RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN YANG BERSUMBER DARI DANA KAPITASI JKN
TRIWULAN I TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS INDONESIA

VOLUME RINCIAN LOKASI

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN TARGET PRNANGGUNG JAWAB JADWAL BIAYA KETERANGAN
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Terlaksananya pelayanan kesehatan kepada gudang obat & apotik Paracetamol Drop 5 botol x 3 kali x 15,000.00 = 225,000.00
Peserta JKN di FKTP milik
1 Obat & BHP semua pasien yang mendapatkan gudang obat & apotik Apoteker 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Upt. Pkm Indonesia Amoksisillin 5 strip x 3 kali x 15,000.00 = 225,000.00
Pemerintah Daerah
pelayanan kesehatan termasuk peserta JKN
Total 450,000.00
Pustu Tensi meter 5 unit x 1 kali x 350,000.00 = 1,750,000.00
Terlaksananya pelayanan kesehatan kepada
Peserta JKN di FKTP milik
2 Belanja Alat Kesehatan semua pasien yang mendapatkan Poli gigi Apoteker 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Upt. Pkm Indonesia Dental Unit 1 unit x 1 kali x 2,500,000.00 = 2,500,000.00
Pemerintah Daerah
pelayanan kesehatan termasuk peserta JKN
Total 4,250,000.00

gudang obat & apotik Reagen 5 btl x 2 kali x 50,000.00 = 500,000.00

Terlaksananya pelayanan kesehatan kepada
Peserta JKN di FKTP milik
3 Belanja Bahan Medis Habis Pakai semua pasien yang mendapatkan Pemerintah Daerah gudang obat & apotik Apoteker 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Upt. Pkm Indonesia Kasa 15 ktk x 1 kali x 15,000.00 = 225,000.00
pelayanan kesehatan termasuk peserta JKN
Total 725,000.00

Uang Harian 3 Jam x 1 kali x 150,000.00 = 450,000.00

Terlaksananya pelayanan kesehatan upaya semua pasien termasuk Transport 1 kali x 1 kali x 350,000.00 = 350,000.00 mengundang
4 Pelayanan Kesehatan Dalam Gedung Penyuluhan dan pelaksanaan KB & Iva Program KIA/KB 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Upt. Pkm Indonesia narasumber dari
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif peserta JKN makan minum 30 org x 1 kali x 35,000.00 = 1,050,000.00 Dinkes (Esselon III)
Total 1,850,000.00

Uang Harian 3 org x 3 Kampung x 170,000.00 = 1,530,000.00

Kamp. Kaltim
Terlaksananya pelayanan kesehatan yang bersifat Transport 1 pkt x 3 Kampung x 150,000.00 = 450,000.00
upaya promotif, preventif, kuratif, dan peserta JKN & masyarakat peserta prolanis, pasien dengan penyakit kronis yg tidak
5 Pelayanan Kesehatan Luar Gedung rehabilitatif, serta kunjungan rumah pada peserta umum berkunjung ke FKTP Program Home Visite 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Uang Harian 3 org x 3 Kampung x 170,000.00 = 1,530,000.00
Kamp. Berau
JKN dalam penyelenggaraan program JKN Transport 1 pkt x 3 Kampung x 200,000.00 = 600,000.00
Total 4,110,000.00

BBM Ambulance Solar 100 ltr x 3 kali x 8,000.00 = 2,400,000.00

Terlaksananya operasional dan pemeliharaan
Operasional dan Pemeliharaan Kendaraan puskesmas keliling (pusling) sehingga pusling kendaraan operasional Oli Ambulance Supir / Operator Kendaraan Oli Mesin 5 ltr x 3 kali x 300,000.00 = 4,500,000.00
6 Puskesmas/Puskesmas Keliling selalu siap dan dalam kondisi prima sehingga puskesmas keliling Puskesmas 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Upt. Pkm Indonesia
Service Ambulan service 1 pkt x 1 kali x 700,000.00 = 700,000.00
optimal
Total 7,600,000.00

Operasional & Administrasi FKTP Kertas A4 70gr 5 rim x 3 kali x 53,000.00 = 795,000.00
Upt. Pkm Indonesia
Memenuhi kebutuhan akan cetakan Administrasi operasional & Operasional & Administrasi FKTP Cartridge warna 1 pcs x 1 kali x 300,000.00 = 300,000.00
7 Bahan Cetak atau Alat Tulis Kantor dan alat tulis kantor yang diperlukan FKTP pelayanan kesehatan Pengelola Barang 1 Paket Triwulan I Jan-Maret
Sosialisasi DBD SDN 01 Medan Percetakan Palu Spanduk sosialisasi DBD 1 lbr x 1 kali x 45,000.00 = 45,000.00
Total 1,140,000.00

App. P-Care Pustu Sulawesi, Pustu Papua, Pustu NTB Petugas Pustu Samarinda Kuota internet 3 bln x 3 kali x 100,000.00 = 900,000.00
Terlaksananya kegiatan administrasi, koordinasi Administrasi operasional
Administrasi, Koordinasi Program dan Sistem
8 program dan pelaksanaan sistem informasi sistem informasi pelayanan Program pendukung pelayanan & operasional (App P-Care, 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Gerai Telkom Wifi 3 bln x 1 kali x 500,000.00 = 1,500,000.00
Informasi kesehatan Petugas P-Care
Simpus dsb) Total 2,400,000.00

Uang harian 2 hari x 1 kali x 375,000.00 = 750,000.00 jadwal pelatihan

Uang saku 8 hari x 1 kali x 150,000.00 = 1,200,000.00 selama 10 hari
Terlaksananya peningkatan meningkatkan
Peningkatan Kapasitas Sumber Daya Manusia
9 kemampuan/peningkatan kapasitas SDM petugas Petugas FKTP Tenaga medis dan tenaga umum FKTP Ka. Puskesmas 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Luar Daerah Kontribusi 1 pkt x 1 kali x 2,500,000.00 = 2,500,000.00
Kesehatan di FKTP
Transportasi 1 pkt x 1 kali x 1,050,000.00 = 1,050,000.00
Total 5,500,000.00

Alat instalasi 1 paket x 1 kali x 2,500,000.00 = 2,500,000.00

Instalasi listrik UPT. Puskesmas Indonesia
ongkos tukang 1 paket x 1 kali x 250,000.00 = 250,000.00
Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Memberikan pelayanan kesehatan yang lebih baik
10 Sarana dan prasarana FKTP Pengelola Barang 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Upt. Pkm Indonesia Freon 3 unit x 1 kali x 150,000.00 = 450,000.00
pada masyarakat termasuk peserta JKN Perawatan AC poli umum, AC poli KIA dan AC gudang obat
ongkos tukang 1 paket x 1 kali x 150,000.00 = 150,000.00
Total 3,350,000.00
 VOLUME RINCIAN LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN TARGET PRNANGGUNG JAWAB JADWAL BIAYA KETERANGAN
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Poli Umum, Poli Gigi, KIA 1 Paket AC 3 Unit x 1 kali x 5,500,000.00 = 16,500,000.00
Pengadaan Sarana dan Prasarana yang Berkaitan Pengadaan Sarana dan Prasarana yang Berkaitan Sarana dan Prasarana yang Apotik 1 Paket Lemari Es 1 Unit x 1 kali x 1,500,000.00 = 1,500,000.00
11 Langsung Dengan Pelayanan Kesehatan Dengan Langsung Berkaitan Langsung Pengelola Barang Triwulan I Jan-Maret Upt. Pkm Indonesia
Pelayanan Kesehatan Dengan Pelayanan Kesehatan Dengan Pelayanan Kesehatan Kursi tunggu pasien 1 Paket Kursi 2 Unit x 1 kali x 2,500,000.00 = 5,000,000.00
Total 23,000,000.00

Terlaksananya pembayaran jasa pelayanan Ka. Puskesmas, Bendahara Jasa Pelayanan 1 pkt x 3 kali x 15,000,000.00 = 45,000,000.00
12 Jasa Pelayanan Petugas FKTP Petugas FKTP 1 Paket Triwulan I Jan-Maret Upt. Pkm Indonesia
petugas FKTP JKN Total 45,000,000.00
JUMLAH 99,375,000.00

Menyetujui, Tanggal,
Kasi Pelayanan Kesehatan Kepala Upt. Puskesmas Indonesia

Dahlia, SKM.,M.Kes Ir. Soekarno Hatta

Penata (III/C) Penata (III/D)
Nip. 19730308 200312 2 003 Mengetahui, NIP. 19450817 200001 1 001
Kabid Yankes & SDK

Sumiati, A.Md.Keb.,SH.,M.Si
Penata Tk.I (III/D)
Nip. 19660725 198801 2 001
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN YANG BERSUMBER DARI DANA KAPITASI JKN
TAHUN 2023
UPTD RSUD PRATAMA TIPE D SENDAWAR
RINCIAN
VOLUME LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN TARGET PRNANGGUNG JAWAB JADWAL PELAKSA BIAYA
KEGIATAN NAAN PELAKSANAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Terlaksananya pelayanan kesehatan Peserta JKN di FKTP milik
kepada semua pasien yang mendapatkan Peserta JKN di FKTP Pemerintah Daerah UPTD RSUD Pengadaan Obat 1 Pkt x 20,000,000.00 = 20,000,000.00
pelayanan kesehatan termasuk peserta milik Direktur, bend.JKN,
1 Obat & BHP Apoteker 1 Paket 2023 Jan-des Pratama
JKN Pemerintah Daerah Sendawar Total 20,000,000.00

Terlaksananya pelayanan kesehatan Pengadaan Alkes 1 Pkt x 10,000,000.00 = 10,000,000.00

Peserta JKN di FKTP UPTD RSUD
2 Belanja Alat kepada semua pasien yang mendapatkan milik Puskesmas Induk & Pustu Direktur, bend.JKN, 1 Paket 2023 Jan-des Pratama
Kesehatan pelayanan kesehatan termasuk peserta Apoteker
JKN Pemerintah Daerah Sendawar
Total 10,000,000.00

Terlaksananya pelayanan kesehatan

Belanja Bahan Medis kepada semua pasien yang mendapatkan Peserta JKN di FKTP Direktur, bend.JKN, UPTD RSUD Pengadaan BMHP 1 Pkt x 10,000,000.00 = 10,000,000.00
3 milik Peserta JKN di FKTP milik 1 Paket 2023 Jan-Des Pratama
Habis Pakai pelayanan kesehatan termasuk peserta Apoteker
Pemerintah Daerah Sendawar Total 10,000,000.00
JKN

50 ktk Makan & Minum Pertemuan 50 ktk x 1 kali x 42,000.00 = 2,100,000.00

Direktur, bend.JKN,
Pelayanan Kesehatan Terlaksananya pelayanan kesehatan Peserta Jaminan Pelaksana UPTD RSUD
4 upaya promotif, preventif, kuratif dan Masyarakat Umum 3 jam 2023 Jan-Des Pratama Honor Narasumber 3 jam x 1 kali x 180,000.00 = 540,000.00
Dalam Gedung Kesehatan Kegiatan/Pemegang
rehabilitatif Sendawar
Program
Total 2,640,000.00

Direktur, bend.JKN, UPTD RSUD Transportasi 1 pkt x 15 kmp x 12 bln 450,000.00 = 81,000,000.00
1 Paket/15
Pengelola kegiatan Kampung 2023 Jan-des Pratama
Terlaksananya pelayanan kesehatan yang Home Visite Sendawar
bersifat upaya promotif, preventif, peserta prolanis, pasien Total 81,000,000.00
Pelayanan Kesehatan peserta JKN &
5 Luar Gedung kuratif, dan rehabilitatif, serta kunjungan masyarakat umum dengan penyakit kronis yg
rumah pada peserta JKN dalam tidak berkunjung ke FKTP
penyelenggaraan program JKN Direktur, bend.JKN, UPTD RSUD Trasnportasi 1 pkt x 14 kmp x 12 bln 600,000.00 = 100,800,000.00
1 Pkt/12
Pengelola kegiatan Kampung 2023 Jan-des Pratama
Prolanis Sendawar Total 100,800,000.00

Terlaksananya operasional dan

pemeliharaan puskesmas keliling (pusling) Oli Mesin & BBM 1 Pkt x 2 mobil x 4 kali 700,000.00 = 5,600,000.00
Operasional dan
Pemeliharaan sehingga pusling selalu siap dan dalam Direktur, bend.JKN, Penyedia/
kondisi prima sehingga optimal kendaraan operasional Supir / Operator UPTD RSUD
6 Kendaraan puskesmas keliling Operasional Ambulance Kendaraan 1 Paket 2023 Jan-des Pratama Servis Ambulance 1 pkt x 2 mobil x 4 kali 2,500,000.00 = 20,000,000.00
Puskesmas/Puskesma
s Keliling Puskesmas Sendawar
Total 25,600,000.00

Direktur, Penyedia/ ATK 1 Pkt x 4 kali x 9,000,000.00 = 36,000,000.00

Bahan Cetak atau Alat Memenuhi kebutuhan akan cetakan Administrasi Operasional & bend.JKN,Pengadaan UPTD RSUD
7 operasional & 1 paket 2023 Jan-des
Tulis Kantor dan alat tulis kantor yang diperlukan FKTP pelayanan kesehatan Administrasi FKTP Barang, Pengelola Pratama
Barang Sendawar Total 36,000,000.00

Administrasi, Terlaksananya kegiatan administrasi, Administrasi App. P-Care UPT PKM 2023 Jan-Des UPTD RSUD
Koordinasi Program koordinasi program dan pelaksanaan operasional sistem Barong Tongkok dan Pustu 1 Paket Pratama Kuota internet 12 bln x 1 kali x 500,000.00 = 6,000,000.00
dan Sistem Informasi sistem informasi informasi pelayanan Sendawar/Pe
kesehatan Direktur, bend.JKN, mkab
Petugas P-care PKM Sendawar Materai 6000 1 pkt x 2,000,000.00 = 2,000,000.00

8 Perjalanan dinas Petugas P-

1 Pkt 4 bln x 1 kali x 170,000.00 = 680,000.00
care
Bendahara JKN
Perjalanan Bendahara JKN 12 bln x 1 kali x 170,000.00 = 2,040,000.00
Ka. Pkm, Bendahara 12 bln
Total 10,720,000.00

Uang harian 2 hari x 2 kali 430,000.00 = 1,720,000.00

Transportasi PP 2 pkt x 2 kali 1,000,000.00 = 4,000,000.00

Luar Daerah
Tiket Pesawat PP 2 Pkt x 2 kali 2,600,000.00 = 10,400,000.00
Peningkatan
Kapasitas Sumber Terlaksananya peningkatan meningkatkan Tenaga medis dan tenaga Direktur, Bend.JKN,
9 kemampuan/peningkatan kapasitas SDM Petugas FKTP 1 Paket 2023 Jan-Des Kontribusi 2 pkt x 2 kali 5,000,000.00 = 20,000,000.00
Daya Manusia petugas di FKTP umum FKTP Pelaksana kegiatan
Kesehatan
Uang harian 2 pkt x 2 kali 170,000.00 = 680,000.00
Dalam Daerah
Kontribusi 2 pkt x 2 kali 3,500,000.00 = 14,000,000.00

Total 50,800,000.00
Memberikan pelayanan kesehatan yang 13 unit Freon 13 Unit x 4 kali x 250,000.00 = 13,000,000.00
lebih baik pada masyarakat termasuk Perawatan dan Perbaikan
peserta JKN Alkes & Elektronik 13 unit Cuci AC 13 Unit x 4 kali x 100,000.00 = 5,200,000.00
inventaris kantor Penyedia/
Pemeliharaan Sarana Sarana dan prasarana Direktur, Bendhara UPTD RSUD Perbaikan Kursi Gigi
10 dan Prasarana JKN, Pengelola 1 pkt 2023 Jan-des 1 pkt x 5,000,000.00 = 5,000,000.00
FKTP Barang Pratama
Perawatan & Perbaikan Sendawar
Gedung 1 pkt Rehab atap teras RS 1 pkt x 10,000,000.00 = 10,000,000.00
 Pemeliharaan Sarana Direktur, Bendhara
Sarana dan prasarana UPTD RSUD
10 dan Prasarana FKTP JKN, Pengelola 2023 RINCIAN
Jan-des Pratama
Barang JAWAB VOLUME LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN TARGET PRNANGGUNG JADWAL PELAKSA BIAYA
KEGIATAN Sendawar
NAAN PELAKSANAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Total 33,200,000.00
 RINCIAN
VOLUME LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN SASARAN TARGET PRNANGGUNG JAWAB JADWAL PELAKSA BIAYA
KEGIATAN NAAN PELAKSANAAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Poli PC 13 Unit x 1 kali x 11,200,000.00 = 145,600,000.00

Ruang TU Printer 2 Unit x 1 kali x 3,500,000.00 = 7,000,000.00

Pengadaan Sarana Sarana dan Prasarana
dan Prasarana yang Ruang Bendahara Penyedia/ Berangkas 1 Unit x 1 kali x 8,920,000.00 = 8,920,000.00
Berkaitan Langsung Pengadaan Sarana dan Prasarana yang yang Berkaitan Direktur, Bendhara UPTD RSUD
11 Berkaitan Langsung Langsung JKN, Pengelola 1 Paket 2023 Jan-Des
Dengan Pelayanan Dengan Pelayanan Kesehatan Dengan Pelayanan Operasional RS Barang Pratama Kursi Tunggu Stainless 13 Unit x 1 Kali x 1,539,900.00 20,018,700.00
Kesehatan Dengan Sendawar
Kesehatan Huruf timbul Letter Box +
Pelayanan Kesehatan Operasional RS 1 Pkt x 1 Kali x 30,000,000.00 30,000,000.00
Logo
Total 211,538,700.00
UPTD RSUD
Terlaksananya pembayaran jasa Direktur, Bendahara Pratama Jasa Pelayanan 2023 1,820,000,000.00 = 1,820,000,000.00
12 Jasa Pelayanan Petugas FKTP Petugas FKTP JKN, Pelaksana 1 Paket 2023 Jan-Sep Sendawar
pelayanan petugas FKTP kegiatan Total 1,820,000,000.00

Total 2,412,298,700.00

Sendawar, 3 Februari 2023

Adminkes Subkoord. Yankes Direktur UPTD RSUD Pratama Sendawar

Dahlia, SKM.,M.Kes ...

NIP. 19730308 200312 2 003 NIP.
Mengetahui,
Kabid Yankes & SDK

Sumiati, A.Md.Keb.,SH.,M.Si
NIP. 19660725 198801 2 001
NCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)
ANJA KEGIATAN YANG BERSUMBER DARI DANA KAPITASI JKN
TAHUN 2023
TD RSUD PRATAMA TIPE D SENDAWAR

KETERANGAN

(11)
 KETERANGAN

(11)
 KETERANGAN

(11)
 PEMANFAATAN DAN BELANJA KEGIATAN YANG BERSUMBER DARI DANA KAPITASI JKN
TAHUN 2021
UPT PUSKESMAS BARONG TONGKOK

SASARAN PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL PELAKSAN PELAKSANAA BIAYA
TARGET JAWAB KEGIATAN AAN N
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
RENCANA ANGGARAN AWAL
Terlaksananya pelayanan
kesehatan kepada semua Pengadaan Obat non
1 Pkt x
pasien yang mendapatkan Peserta JKN di Peserta JKN di stok digudang Farmasi
FKTP milik FKTP milik Ka.Pkm, bend.JKN, UPT. Pkm
1 Obat & BHP pelayanan kesehatan 1 Paket 2021 Jan-des Barong
termasuk peserta JKN Pemerintah Pemerintah Apoteker Tongkok
Daerah Daerah
Total

Terlaksananya pelayanan Peserta JKN di Pengdaan Alkes 1 Pkt x

Belanja Alat kesehatan kepada semua FKTP milik Puskesmas Induk Ka.Pkm, bend.JKN, UPT. Pkm
2 pasien yang mendapatkan 1 Paket 2021 Jan-des Barong
Kesehatan pelayanan kesehatan Pemerintah & Pustu Apoteker Tongkok
Daerah
termasuk peserta JKN Total

Terlaksananya Pengadaan BMHP 1 Pkt x

pelayanan kesehatan Peserta JKN
UPT PKM
3 Belanja Bahan kepada semua pasien di FKTP milik Peserta JKN di Ka.Pkm, bend.JKN, 1 Paket 2021 Jan-Des Barong
Medis Habis Pakai yang mendapatkan Pemerintah FKTP milik Apoteker
pelayanan kesehatan Daerah Tongkok
termasuk peserta JKN Total

Ka.Pkm, bend.JKN, 1 Paket/15 wilayah kerja

peserta prolanis, Pengelola kegiatan 2021 Jan-des Pkm.Barong Uang Harian 1 pkt x 15 kmp x 12
Terlaksananya pelayanan pasien dengan Home Visite Kampung Tongkok
kesehatan yang bersifat penyakit kronis
upaya promotif, yg tidak
Ka.Pkm, bend.JKN, wilayah kerja
preventif, kuratif, dan peserta JKN & berkunjung ke Pengelola kegiatan
1 Pkt/12
2021 Jan-des Pkm.Barong Uang Harian 1 pkt x 12 kmp x 12
4 Pelayanan Kesehatan rehabilitatif, serta masyarakat FKTP Kampung
Luar Gedung Prolanis Tongkok
kunjungan rumah pada umum
peserta JKN dalam Uang Harian 1 pkt x 2 kmp x 12
penyelenggaraan 1
program JKN Remaja di atas U- Ka.Pkm, bend.JKN, wilayah kerja
10 s.d 18 th
Pj.pelayanan kesh. Pkt/2Kamp 2021 Jan-des Pkm.Barong
Peduli Remaja (PKPR) ung Tongkok Total

Terlaksananya
operasional & Oli Mesin 1 Pkt x 2 mobil x 4
pemeliharaan
Operasional dan puskesmas keliling kendaraan Ka.Pkm, bend.JKN,
Pemeliharaan (pusling) sehingga operasional Operasional Supir / Operator UPT PKM
5 Kendaraan pusling selalu siap & puskesmas Ambulance Kendaraan 1 Paket 2021 Jan-des Barong Servis Ambulance 1 pkt x 2 mobil x 4
Puskesmas/Puskes dalam kondisi prima Tongkok
mas Keliling keliling Puskesmas
sehingga optimal
Total

Memenuhi kebutuhan
Penyedia/ ATK 1 Pkt x 4 kali x
Administrasi Operasional &
Bahan Cetak atau akan cetakan operasional & Ka.Pkm, bend.JKN,
6 Alat Tulis Kantor dan alat tulis kantor pelayanan Administrasi Pengelola Barang 1 paket 2021 Jan-des Upt.Pkm
FKTP Barong
yang diperlukan FKTP kesehatan Total

Administrasi, Terlaksananya kegiatan Administrasi App. P-Care 1 Paket Kuota internet 12 bln x 1 kali x
Koordinasi Program administrasi, koordinasi operasional UPT PKM Ka.Pkm, bend.JKN,
dan Sistem program dan sistem Barong Tongkok Petugas P-care 1 Paket
UPT PKM
Materai 10.000 1 pkt x
PKM
7 Informasi pelaksanaan sistem informasi dan Pustu 1 Pkt 2021 jan-des Barong Perjalanan dinas Petugas
4 bln x 1 kali x
informasi pelayanan P-care
Tongkok Perjalanan Bendahara
kesehatan Bendahara JKN 12 bln x 1 kali x
Ka. Pkm, 3 bln JKN
Bendahara Total
Uang harian 2 hari x 2 kali
Transportasi PP 1 pkt x 2 kali
Terlaksananya Luar Daerah
Peningkatan peningkatan Tiket Pesawat PP 1 Pkt x 2 kali
Tenaga medis Ka. Puskesmas,
8 Kapasitas Sumber meningkatkan Petugas FKTP dan tenaga Bend.JKN, Pelaksana 1 Paket 2021 Jan-Des Kontribusi 1 pkt x 2 kali
Daya Manusia kemampuan/peningkatan umum FKTP kegiatan
Kesehatan kapasitas SDM petugas di Dalam Uang harian 1 pkt x 2 kali
FKTP Daerah Kontribusi 1 pkt x 2 kali
Total
 SASARAN PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL PELAKSAN PELAKSANAA BIAYA
TARGET JAWAB KEGIATAN AAN N
Pemeliharaan Sarana Memberikan pelayanan Sarana dan Freon 11 Unit x 6 kali x
dan Prasarana kesehatan yang lebih baik prasarana UPT PKM
9 pada masyarakat FKTP Perawatan AC Pengelola Barang 1 Paket 2021 Jan-des Barong Cuci AC 11 Unit x 12 kali x
termasuk peserta JKN Tongkok
Total
Ruang Pelayanan &
Ruang Bendahara Komputer 10 unit x 1 kali x
PKMK & Pustu Printer 6 Unit x 1 kali x
Sarana dan PKMK & Pustu Laptop 6 Unit x 1 kali x
Pengadaan Sarana Pengadaan Sarana dan Prasarana
dan Prasarana yang Penyedia/
Berkaitan Langsung Prasarana yang Berkaitan yang Berkaitan Ruang Pelayanan Ka. Pkm, Bendhara UPT.Pkm AC 3 Unit x 1 kali x
10 Langsung Langsung JKN, Pengelola 1 Paket 2021 Jan-Des
Dengan Pelayanan Barong Meja Kerja 5 Unit x 1 kali x
Kesehatan Dengan Dengan Pelayanan Dengan Ruang Pelayanan Barang Tongkok
Pelayanan Kesehatan Kesehatan Pelayanan
Kesehatan Ops Puskesmas Kursi Rapat 50 Unit x 1 kali x
Generator Set 40 Kva 1 pkt x
Total

Jan-Juli Jasa Pelayanan 2021 1 pkt x 7 bln x 1

Terlaksananya Ka. Puskesmas, UPT PKM
11 Jasa Pelayanan pembayaran jasa Petugas FKTP Petugas FKTP Bendahara JKN, 1 Paket 2021 Nov-Des Barong Jasa pelayanan 2020 1 pkt x 2 bln x 1
pelayanan petugas FKTP Pelaksana kegiatan Tongkok
Total

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PERALIHAN

Terlaksananya Peserta JKN di Pengadaan Obat
pelayanan kesehatan FKTP milik non stok digudang 1 Pkt x
kepada semua pasien Peserta JKN Pemerintah
di FKTP milik Ka.Pkm, bend.JKN, UPT. Pkm Farmasi
1 Obat & BHP yang mendapatkan Daerah 1 Paket 2021 Jan-des Barong
pelayanan kesehatan Pemerintah Apoteker Tongkok
termasuk peserta JKN Daerah Total

Terlaksananya Pengdaan Alkes 1 Pkt x

pelayanan kesehatan Peserta JKN
Belanja Alat kepada semua pasien di FKTP milik Puskesmas Ka.Pkm, bend.JKN, UPT. Pkm
2 1 Paket 2021 Jan-des Barong
Kesehatan yang mendapatkan Pemerintah Induk & Pustu Apoteker Tongkok
pelayanan kesehatan Daerah
termasuk peserta JKN Total

Terlaksananya Pengadaan BMHP 1 Pkt x

pelayanan kesehatan Peserta JKN
UPT PKM
3 Belanja Bahan kepada semua pasien di FKTP milik Peserta JKN di Ka.Pkm, bend.JKN, 1 Paket 2021 Jan-Des Barong
Medis Habis Pakai yang mendapatkan Pemerintah FKTP milik Apoteker
pelayanan kesehatan Daerah Tongkok
termasuk peserta JKN Total

peserta Ka.Pkm, bend.JKN,

prolanis, pasien Pengelola kegiatan 1 Paket/15 2021 Jan-des Uang Harian 1 pkt x 15 kmp x 10
dengan Home Visite Kkpg
penyakit kronis
yg tidak Ka.Pkm, bend.JKN, 1 Pkt/12 wilayah kerja
berkunjung ke Pengelola kegiatan Kpg 2021 Jan-des Pkm.Barong Uang Harian 1 pkt x 12 kmp x 12
FKTP Prolanis Tongkok

Remaja di atas Ka.Pkm, bend.JKN, 1 Pkt/2

Pj.pelayanan kesh.
U-10 s.d 18 th Peduli Remaja (PKPR) Kpg 2021 Jan-des Uang Harian 1 pkt x 1 kmp x 5

Belempung Uang Harian 5 org x 1 bln x

Ulaq Transport 1 pkt x 1 bln x
Gemuhan Uang Harian 5 org x 1 bln x
Asa Transport 1 pkt x 1 bln x

Terlaksananya
pelayanan kesehatan
yang bersifat upaya
promotif, preventif, peserta JKN
Pelayanan
4 Kesehatan Luar kuratif, dan &
rehabilitatif, serta masyarakat
Gedung kunjungan rumah pada umum
peserta JKN dalam
penyelenggaraan Seluruh
program JKN Masyarakat yang Ka.Pkm, bend.JKN, 1 Pkt / 14
ada diwilayah Pengelola Kegiatan kpg 2021 Okt-Des
Kec.Barong Puskesmas Keliling
Tonngkok
 SASARAN PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL PELAKSAN PELAKSANAA BIAYA
TARGET JAWAB KEGIATAN AAN N
Uang Harian 5 org x 1 bln x
Ombau Asa
Transport 1 pkt x 1 bln x
Uang Harian 5 org x 1 bln x
Geleo Asa
Terlaksananya Transport 1 pkt x 1 bln x
pelayanan kesehatan Uang Harian 5 org x 1 bln x
yang bersifat upaya Geleo Baru
promotif, preventif, peserta JKN Transport 1 pkt x 1 bln x
Pelayanan
kuratif, dan & Uang Harian 5 org x 1 bln x
4 Kesehatan Luar rehabilitatif, serta masyarakat Engkuni
Gedung Pasek Transport 1 pkt x 1 bln x
kunjungan rumah pada umum
peserta JKN dalam Uang Harian 5 org x 1 bln x
penyelenggaraan Seluruh P.eheng
program JKN Transport 1 pkt x 1 bln x
Masyarakat yang Ka.Pkm, bend.JKN,
1 Pkt / 14 Uang Harian 5 org x 1 bln x
ada diwilayah Pengelola Kegiatan kpg 2021 Okt-Des
Kec.Barong Puskesmas Keliling Juhan Asa
Transport 1 pkt x 1 bln x
Tonngkok
Uang Harian 5 org x 1 bln x
Balok Asa
Transport 1 pkt x 1 bln x
Uang Harian 5 org x 1 bln x
Asa
Transport 1 pkt x 1 bln x
Uang Harian 5 org x 1 bln x
Pepas Asa
Transport 1 pkt x 1 bln x
Uang Harian 5 org x 1 bln x
Ongko
Transport 1 pkt x 1 bln x
Uang Harian 5 org x 1 bln x
Juaq asa
Transport 1 pkt x 1 bln x
Uang Harian 5 org x 1 bln x
M.asa
Transport 1 pkt x 1 bln x

Terlaksananya
operasional & Oli Mesin 1 Pkt x 2 mobil x 4
pemeliharaan
Operasional dan puskesmas keliling
Pemeliharaan kendaraan Ka.Pkm, bend.JKN, UPT PKM
(pusling) sehingga operasional Operasional Supir / Operator
5 Kendaraan pusling selalu siap & puskesmas Ambulance Kendaraan 1 Paket 2021 Jan-des Barong Servis Ambulance 1 pkt x 2 mobil x 4
Puskesmas/Puskes dalam kondisi prima Tongkok
mas Keliling keliling Puskesmas
sehingga optimal
Total

Memenuhi kebutuhan Administrasi ATK 1 Pkt x 4 kali x

Operasional & Penyedia/
Bahan Cetak atau akan cetakan operasional & Ka.Pkm, bend.JKN,
6 Alat Tulis Kantor dan alat tulis kantor pelayanan Administrasi Pengelola Barang 1 paket 2021 Jan-Des Upt.Pkm
FKTP Barong
yang diperlukan FKTP kesehatan Total

Administrasi, Terlaksananya kegiatan Administrasi App. P-Care 1 Paket Kuota internet 12 bln x 1 kali x
Koordinasi Program administrasi, koordinasi operasional UPT PKM Ka.Pkm, bend.JKN,
dan Sistem program dan sistem Barong Tongkok Petugas P-care 1 Paket Materai 10.000 1 pkt x
Informasi pelaksanaan sistem informasi dan Pustu PKM UPT PKM
7 informasi pelayanan 1 Pkt 2021 Jan-Des Barong Perjalanan
P-care
dinas Petugas
4 bln x 1 kali x
kesehatan Tongkok Perjalanan Bendahara
Bendahara JKN 12 bln x 1 kali x
Ka. Pkm, 3 bln
JKN
Bendahara Total
Pemeliharaan Memberikan pelayanan Sarana dan
Sarana dan kesehatan yang lebih prasarana Freon 11 Unit x 2 kali x
Prasarana baik pada masyarakat FKTP UPT PKM
8 termasuk peserta JKN Perawatan AC Pengelola Barang 1 Paket 2021 Jan-des Barong Cuci AC 11 Unit x 2 kali x
Tongkok
Total
 SASARAN PENANGGUNG VOLUME RINCIAN LOKASI
NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN JADWAL PELAKSAN PELAKSANAA BIAYA
TARGET JAWAB KEGIATAN AAN N

Terlaksananya Uang harian 1 pkt x 3 hari

Dalam
Peningkatan peningkatan Tenaga medis Ka. Puskesmas,
Kapasitas Sumber meningkatkan Daerah
9 Petugas FKTP dan tenaga Bend.JKN, Pelaksana 1 Paket 2021 Jan-Des Kontribusi 1 pkt x 1 kali
Daya Manusia kemampuan/peningkatan
umum FKTP kegiatan
Kesehatan kapasitas SDM petugas di
FKTP Total

Ruang Pelayanan &

Ruang Bendahara Komputer 1 unit x 1 kali x
Sarana dan
Pengadaan Sarana Prasarana
dan Prasarana yang Pengadaan Sarana dan Ka. Pkm, Bendhara
Berkaitan Langsung Prasarana yang yang Ruang Pelayanan JKN, Pengelola Penyedia/ AC 3 Unit x 1 kali x
Berkaitan Barang UPT.Pkm
10 Dengan Pelayanan Berkaitan Langsung Langsung 1 Paket 2021 Jan-Des Barong
Kesehatan Dengan Dengan Pelayanan
Pelayanan Kesehatan Dengan Ops Puskesmas Tongkok Kursi Rapat 50 Unit x 1 kali x
Pelayanan
Kesehatan Kesehatan
Total

UPT PKM Jasa Pelayanan

Terlaksananya Ka. Puskesmas, Barong 2020/2021 1 pkt x
pembayaran jasa Tongkok
11 Jasa Pelayanan pelayanan petugas Petugas FKTP Petugas FKTP Bendahara JKN, 1 Paket 2021 Jan-Des
Pelaksana kegiatan Total
FKTP

TOTAL ANGGA

Kasi Pelayanan Kesehatan Kepa

Dahlia, SKM.,M.Kes
NIP. 19730308 200312 2 003
Mengetahui,
Kabid Yankes & SDK

Sumiati, A.Md.Keb.,SH.,M.Si
NIP. 19660725 198801 2 001
A KETERANGAN

(11)

63,040,000.00 = 63,040,000.00
Sisa Anggaran

63,040,000.00 35,372,600.00

52,000,000.00 = 52,000,000.00
Sisa Anggaran

52,000,000.00 5,926,340.00

60,000,000.00 = 60,000,000.00

60,000,000.00

bln 450,000.00 = 81,000,000.00

bln 450,000.00 = 64,800,000.00

bln 600,000.00 = 14,400,000.00

160,200,000.00

kali 700,000.00 = 5,600,000.00

kali 2,500,000.00 = 20,000,000.00

25,600,000.00

9,000,000.00 = 36,000,000.00

36,000,000.00

500,000.00 = 6,000,000.00
2,000,000.00 = 2,000,000.00
200,000.00 = 800,000.00
200,000.00 = 2,400,000.00 Sisa Anggaran
11,200,000.00 480,000.00
430,000.00 = 1,720,000.00
1,000,000.00 = 2,000,000.00
2,600,000.00 = 5,200,000.00
5,000,000.00 = 10,000,000.00
170,000.00 = 340,000.00
3,500,000.00 = 7,000,000.00 Sisa Anggaran
26,260,000.00 20,800,000.00
A KETERANGAN

250,000.00 = 16,500,000.00
Sisa Anggaran
100,000.00 = 13,200,000.00
29,700,000.00 22,000,000.00

8,000,000.00 = 80,000,000.00
2,500,000.00 = 15,000,000.00
7,500,000.00 = 45,000,000.00
8,500,000.00 = 25,500,000.00
900,000.00 = 4,500,000.00
600,000.00 = 30,000,000.00
210,000,000.00 = 210,000,000.00 Sisa Anggaran
410,000,000.00 346,500,000.00

kali 160,000,000.00 = 1,120,000,000.00

kali 153,000,000.00 = 306,000,000.00

1,426,000,000.00

Total 2,300,000,000.00 431,078,940.00

27,667,400.00 = 27,667,400.00
Peralihan
Anggaran
(berkurang)
27,667,400.00

46,073,660.00 = 46,073,660.00
Peralihan
Anggaran
(berkurang)
46,073,660.00

60,000,000.00 = 60,000,000.00

60,000,000.00

bln 450,000.00 = 67,500,000.00

Peralihan
Anggaran karena
kegiatan dimulai
bln 450,000.00 = 64,800,000.00 dari maret, PKRR
hanya terlaksana
1 kampung
(berkurang)
bln 600,000.00 = 3,000,000.00

170,000.00 = 850,000.00
260,000.00 = 260,000.00
170,000.00 = 850,000.00
260,000.00 = 260,000.00
A KETERANGAN

170,000.00 = 850,000.00
230,000.00 = 230,000.00
170,000.00 = 850,000.00
260,000.00 = 260,000.00
170,000.00 = 850,000.00
260,000.00 = 260,000.00
170,000.00 = 850,000.00
280,000.00 = 280,000.00
170,000.00 = 850,000.00
320,000.00 = 320,000.00
170,000.00 = 850,000.00
280,000.00 = 280,000.00
170,000.00 = 850,000.00
230,000.00 = 230,000.00
170,000.00 = 850,000.00
180,000.00 = 180,000.00
170,000.00 = 850,000.00
260,000.00 = 260,000.00
170,000.00 = 850,000.00
260,000.00 = 260,000.00
170,000.00 = 850,000.00
230,000.00 = 230,000.00
170,000.00 = 850,000.00
320,000.00 = 320,000.00
150,830,000.00

kali 700,000.00 = 5,600,000.00

kali 2,500,000.00 = 20,000,000.00

25,600,000.00

9,000,000.00 = 36,000,000.00

36,000,000.00

500,000.00 = 6,000,000.00
2,000,000.00 = 2,000,000.00 Peralihan
Anggaran uang
170,000.00 = 680,000.00 harian lebih dari
standar harga
170,000.00 = 2,040,000.00 (berkurang)
10,720,000.00

250,000.00 = 5,500,000.00
Peralihan
100,000.00 = 2,200,000.00 Anggaran
(berkurang)
7,700,000.00
A KETERANGAN

170,000.00 = 510,000.00
Peralihan
4,950,000.00 = 4,950,000.00
Anggaran tidak
terlaksana karena
Covid (berkurang)
5,460,000.00

8,000,000.00 = 8,000,000.00
Peralihan
Anggaran
8,500,000.00 = 25,500,000.00 (berkurang) /
Genset, printer,
600,000.00 = 30,000,000.00 Laptop, Meja
kerja, Komputer
9 unit dihapus
63,500,000.00

1,835,388,940.00 = 1,835,388,940.00 Peralihan

Anggaran
1,835,388,940.00 (bertambah)

ANGGARAN 2,268,940,000.00

Kepala UPT Puskesmas Barong Tongkok

Arbayanti, S.Kep.,
Ners., M.Si
NIP. 19690215 199102 2 001