400
Total Jasa sarana 247,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 421,600
2. Jasa Pelayanan DKK 105,400
II. BELANJA JASA SARANA 247,500
1. Belanja Operasional Kebersihan Puskesmas
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 13000 39,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih kloset jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 12900 77,400
Sapu ijuk Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 9000 27,000
jaringannya jaringannya
Pewangi kamar mandPuskesmas
jaringannya
dan Puskesmas dan Pet. Barang
jaringannya 100% 1 x 4 buah 11000 44,000
Sabun colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 7800 23,400
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pengharum ruangan jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18350 36,700
Jumlah Jasa Sarana 247,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 17 hari 20000 340,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Juli 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan AGUSTUS
VOLUME
N URAIAN KEGIATAN TOTAL
TARGET
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
JUML
FREK
AH
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 172,000
43
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x orang 1,000 43,000
43
(20%) jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi Puskesmas dan
2 rawat jalan Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 LABORATORIUM Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 2,000
jasa pelayanan
Puskemas 1,600
jasa pelayanan DKK 400
jasa sarana 1 x 1 orang 10,000
Puskesmas dan Puskesmas
Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
4 jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 18 hari 20000 360,000
jasa pelayanan
Puskesmas 288,000
jasa pelayanan DKK 72,000
jasa sarana 1 x 18 hari 10000 180,000
sewa kamar 1 x 18 hari 10000 180,000
makan pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Obat/BHP 281,996
5 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas
20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 610,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 488,000
Total Jasa Pelayanan DKK 122,000
Total Jasa sarana 226,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN
1. Jasa pelayanan puskesmas 488,000
2. Jasa Pelayanan DKK 122,000
II. BELANJA JASA SARANA 226,500
Perlengkapan rumah tangga
Puskesmas dan Puskesmas dan
troli Box besar jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 120,000 120,000
troli Box kecil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 62,500 62,500
jaringannya jaringannya
Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
Jumlah Jasa Sarana 226,500
III. Belanja Makan Pasien 1 x 18 hari 20000 360,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 31 Agustus 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan SEPTEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
JUMLAH
o URAIAN KEGIATAN
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
FREK
x BIAYA
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Puskesmas dan Puskesmas
Masyarakat dan 3738 1 x orang 4,000 236,000
59
Puskesmas jaringannya jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK Puskesmas dan
Masyarakat dan 3738 1 x orang 1,000 59,000
59
(20%) jaringannya
jaringannya
2 Tindakan fisioterapi Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
rawat jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 2 orang 4,000 8,000
jasa pelayanan
Puskemas 6,400
jasa pelayanan DKK 1,600
jasa sarana 1 x 2 orang 12000 24,000
3 KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK 600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
4 Rawat Inap Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 9 hari 20000 180,000
jasa pelayanan
Puskesmas 144,000
jasa pelayanan DKK
36,000
jasa sarana 1 x 9 hari
10000 90,000
sewa kamar 1 x 9 hari
10000 90,000
makan pasien 1 x 9 hari
20000 180,000
Obat/BHP
557,685
5Tindakan pasien rawat inap
Jasa pelayanan
1 x 1 orang 30000 30,000
Jasa pelayanan
Puskesmas 24000 24,000
jasa pelayanan DKK
6000 6,000
jasa sarana
1 x 1 orang 20000 20,000
6 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan
1 x 2 orang 5000 10,000
Jaspel Puskesmas
8,000
Jaspel DKK
2,000
jasa sarana
1 x 2 orang 2500 5,000
Total Jasa Pelayanan 526,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 420,800
Total Jasa Pelayanan DKK 105,200
Total Jasa sarana 142,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 526,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 420,800
2. Jasa Pelayanan DKK 105,200
II. BELANJA JASA SARANA
142,000
1 Belanja ATK
Puskesmas dan Puskesmas dan
Ordner jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 Kali 22,000 88,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Pita Mesin Ketik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 10,000 10,000
2 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 9 hari 20000 180,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 September 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan OKTOBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 50 orang 4,000 200,000
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 50 orang 1,000 50,000
(20%) jaringannya jaringannya
Puskesmas
2 Tindakan POLI UMUM Masyarakat Puskesmas dan dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 10,000 10,000
jasa pelayanan
Puskemas 8,000
jasa pelayanan DKK
2,000
jasa sarana 1 x 1 orang 15000 15,000
3 Tindakan fisioterapi Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
rawat jalan jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK
800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
4 KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 3,000
jasa pelayanan
Puskemas 2,400
jasa pelayanan DKK
600
jasa sarana 1 x 1 orang 3,000
Puskesmas
Puskesmas dan
5 Tindakan Laboratorium Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 7,500
jasa pelayanan
Puskemas 6,000
jasa pelayanan DKK
1,500
jasa sarana 1 x 4 orang 42,500
Puskesmas
Puskesmas dan
6 Rawat Inap Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 13 hari 20000 260,000
jasa pelayanan
Puskesmas 208,000
jasa pelayanan DKK
52,000
jasa sarana 1 x 13 hari 10000 130,000
sewa kamar 1 x 13 hari 10000 130,000
makan pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Obat/BHP 273,439
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 5 orang 5000 25,000
Jaspel Puskesmas
20,000
Jaspel DKK 5,000
jasa sarana 1 x 5 orang 2500 12,500
Total Jasa Pelayanan 559,500
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 447,600
Total Jasa Pelayanan DKK 111,900
Total Jasa sarana 215,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 559,500
1. Jasa pelayanan puskesmas 447,600
2. Jasa Pelayanan DKK 111,900
II. BELANJA JASA SARANA 215,000
1 Pemeliharaan
minum
Rutin air Puskesmas dan
jaringannya
Puskesmas dan Rekanan
jaringannya 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
kain pel besar Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 10,000 40,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 11,000 33,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,000 48,000
3 Pengajuan Klaim ke DKK bendahara DKK Puskesmas 100% 1 x 1 kali 44,000 44,000
III. Belanja Makan Pasien 1 x 13 hari 20000 260,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Oktober 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan NOVEMBER
VOLUME
N TOTAL
TARGET
URAIAN KEGIATAN
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
x
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Puskesmas
Jasa pelayanan Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 54 orang 4,000 216,000
Puskesmas jaringannya jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK Masyarakat Puskesmas dan dan 3738 1 x 54 orang 1,000 54,000
(20%) jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Tindakan fisioterapi Puskesmas dan
2 Masyarakat dan
rawat jalan jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 4,000 4,000
jasa pelayanan
Puskemas 3,200
jasa pelayanan DKK
800
jasa sarana 1 x 1 orang 12000 12,000
Puskesmas dan Puskesmas
3 GIGI Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5,000
jasa pelayanan
Puskemas 4,000
jasa pelayanan DKK
1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 12,500
Puskesmas dan Puskesmas
4 PERSALINAN DIPUSKESM Masyarakat dan
jaringannya
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 249,000
jasa pelayanan
Puskemas 199,200
jasa pelayanan DKK
49,800
jasa sarana 1 x 1 orang 88,000
obat dan BHP 1 x 1 orang 117,000
kamar 1 x 1 orang 30,000
makan 1 x 2 hari 40,000
Puskesmas dan Puskesmas
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 14 hari 20000 280,000
jasa pelayanan
Puskesmas 224,000
jasa pelayanan DKK
56,000
jasa sarana 1 x 14 hari 10000 140,000
sewa kamar 1 x 14 hari 10000 140,000
makan pasien 1 x 14 hari 20000 280,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 4 orang 5000 20,000
Jaspel Puskesmas
16,000
Jaspel DKK 4,000
jasa sarana 1 x 4 orang 2500 10,000
Total Jasa Pelayanan 828,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 662,400
Total Jasa Pelayanan DKK 165,600
Total Jasa sarana 262,500
I. BELANJA JASA PELAYANAN 828,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 662,400
2. Jasa Pelayanan DKK 165,600
II. BELANJA JASA SARANA 262,500
1 Pemeliharaan Rutin air Puskesmas dan Puskesmas dan Rekanan 100% 1 x 1 Kali 50,000 50,000
minum jaringannya jaringannya
2 Belanja perlengkapan kebersihan
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih lantai Pet. Barang 100% 1 x 3 buah 12,000 36,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
pembersih keramik/klose jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 4 buah 12,900 51,600
Sabun Colek Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 3 Kg 7,700 23,100
jaringannya jaringannya
pengharum ruangan Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 18,900 37,800
jaringannya jaringannya
3 Belanja bahan Habis pakai persalinan
Kendil Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 7,000 14,000
jaringannya jaringannya
Puskesmas dan Puskesmas dan
Underpad jaringannya jaringannya Pet. Barang 100% 1 x 6 buah 5,000 30,000
Puskesmas dan Puskesmas dan
Klem tali pusat Pet. Barang 100% 1 x 10 buah 2,000 20,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 16 hari 20000 320,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 November 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
PELAYANAN JAMKESDA
PERENCANAAN PEMBELANJAAN OPERASIONAL DAN MANAJEMEN PELAYANAN
Puskesmas Ngargoyoso
Bulan DESEMBER
VOLUME
N URAIAN KEGIATAN TOTAL
TARGET
JUMLAH
SASARAN LOKASI PELAKSANA SATUAN UNIT COST
o BIAYA
FREK
I. PENDAPATAN
1 Kunjungan rawat jalan
Jasa pelayanan Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan 3738 1 x 45 orang 4,000 180,000
Puskesmas jaringannya
jaringannya
Puskesmas
Jasa Pelayanan DKK Puskesmas dan
(20%) Masyarakat jaringannya dan 3738 1 x 45 orang 1,000 45,000
jaringannya
2 Tindakan KIA Masyarakat Puskesmas dan Puskesmas
dan
jaringannya jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 25,000 25,000
jasa pelayanan
Puskemas 20,000
jasa pelayanan DKK
5,000
jasa sarana 1 x 1 orang 7500 7,500
Puskesmas
Puskesmas dan
5 Rawat Inap Masyarakat jaringannya dan
jaringannya
Jasa Pelayanan 1 x 3 hari 20000 60,000
jasa pelayanan
Puskesmas 48,000
jasa pelayanan DKK
12,000
jasa sarana 1 x 3 hari 10000 30,000
sewa kamar 1 x 3 hari 10000 30,000
makan pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Obat/BHP 253,144
7 Tindakan UGD
Jasa Pelayanan 1 x 1 orang 5000 5,000
Jaspel Puskesmas
4,000
Jaspel DKK 1,000
jasa sarana 1 x 1 orang 2500 2,500
Total Jasa Pelayanan 315,000
Total Jasa Pelayanan Puskesmas 252,000
Total Jasa Pelayanan DKK 63,000
Total Jasa sarana 40,000
I. BELANJA JASA PELAYANAN 315,000
1. Jasa pelayanan puskesmas 252,000
2. Jasa Pelayanan DKK 63,000
II. BELANJA JASA SARANA 40,000
1 Belanja perlengkapan kebersihan
pembersih lantai Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 2 buah 14,000 28,000
jaringannya jaringannya
pembersih keramik/klose Puskesmas dan Puskesmas dan Pet. Barang 100% 1 x 1 buah 12,000 12,000
jaringannya jaringannya
III. Belanja Makan Pasien 1 x 3 hari 20000 60,000
Menyetujui, Ngargoyoso, 1 Desember 2014
Kepala Dinas Kesehatan Mengetahui
Kepala Puskesmas Ngargoyoso
dr. CUCUK HERU KUSUMO, M.Kes dr. RETNO SAWARTUTI, M. Kes
NIP. 19600105 198511 1 002 NIP. 19730314 200212 2 003
82
18,960,000
605,000
363,000
425,000 505,000 170000
-
112,500 370,500
72,000 #VALUE!
66,000 #VALUE!
120,000 #VALUE! -
675,000 990,000
315,000
250,000 925,000
450,000 820,000
750,000 450,000
300,000 250,000
150,000 900,000 120,000
120,000 3,585,500 3,885,500 4,740,000 820,000
17
3,380,500 505,000 3,885,500 854,500
270,000 #VALUE! #VALUE!
0
#VALUE! 4,235,000
#VALUE! #VALUE!
520,000
7,120,000
#VALUE!
44.6
130
9.4
jasa sarana jasa pela
laborat 2500 1500
3000 2000
173,000
66,000
330 300
-
457.7
248000
78,000 168000
(5,000)
50,000 80000
30,000
jasapel 421,600
jsa sarana 247,500
makan 340,000
obat 361,814
kamar 170,000
persalinan 524,000
jaspel dkk 105,400
2,170,314
226,500
-
249000
831000
64,000
198,500
148,500
64,000
262,500 #VALUE!
Anda mungkin juga menyukai
- Kwitansi Pembayaran Layanan Kesehatan - Rsak - Ri - 18!03!00246Dokumen3 halamanKwitansi Pembayaran Layanan Kesehatan - Rsak - Ri - 18!03!00246galih wicaksono100% (1)
- RUK Farmasi 2022Dokumen2 halamanRUK Farmasi 2022Ruri MasrurohBelum ada peringkat
- Rab Bok 2022 Insentif UkmDokumen4 halamanRab Bok 2022 Insentif UkmBo End ZhoelychaeBelum ada peringkat
- RUK Rekam Medis Dan Pendaftaran 2019Dokumen4 halamanRUK Rekam Medis Dan Pendaftaran 2019Anonymous 7CziWs100% (5)
- RUK Kesorga 2020Dokumen3 halamanRUK Kesorga 2020Permata permata100% (1)
- Anggaran Kas Bok 2022 KIRIMDokumen5 halamanAnggaran Kas Bok 2022 KIRIMshalmaBelum ada peringkat
- RPK 2020Dokumen24 halamanRPK 2020Ana HayatiBelum ada peringkat
- RPK 2019Dokumen34 halamanRPK 2019Ana HayatiBelum ada peringkat
- Pasien Dalam WilayahDokumen30 halamanPasien Dalam WilayahFajar Kurniawan Wahyu UtamaBelum ada peringkat
- Ruk LabDokumen11 halamanRuk LabDHYTA MUTAAALIYA MUHLISBelum ada peringkat
- 1.1.4.a RUK Puskesmas OKDokumen46 halaman1.1.4.a RUK Puskesmas OKRahmat TohaBelum ada peringkat
- Rka Jampersal 2017Dokumen2 halamanRka Jampersal 2017PUSKESMAS HANDAPHERANGBelum ada peringkat
- 1.1.1.EP5 RUK RPK PuskesmasDokumen36 halaman1.1.1.EP5 RUK RPK PuskesmasroidaBelum ada peringkat
- RENCANA KERJA UKM (Kesling)Dokumen3 halamanRENCANA KERJA UKM (Kesling)khuriBelum ada peringkat
- RAB Perbaikan GERMAS Kesjaor 17.11.2021Dokumen4 halamanRAB Perbaikan GERMAS Kesjaor 17.11.2021Zulkifli Andi hilisBelum ada peringkat
- Wa0044.Dokumen1 halamanWa0044.ETI NURLINAHARMITABelum ada peringkat
- Rab Promkes Pkms 2021Dokumen8 halamanRab Promkes Pkms 2021YunBelum ada peringkat
- 1.1.1.e RUK RPK Puskesmas OKDokumen37 halaman1.1.1.e RUK RPK Puskesmas OKWindy SuryaBelum ada peringkat
- Bab Iv Ruk 2022Dokumen149 halamanBab Iv Ruk 2022helenBelum ada peringkat
- Rab Bantuan Sarana PendidikanDokumen2 halamanRab Bantuan Sarana PendidikanTaman Baca RadhwaBelum ada peringkat
- Comparison HealthDokumen3 halamanComparison HealthDina MayaBelum ada peringkat
- Realisasi JampersalDokumen9 halamanRealisasi JampersalNabhan ArafiBelum ada peringkat
- Rab ManajemenDokumen3 halamanRab ManajemenAsmawatiBelum ada peringkat
- Poa Bulanan Ruk 2017Dokumen18 halamanPoa Bulanan Ruk 2017rozaanliyanitaBelum ada peringkat
- Rincihan BiayaDokumen1 halamanRincihan BiayaFauzan planoBelum ada peringkat
- RPK PTMDokumen1 halamanRPK PTMmohammad sahroniBelum ada peringkat
- Rab Contoh PuskesmasDokumen2 halamanRab Contoh PuskesmaswulanBelum ada peringkat
- RPK 2022Dokumen53 halamanRPK 2022Anggun Kusuma WardhaniBelum ada peringkat
- Ruk PA NANADokumen1 halamanRuk PA NANApendaftaran tirtajayaBelum ada peringkat
- Ruk Program Gizi 2022Dokumen10 halamanRuk Program Gizi 2022chiniBelum ada peringkat
- Rab ManajemenDokumen3 halamanRab ManajemenAsmawatiBelum ada peringkat
- Poa Bpjs Triwuln IDokumen3 halamanPoa Bpjs Triwuln IElisabeth Elis MuribBelum ada peringkat
- Template Pendapatan Dan Biaya BLUD 2018Dokumen154 halamanTemplate Pendapatan Dan Biaya BLUD 2018imaBelum ada peringkat
- Rab PTMDokumen2 halamanRab PTMAhmad SetiawanBelum ada peringkat
- Poa TW 1 2023Dokumen26 halamanPoa TW 1 2023sitra annaBelum ada peringkat
- Ruk Poli UmumDokumen2 halamanRuk Poli UmumKhai ChannelBelum ada peringkat
- RUK UP GiziDokumen1 halamanRUK UP GiziputriBelum ada peringkat
- Sosialisasi JakonDokumen16 halamanSosialisasi JakonrachmadBelum ada peringkat
- Rab Aki AkbDokumen6 halamanRab Aki AkbSOP Pelaksaan Kegiatan UKSBelum ada peringkat
- Monev Kinerja Ukpp 2022Dokumen16 halamanMonev Kinerja Ukpp 2022Adrian PradiptaBelum ada peringkat
- 01 RPK 2020 PKM CipeucangDokumen13 halaman01 RPK 2020 PKM CipeucangDefi NataliaBelum ada peringkat
- RPK DBD Baru DDokumen3 halamanRPK DBD Baru DkusBelum ada peringkat
- Ruk KLP Ii PelatihanDokumen16 halamanRuk KLP Ii Pelatihanethel a likkoBelum ada peringkat
- REALISASI BOK SD JUNI 2018Dokumen51 halamanREALISASI BOK SD JUNI 2018marleniBelum ada peringkat
- Sosialisasi BPJSTK PemdaDokumen33 halamanSosialisasi BPJSTK PemdaalwinBelum ada peringkat
- Format RPK Tahunan Ada 12 Kolom YaDokumen1 halamanFormat RPK Tahunan Ada 12 Kolom YaDewi Aini ZulfahBelum ada peringkat
- PPK DBD KLPK 4 FixxxDokumen7 halamanPPK DBD KLPK 4 FixxxAndi Tenri RuiBelum ada peringkat
- Rka Gizi BokDokumen9 halamanRka Gizi BokhasbiBelum ada peringkat
- RPK Ruk KiaDokumen6 halamanRPK Ruk KiaelisasitohangBelum ada peringkat
- Materi Sosialiasi JKK JatimDokumen12 halamanMateri Sosialiasi JKK Jatimk3 rsudwlingiBelum ada peringkat
- RAB BOK Puskesmas Babana-1Dokumen21 halamanRAB BOK Puskesmas Babana-1Oktaviana kambanBelum ada peringkat
- Format RPK TH 2023Dokumen16 halamanFormat RPK TH 2023Olivia AgnesBelum ada peringkat
- Rab KesproDokumen2 halamanRab KesproAsmawatiBelum ada peringkat
- Ruk Lab 2021Dokumen4 halamanRuk Lab 2021Evie Arja LatuconsinaBelum ada peringkat
- 1116 RPK BulananDokumen33 halaman1116 RPK BulananHendritaBelum ada peringkat
- Smphidr Nasabah 2021-06-05 134108Dokumen6 halamanSmphidr Nasabah 2021-06-05 134108Recruitmen JoybakeryBelum ada peringkat
- RPK 2022Dokumen38 halamanRPK 2022Ana HayatiBelum ada peringkat
- RPK BLN Dan TahunDokumen15 halamanRPK BLN Dan TahunGunarsih SarjonoBelum ada peringkat
- Rab. Vaksinator Tahun 2021Dokumen2 halamanRab. Vaksinator Tahun 2021UdiBelum ada peringkat
