115 Page 1

Manajemen Perioperatif Cedera Otak Traumatis Cedera Kepala Dewasa: Apakah

Panduan Meningkatkan Hasil?
Audrée A. Bendo, MD Brooklyn, New York
Cedera otak traumatis (TBI) adalah salah satu kondisi yang paling serius, mengancam jiwa pada korban
trauma. Terapi yang tepat dan tepat diperlukan untuk mendapatkan hasil yang menguntungkan. Manajemen
perioperatif pasien cedera kepala berfokus pada stabilisasi agresif pasien dan menghindari penghinaan sistemik dan
intrakranial yang menyebabkan cedera saraf sekunder. Cedera otak sekunder mempersulit jalannya sebagian besar
pasien cedera kepala, memberi pengaruh buruk pada hasil. Penghinaan sekunder ini berpotensi dapat dicegah dan
diobati.
I. Epidemiologi
Diperkirakan 1,7 juta orang mempertahankan TBI setiap tahun di Amerika Serikat.1 Dari jumlah ini, lebih
dari 50.000 orang meninggal, dan 80.000 orang lainnya menjadi cacat atau cacat seumur hidup. TBI adalah
penyebab utama kecacatan di Amerika Serikat, yang mempengaruhi sekitar 5,3 juta orang.1 Cedera kepala paling
sering terjadi pada remaja, dewasa muda, dan orang yang lebih tua dari 75 tahun. Dalam semua kelompok umur,
laki-laki dipengaruhi dua kali lebih sering daripada perempuan dan lebih mungkin untuk mempertahankan cedera
kepala yang parah. Penyebab utama TBI jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor, dan penyerangan.1 Dari tahun 2001
hingga 2010, tingkat kunjungan departemen darurat TBI terkait meningkat sebesar 70%, tingkat rawat inap hanya
meningkat sebesar 11% dan tingkat kematian menurun sebesar 7%. 1
II. Pedoman Cedera Kepala
Pada tahun 1995, Yayasan Trauma Otak menyetujui pedoman untuk resusitasi awal pasien cedera kepala berat
dan pengobatan hipertensi intrakranial yang mengakui perlunya membakukan perawatan untuk meningkatkan hasil
pada pasien cedera kepala.2 Sebuah gugus tugas dibentuk pada tahun 1998. untuk meninjau dan memperbarui bukti
ilmiah untuk pedoman. Pedoman berbasis bukti untuk pengelolaan TBI yang parah diterbitkan pada tahun 20003
dan diperbarui pada tahun 2007. 4 Baru-baru ini, pedoman Cedera Kepala NICE diperbarui pada bulan Januari 2014
di Inggris.5 Panduan ini mewakili tinjauan literatur yang komprehensif dan memberikan pengobatan terbaik
rekomendasi untuk manajemen perawatan akut pasien TBI berat yang dirawat di rumah sakit. Namun, sebagian
besar panduan ini didasarkan pada bukti Kelas II atau III, dan oleh karena itu, merupakan rekomendasi berdasarkan
konsensus.
Pedoman berbasis bukti untuk manajemen pra-rumah sakit TBI6, cedera otak pediatrik7, dan manajemen
bedah8 juga telah dipublikasikan. Para penulis kontribusi TBI telah mengembangkan 'Pusat Manajemen Panduan'
yang bertanggung jawab untuk menghasilkan panduan baru serta memperbarui pedoman yang ada. Misi mereka
adalah untuk meningkatkan hasil TBI melalui kolaborasi dan promosi obat berbasis bukti.4
Pedoman saat ini merekomendasikan bahwa semua wilayah menetapkan sistem trauma terorganisir dan
protokol untuk resusitasi. Protokol resusitasi dari pra-rumah sakit ke manajemen perawatan kritis telah
dikembangkan dan dilembagakan berdasarkan informasi yang tersedia. Kuliah ini akan membahas berbagai
pedoman dan inisiatif penelitian baru untuk mengatasi apakah atau tidak implementasi adalah meningkatkan hasil.
Pedoman dan kontroversi dalam manajemen akan dibahas saat kita mengambil pasien melalui protokol resusitasi
seperti yang dijelaskan pada Tabel 1.
Tabel 1: Cedera kepala berat (GCS 8 atau kurang) Protokol Resusitasi Manajemen pra-rumah sakit dan ER
ATLS Evaluasi
- diagnostik darurat atau prosedur terapeutik seperti yang ditunjukkan - memprioritaskan CABs (sirkulasi, saluran
napas, bernapas), penilaian dan pengobatan
Intubasi Endotrakeal: Ventilasi (PaCO
2
35 - 40 mmHg); Oksigenasi (
2
SaO˃ 90%)
Resusitasi Cairan / Hemodinamik: Pemeliharaan SBP ˃ 90 mm Hg
Herniasi? Kemerosotan? Rx: ± hiperventilasi; Mannitol (0,25-1 g / kg IV)
CT Scan: Luka bedah → ATAU
Neuro ICU:
- ICP dan / atau monitor multimodality lainnya - Manajemen ICP / CPP
- Penilaian individual / pendekatan multi-target
III. Manajemen Pra-
Rumah Sakit "Pedoman pra-rumah sakit" diterima sebagai standar oleh dokter pra-rumah sakit dan gawat
darurat.6 walaupun demikian; tidak ada data yang cukup untuk mendukung rekomendasi Tingkat I untuk penilaian
pra-rumah sakit, perawatan, transportasi, dan tujuan. Oleh karena itu, setelah pedoman dan rekomendasi
dipublikasikan dan diimplementasikan, beberapa penelitian dilakukan untuk menentukan apakah atau tidak hasil
ditingkatkan dengan mengikuti pedoman ini.9, 10, 11, 12, 13 Studi mendukung transfer langsung pasien dengan TBI
berat untuk pusat trauma Tingkat I atau II, tetapi kontroversi tetap mengenai apakah hasil pasien ditingkatkan oleh
intubasi paramedis di lapangan dan mode transportasi.13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21
IV. Penilaian Preanestetik dan Stabilisasi
Penilaian praanestetik pasien cedera kepala meliputi: saluran napas (tulang belakang leher), pernapasan
(ventilasi dan oksigenasi), status sirkulasi, cedera terkait, status neurologis (Glasgow Coma Scale), penyakit kronis
yang sudah ada sebelumnya, dan keadaan cedera (waktu cedera, durasi ketidaksadaran, alkohol atau penggunaan
narkoba).
Hukuman sekunder mempersulit perjalanan lebih dari 50% pasien cedera kepala. Sebuah studi hasil
menggunakan data dari Traumatic Coma Data Bank mengungkapkan bahwa hipotensi setelah cedera kepala
dikaitkan dengan lebih dari 70% pasien yang mengalami morbiditas dan mortalitas yang signifikan.3,22,23
Kombinasi hipoksia dan hipotensi secara signifikan lebih merugikan (> 90 % pasien dengan hasil yang parah atau
kematian). Kita tahu bahwa hiperglikemia dan hipoglikemia dapat merugikan pasien bedah saraf. Namun, saat ini
tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan rutin kontrol glikemik yang ketat (target BG 80-110 mg /
dL) di ruang operasi atau ICU. 24, 25 Tingkat glukosa darah yang optimal untuk pasien dengan otak yang rusak atau
cedera tidak diketahui.
Terapi Darurat. Langkah pertama adalah untuk mengamankan saluran udara terbuka dan memastikan ventilasi
yang memadai untuk mencegah cedera sekunder dari hipoksia dan hiperkarbia.26 Ketika fraktur tulang belakang
leher belum dikeluarkan oleh evaluasi radiografi, penyelarasan serviks dengan stabilisasi in-line manual (MILS)
direkomendasikan selama muncul intubasi.27 (Harap dicatat bahwa studi mayat menunjukkan bahwa MILS tidak
membatasi gerakan di seluruhClengkap
4-5

dislokasi frakturdengan cedera ligamen). Jika fraktur wajah dan edema jaringan lunak mencegah
visualisasi langsung laring, intubasi fiberoptik atau intubasi dengan alat pencitraan saluran napas lainnya dapat
dicoba. Di hadapan cedera wajah dan / atau laring yang parah, krikotirotomi mungkin diperlukan. Intubasi nasal
dihindari dengan adanya fraktur tengkorak basal yang dicurigai, fraktur wajah yang parah, dan diatesis perdarahan.
Setelah mengontrol jalan napas pada pasien cedera kepala, perhatian harus fokus pada resusitasi sistem
kardiovaskular. Perhatian utama selama resusitasi cairan adalah perkembangan edema serebral. Berdasarkan
penelitian pada hewan, tampak bahwa cara terbaik untuk menghindari edema serebral setelah resusitasi cairan di
otak yang cedera adalah menjaga osmolalitas serum normal dan tekanan onkotik koloid. Oleh karena itu, volume
darah yang bersirkulasi harus dikembalikan ke normovolemia dengan kristaloid isotonik bebas glukosa dan larutan
koloid. Solusi yang mengandung glukosa dihindari untuk meningkatkan kontrol glikemik perioperatif. Hypertonic
saline (HTS) telah diusulkan sebagai alternatif untuk normal saline (NS) untuk resusitasi cairan pada pasien dengan
syok hemoragik dan TBI. Kontroversi terus mengenai pemilihan cairan resusitasi terbaik untuk pasien dengan TBI
berat.28, 29, 30, 31, 32, 33
Evaluasi trauma ATLS penuh sedang berlangsung karena intervensi terapeutik untuk mengontrol hipertensi
intrakranial dilembagakan. Kepala diangkat hingga 150 dan dipertahankan dalam posisi netral. Mannitol (0,25
hingga 1 g / kg) diberikan untuk menurunkan ICP secara akut.34,35 Meskipun manitol dianggap sebagai terapi
hiperosmolar utama, HTS telah mendapatkan penerimaan sebagai agen alternatif untuk mengendalikan hipertensi
intrakranial. Baik mannitol atau solusi HTS telah dikaitkan dengan hasil yang membaik.36, 37, 38, 39, 40, 41, 42
Setelah intubasi trakea, pasien diberi relaksan otot dan ventilasi mekanis ke PaCO
2
dari 35-40 mmHg. Hiperventilasi ke PaCO
2

kurang dari 35 mm
Hg dihindari kecuali jika herniasi transtentorial dicurigai.43, 44, 45, 46
V. Manajemen
Anestesi Manajemen Operasi. Pada beberapa pasien, hipertensi intrakranial berat memicu hipertensi arteri
refleks dan bradikardi (trias Cushing). Penurunan tekanan darah sistemik pada pasien ini dapat lebih memperburuk
iskemia serebral dengan mengurangi tekanan perfusi serebral (CPP = MAP - ICP). CPP harus dipertahankan antara
50 dan 70 mm Hg.47, 48, 49, 50, 51 CPP kurang dari 50 mm Hg harus dihindari. Pilihan agen anestesi tergantung
pada kondisi pasien. Secara umum, obat-obatan dan teknik yang mengurangi tekanan intrakranial dipilih dan tujuan
manajemen secara keseluruhan adalah untuk mempertahankan perfusi serebral dan homeostasis.52, 53, 54, 55, 56
Intraoperative hipotensi akibat kehilangan darah atau dipicu oleh obat anestesi harus dihindari dengan volume yang
sesuai expansion.51 Pemeliharaan ventilasi (PaC02>35- 40 mm Hg) dan oksigenasi (PA02>60 mm Hg) sangat
penting.
VI. Perawatan Pasca Operasi / Perawatan Kritis.
Dalam unit perawatan kritis (CCU), tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan pemulihan dari cedera otak
primer dan mencegah cedera sekunder.57 Ini memerlukan penyediaan dukungan sistemik yang optimal untuk
metabolisme energi otak dan CPP yang memadai, dan normalisasi ICP untuk otak yang cedera. Pengakuan yang
cepat dan pengobatan komplikasi sistemik yang berkontribusi terhadap cedera sekunder sangat penting untuk
manajemen cedera kepala. Untuk mencapai hal ini, pemantauan multimodalitas sistemik dan otak harus
dilembagakan.58, 59, 60 Pemantauan ICP, CPP dan CBF harus menjadi praktik standar. Selain itu, monitor
oksigenasi serebral misalnya oksimetri bulatan jugularis, tekanan parsial oksigen jaringan otak (Pbt0
2), dan metabolisme otak, telah terbukti memberikan informasi yang lebih spesifik untuk mengelola hipoksia
serebral dan iskemia. Namun, teknologi tertinggal dalam pengembangan monitor otak yang aman, andal, dan
berkesinambungan untuk mendeteksi iskemia.
Ada kontroversi mengenai protokol manajemen terbaik untuk pemulihan optimal pada pasien TBI.4, 60, 61, 62, 63
Protokol manajemen yang menggunakan penilaian individual dan pendekatan multi-target untuk terapi institut dan
mengurangi risiko cedera iatrogenik telah mendapatkan penerimaan .
VII. Ringkasan
Tujuan utama manajemen perioperatif pasien TBI adalah untuk mencegah kerusakan sekunder. Langkah-
langkah terapeutik berdasarkan pedoman dan rekomendasi yang telah ditetapkan harus dilembagakan segera selama
kursus perioperatif.64, 65, 66, 67, 68 Investigasi terbaru menunjukkan bahwa tidak semua pedoman yang
direkomendasikan meningkatkan hasil, dan uji coba terkontrol secara acak diperlukan untuk jelas alamat pedoman
klinis yang belum terselesaikan.69 Tantangan lain untuk meningkatkan perawatan metropolitan dan regional dari
pasien yang rentan ini adalah pengembangan sistem dan protokol yang menyediakan aplikasi yang konsisten dari
pedoman. Tidak ada keraguan bahwa pendekatan agresif untuk menangani pasien cedera kepala dapat mengurangi
angka kematian, tetapi kita juga harus meningkatkan status fungsional di antara orang yang selamat. Oleh karena itu,
penelitian masa depan harus fokus pada semua aspek perawatan perioperatif termasuk rehabilitasi untuk mengurangi
kecacatan pada orang yang selamat.
Referensi dan Bacaan yang Disarankan 1. Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Cedera otak traumatis di
Amerika Serikat: kunjungan gawat darurat, rawat inap, dan kematian. Atlanta (GA): Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit, Pusat Nasional untuk Pencegahan dan Pengendalian Cedera.
http://www.cdc.cdc.gov/traumaticbraininjury/data/rates.html. [Diakses 17 April 2015]. 2. The Brain Trauma
Foundation, Asosiasi Ahli Bedah Neurologis Amerika, Bagian Bersama Neurotrauma dan Perawatan Kritis.
Panduan untuk manajemen cedera otak traumatis berat. J Neurotrauma 1996; 13: 641. 3. Bullock RM, Chesnut RM,
Clifton GL, dkk. Manajemen dan prognosis cedera otak traumatis berat. Bagian I: Pedoman untuk manajemen
cedera otak traumatis yang parah. J Neurotrauma 2000; 17: 451. 4. Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al. Brain
Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Bagian
Bersama Aans / CNS pada Neurotrauma dan Critical Care. Panduan untuk manajemen cedera otak traumatis berat,
edisi ketiga. J Neurotrauma 2007; 24 (suppl 1): S1-106; 5. Cedera Kepala - Triase, penilaian, penyelidikan dan
manajemen awal cedera kepala pada anak-anak, orang muda dan orang dewasa. Pedoman klinis yang bagus 176,
diterbitkan: Januari 2014, hlm. 1-69. guidance.nice.org.uk/cg176. 6. Badjatia N, Carney N, Crocco TJ, dkk.
Pedoman untuk manajemen pra-rumah sakit cedera otak traumatis, edisi kedua. Perawatan Darurat Prehospital 2008;
12: S1-52. 7. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, dkk. Pedoman untuk manajemen medis akut cedera otak
traumatis berat pada bayi, anak-anak, dan remaja. Pediatric Crit Care Med 2003; 4 (S3); Kochanek PM, dkk. Edisi
ke-2. Pediatr Crit Care Med 2012; 13: S1-82; Hardcastle N, dkk. Pembaruan pada pedoman 2012 untuk pengelolaan
cedera otak traumatis pediatrik - informasi untuk ahli anestesi. Pediatri Anaesth 2014; 24 (7): 703-710. 8. The Brain
Trauma Foundation dan The Congress of Neurological Surgeons. Pedoman untuk Manajemen Bedah Cedera Otak
Traumatis. Suplemen Bedah Saraf 2006; 58 (S2): 1-61. 9. Hoogmartens O, Heselmans A, Van de Velde S, dkk.
Manajemen pra-rumah sakit berbasis bukti dari cedera otak traumatis berat: Analisis komparatif dari pedoman
praktik klinis saat ini. Educ Pract 2014: 18: 265-273.
Kursus Penyegaran Anestesiologi 2016 © American Society of Anesthesiologists. Seluruh hak cipta. Catatan: Publikasi
ini berisi materi yang dilindungi hak cipta oleh orang lain. Kuliah kursus penyegaran individual dicetak ulang oleh ASA dengan
izin. Mencetak ulang atau menggunakan kuliah kursus penyegaran individual yang terdapat di sini dilarang keras tanpa izin dari
penulis / pemegang hak cipta.