KESEHATAN ANAK

IDENTITAS:

Nama : Fajrianti Nurshidqi Renngur

Kelamin : Perempuan
Alamat : Erlangga Biak, Papua
Dikirim : IRD Bedah Non Trauma
Diagnosa : Hidrochepalus
Umur : 4 Tahun 2 Bulan 8 hari
Lahir tanggal : 15-06-2013
Cukup/Kurang Bulan : Cukup Bulan
Bangsa suku : Kei
BBL : 2700 gram PBL: 42 cm
Di rumah/ RB/ RS : Rumah Sakit
Ditolong oleh : Dokter
Agama : Islam

RIWAYAT PENYAKIT :
ANAMNESIS
Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu Penderita
Lamanya Penyakit :

KU : Muntah-muntah
AT : Dialami sejak 2 minggu sebelum masuk UGD Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo. Muntah-
muntah dialami tidak terus menerus. Muntah berisi cairan berlendir berwarna putih. Riwayat
kejang tidak ada. Riwayat penurunan kesadaran tidak ada. Paien memiliki riwayat operasi
pemasangan VP Shunt pada bulan Januari di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo oleh
DR.dr. Djoko W. Sp,BS

Meraih benda : Lupa menunjuk satu gambar : belum

Satu suku kata : belum tengkurap sendiri : 1 tahun
Mengamati tangan : Lupa gigi pertama : 1 tahun 2 bulan
Riwayat alergi: Tidak Ada
MAKANAN : Bubur sari dan Susu Formula
ASI : Pernah sampai umur 1 bulan
STATUS BELUM 1 2 3 4 TIDAK TAHU
IMUNISASI PERNAH
BCG √
Hep B √
POLIO √
DPT √
Campak √
HIB √
IPD/Pneumokokus √
Varicella √
Typhoid √
Lain-lain √
PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA
Difteri (Tidak Pernah) Varicela (Tidak Pernah)
Tetanus(Tidak Pernah) Diare (Pernah)
Pertussis (Tidak Pernah) Kejang demam (Tidak Pernah)
Demam Typhoid (Pernah) Hepatitis (Tidak Pernah)
TBC (Tidak Pernah) Morbili (Tidak Pernah)
Cacar (Tidak Pernah) Malaria (Tidak Pernah)
Ikterus Neonatorum (Tidak Pernah) Lain-lain (Tidak Pernah)

Anak (ke 1 dari 1 anak).

Keguguran tidak pernah

No. Sex Tgl lahir Sehat/SakitApa Karena

1 Perempuan 15/06/2013 Penderita

5
 6

AYAH IBU
Nama : Hamdi Fitria Ren
Umur : 36 tahun 12/12/1978
Pekerjaan : PNS PNS
Pendidikan terakhir : S1 SMA

KESEHATAN
Ayah : Sehat
Ibu : Sehat
Keluarga Lain : Sehat

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Sex : Perempuan Seorang anak perempuan berumur 4
Umur : 21 / 05 / 2017 tahun 2 bulan datang dengan keluhan
BB: 9,3 kg muntah-muntah dialami sejak 2 minggu
PB : 87 cm sebelum masuk UGD Rumah Sakit
KU: Sakit sedang/ gizi Buruk/ sadar GCS15 Wahidin Sudirohusodo. Muntah-muntah
E4m6v5 dialami tidak terus menerus. Muntah
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 104 berisi cairan berlendir berwarna putih.
x/mnt Pernapasan : 32 x/mnt Suhu : 37 0C Riwayat kejang tidak ada. Riwayat
Pucat : Tidak Ada Sianosis : (-) Tonus : penurunan kesadaran tidak ada. Paien
Normal memiliki riwayat operasi pemasangan VP
Ikterus : (-) Turgor :baik Shunt pada bulan Januari di Rumah Sakit
Edema: (-) Wahidin Sudirohusodo oleh DR.dr. Djoko
Kepala : Makrocephal W. Sp,BS
Muka : dismorfik tidak ada
Rambut : Hitam lurus, sulit dicabut PEMERIKSAAN FISIK
KU: Sakit Sedang/ gizi buruk/ sadar GCS15
Ubun2 besar : Menutup (+) E4M6V5
Telinga : Perdarahan \telinga (-), otore (-) Tekanan darah : 100/0 mmHg Nadi: 104
Mata : Perdarahan subkonjungtiva (-) x/mnt Pernapasan: 32 x/mnt Suhu : 370C
Cekung (-), udem palpebra (-) Kepala : Makrocephakl
Hidung : Epistaksis(-) Rhinore (-) Muka : Simetris kanan kiri
Bibir : Kering (-) Kulit : Scar BCG tidak ada, Petechiae (-
Lidah : Kotor (-) )
Sel. Mulut : stomatitis (-) Telinga : Perdarahan telinga (-), otore (-)
Gigi : Mata : Perdarahan subkonjungtiva (-)
 - - Cekung (-)
Tenggorok :Tidak Hiperemis Hidung : Epistaksis(-) Rhinore (-)
Tonsil : T1-T1, Hiperemis tidakada Bibir : Kering (-)
Leher : Kaku kuduk (-) Lidah : Kotor (-)
Kulit : Scar BCG tidak ada, Petechiae (-) Sel. Mulut : stomatitis (-)
Thoraks Tenggorok : Tidak ada Hiperemis
Bentuk : Simetris kanan kiri. Tonsil : T1-T1 Tidak Hiperemis
Payudara : tidak ada kelainan Limfadenopati (-)
Thoraks : Simetris, ada iga gambang
Jantung : Paru : BP : vesikuler
Ictus cordis : Tidak tampak BT : Ronkhi ada/ada, Wheezing -/-
Jantung : BJ I/II Murni reguler
Batas kiri : Linea midclavikularis (s)
Bising (-)
Batas kanan : Linea parasternalis (d) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal
Batas atas : ICS III kiri (s) Hepar : Tidak teraba
Irama : BJ I/II murni, reguler Lien : Tidak teraba
Shouffle : Bising (-)
Thrill : (-)
DIAGNOSIS KERJA
Paru : 1. Community Acquired Pneumonia
PP: Retraksi Subcostal ada, 2. Nutritional Marasmus
PR: Sela iga kanan = kiri 3. Post Operasi VP shunt
PK:
Batas paru hepar ICS VI Kanan
Batas paru belakang kiri vertebra thorakal XI
Batas paru belakang kanan vertebra thorakal X

PD: BP : Vesikuler
BT : Ronkhi ada/ada
Wheezing -

Abdomen
PP :datar, ikut gerak nafas
PD : Peristaltik (+) kesan normal
PR :
Lien : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Massa : tidak teraba
PK : timpani

Kelenjar 2 Limfa : Limfadenopati (-)

Alat kelamin : Teraba testis 2 buah di dalam
scrotalis
Status pubertas : A1M1P1
Anggota gerak : Wasting Ada
 Col. Vertebralis : Gibbus (-), Skoliosis (-)

KPR +/+ Kesan BPR +/+ Kesan

APR +/+ normal TPR +/+ Normal

Reflex Patologik : Babinski (-), Chaddock (-),

Gordon (-), Oppenheim (-)

BB 3 kg
PB 58 cm
Lingkar Lengan Atas 10 cm
Lingkar Kepala 38cm (N : 38-43 cm)
Lingkar Dada 31 cm
Lingkar Perut 30 cm

BB/TB = dibawah persentil -3 SD (gizi buruk)

TB/U = Terletak diantara garis 0 dan -2 SD
(normal)
BB/U = dibawah persentil -3 SD

FOLLOW UP
24/8/2017 S: P:
Ada batuk. Ada sesak.
Tidak demam. Tidak Kejang Jamin Oksigen
Tidak muntah. Jamin Hidrasi
Jamin Intake
Buang air kecil : kuning, lancar
Jamin Nutrisi
Buang air besar : biasa, kuning Atasi Demam
Atasi Infeksi
O: Atasi lendir
KU : lemah
N : 104 x/menit S : 37 0C R/ Oksigen via nasal kanul 1-2
P : 32 x/menit liter/menit
Skala Nyeri : 0 FLACC 4) Ceftriaxone 900 mg/24 jam/ IV
2) Gentamicin 25 mg/12 jam/IV
Saturasi : 99 %
Nebulisasi NaCl 0,9% 5 cc/8
jam/inhalasi lanjut suction
Paru : Paracetamol 100 mg/8 jam/IV (bila
Retraksi subcostal ada suhu >= 38,5 0C)
BP : bronchovesikuler
BT : ronki ada/ada, wheezing tidak ada/ Kerjasama Bedah Syaraf
tidak ada Kerjasama Divisi Nutrisi dan Penyakit
Jantung : Metabolik
Kerjasama Divisi Hematologi
BJ I/II murni reguler,bising(-)
Onkologi
Bising jantung tidak ada
 Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal
Lien : tidak teraba
Hati : tidak teraba
Ekstremitas : ada wasting
A:
- Community Acquired
Pneumonia
- Nutritional Marasmus
- Intake tidak terjaga
- Post Operasi VP shunt
- Anemia defisiensi besi
differential diagnosa
Anemia Penyakit
Kronik

25/8/2017 S: P:
Ada batuk. Ada sesak. Ada lendir
Tidak demam. Tidak kejang Jamin Oksigen
Ada muntah kecoklatan 1 kali. Jamin Hidrasi
Jamin Intake
Jamin Nutrisi
BAK : 6egula, kuning Atasi Demam
BAB : encer, frekuensi 3 kali. Tidak Atasi Infeksi
ada lendir dan darah Atasi lendir

O: R/ Oksigen via nasal kanul 1-2

KU : lemah liter/menit
TD: 90/60 mmHg 5) Ceftriaxone 900 mg/24 jam/ IV
2) Gentamicin 25 mg/12 jam/IV
N : 118 x/menit S : 370C
Nebulisasi NaCl 0,9% 5 cc/8
P : 40 x/menit jam/inhalasi lanjut suction
Skala Nyeri : 0 FLACC Paracetamol 100 mg/8 jam/IV (bila
Saturasi oksigen : 99% suhu >= 38,5 0C)

Paru : Kerjasama Bedah Syaraf

Ada retraksi subcostal Kerjasama Divisi Nutrisi dan Penyakit
Metabolik
BP : bronchovesikuler Kerjasama Divisi Hematologi
BT : ronki ada/ada, wheezing tidak Onkologi
ada/tidak ada
Jantung :
BJ I/II murni 6egular,bising jantung
tidak ada
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal
Lien : tidak teraba
Hati : tidak teraba
 A:
- Community Acquired
Pneumonia
- Nutritional Marasmus
- Intake tidak terjamin
- Post Operasi VP shunt
- Anemia defisiensi besi
differential diagnosa
Anemia Penyakit
Kronik
- Diare Akut dehidrasi
26/8/2017 S: P:
Ada batuk. Ada lendir. Tidak sesak
Tidak demam. Tidak kejang Jamin Oksigen
Tidak muntah Jamin Hidrasi
Jamin Intake
Jamin Nutrisi
BAK : kuning, lancar Atasi Demam
BAB : encer, frekuensi 2 kali, ada Atasi Infeksi
ampas. Tidak ada lendir dan darah Atasi lendir

O: R/ Oksigen via nasal kanul 1-2

KU : lemah liter/menit
TD: - mmHg 6) Ceftriaxone 900 mg/24 jam/ IV
3) Gentamicin 25 mg/12 jam/IV
N : 118 x/menit S : 370C
Nebulisasi NaCl 0,9% 5 cc/8
P : 28 x/menit jam/inhalasi lanjut suction
Skala Nyeri : 0 FLACC Paracetamol 100 mg/8 jam/IV (bila
Saturasi oksigen : 99% suhu >= 38,5 0C)
Anak tampak lemah. Anak tampak
haus. Tangan baik. Kerjasama Bedah Syaraf
Kerjasama Divisi Nutrisi dan Penyakit
Metabolik
Paru : Kerjasama Divisi Hematologi
Ada iga gambang Onkologi
Retraksi subcostal tidak ada
BP : bronchovesikuler Pelacakan : Mantoux test
BT : ronki ada/ada, wheezing tidak Bilas lambung
ada/tidak ada
Jantung :
BJ I/II murni regular,bising jantung
tidak ada
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal
Lien : tidak teraba
Hati : tidak teraba
 A:
- Community Acquired
Pneumonia
- Nutritional Marasmus
- Intake tidak terjamin
- Post Operasi VP shunt
- Anemia defisiensi besi
differential diagnosa
Anemia Penyakit
Kronik
- Diare Akut dehidrasi
27/8/2017 S: P:
Ada batuk. Ada lendir. Tidak sesak
Tidak demam. Tidak kejang Jamin Oksigen
Tidak muntah Jamin Hidrasi
Jamin Intake
Atasi Demam
BAK : kuning, lancar Atasi Infeksi
BAB : encer, frekuensi 4 kali, ada Atasi lendir
ampas, ada lendir
R/ Oksigen via nasal kanul 1-2
O: liter/menit
KU : lemah 6) Ceftriaxone 900 mg/24 jam/ IV
TD: 90/60 mmHg 3) Gentamicin 25 mg/12 jam/IV
Nebulisasi NaCl 0,9% 5 cc/8
N : 114 x/menit S : 370C
jam/inhalasi lanjut suction
P : 28 x/menit Paracetamol 100 mg/8 jam/IV (bila
Skala Nyeri : 0 FLACC suhu >= 38,5 0C)
Saturasi oksigen : 99%
Anak tampak lemah. Anak tampak Kerjasama Bedah Syaraf
haus. Turgor baik. Kerjasama Divisi Nutrisi dan Penyakit
Metabolik
Kerjasama Divisi Hematologi
Paru : Onkologi
Ada iga gambang
Retraksi subcostal tidak ada Pelacakan : Mantoux test
BP : bronchovesikuler Bilas lambung
BT : ronki ada/ada, wheezing tidak
ada/tidak ada
Jantung :
BJ I/II murni regular,bising jantung
tidak ada
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal
Lien : tidak teraba
Hati : tidak teraba

A:
 - Community Acquired
Pneumonia
- Nutritional Marasmus
- Intake tidak terjamin
- Post Operasi VP shunt
- Anemia defisiensi besi
differential diagnosa
Anemia Penyakit
Kronik
28/8/2017 S: P:
Ada batuk. Ada lendir. Tidak sesak
Tidak demam. Tidak kejang Jamin Hidrasi
Tidak muntah Jamin Intake
Atasi Batuk
Atasi Infeksi
BAK : kuning, lancar Atasi lendir
BAB : lunak, ada lendir, tidak ada
darah R/ Infus Ringer Laktat 16 tpm
8) Ceftriaxone 900 mg/24 jam/ IV
O: 4) Gentamicin 25 mg/12 jam/IV
KU : lemah Nebulisasi NaCl 0,9% 5 cc/8
TD: - mmHg jam/inhalasi lanjut suction
Paracetamol 100 mg/8 jam/IV (bila
N : 118 x/menit S : 370C
suhu >= 38,5 0C)
P : 28 x/menit 4) Zinc 20 mg/24 jam/oral
Skala Nyeri : 0 FLACC Ambroxol Syr 8 mg/8 jam/ oral
Saturasi oksigen : 99%
Anak tampak lemah. Anak tampak Kerjasama Bedah Syaraf
haus. Turgor baik. Kerjasama Divisi Nutrisi dan Penyakit
Metabolik
Kerjasama Divisi Hematologi
Paru : Onkologi
Retraksi subcostal tidak ada
BP : bronchovesikuler Pelacakan : Mantoux test
BT : ronki ada/ada, wheezing tidak Bilas lambung
ada/tidak ada
Jantung :
BJ I/II murni regular,bising jantung
tidak ada
Abdomen :
Peristaltik (+) kesan normal
Lien : tidak teraba
Hati : tidak teraba

A:
- Community Acquired
Pneumonia
- Nutritional Marasmus
 - Intake tidak terjamin
- Post Operasi VP shunt
- Anemia defisiensi besi
differential diagnosa
Anemia Penyakit
Kronik
29/8/2017 S: P:
Ada batuk. Ada sesak
Tidak demam. Tidak kejang Jamin Hidrasi
Tidak muntah Jamin Intake
Atasi Demam
Atasi Infeksi
BAK : kuning, lancar Atasi batuk
BAB : biasa, lancar
R/ Oksigen via nasal kanul 1-2
O: liter/menit
KU : lemah Infus Ringer Laktat
TD: - mmHg 6) Ceftriaxone 900 mg/24 jam/ IV
N : 120 x/menit S : 36,50C 5) Gentamicin 25 mg/12 jam/IV
Nebulisasi NaCl 0,9% 5 cc/8
P : 44 x/menit
jam/inhalasi lanjut suction
Skala Nyeri : 0 FLACC Paracetamol 100 mg/8 jam/IV (bila
Saturasi oksigen : 98% suhu >= 38,5 0C)
5) Zinc 20 mg/ 24 jam/ oral
Paru : Ambroxol syr 8 mg/ 8 jam/ oral
Retraksi subcostal ada
BP : bronchovesikuler Kerjasama Bedah Syaraf
Kerjasama Divisi Nutrisi dan Penyakit
BT : ronki ada/ada, wheezing tidak
Metabolik
ada/tidak ada
Kerjasama Divisi Hematologi
Jantung : Onkologi
BJ I/II murni regular, bising jantung
tidak ada Pelacakan : Mantoux test
Abdomen : Bilas lambung
Peristaltik (+) kesan normal
Lien : tidak teraba
Hati : tidak teraba

A:
- Community Acquired
Pneumonia
- Nutritional Marasmus
- Intake tidak terjamin
- Post Operasi VP shunt
- Anemia defisiensi besi
differential diagnosa
Anemia Penyakit
Kronik
 Tgl

Tgl

Tgl
Tgl
Tgl

30/08/2017

30/08/2017
Kreatinin MCV Eosinofil 30/08/2017
Na

67,5
Hb

9,2

0,0 %
Ureum MCH
Basofil

19,7
0,1 %
K Albumin
WBC

21,06
(103/µL)

MCHC

29,2
GDS Neutrofil

90,6 %
Retikulosit

-
Cl
RBC

4,67
(106/µL)

SGOT
Limfosit

-
Ferritine

5,1 %
Prot. SGPT

-
Total
31,5

WaktuPerd
Monosit
HCT %

IT Ratio arahan

-
4,2 %

-
WaktuBek
uan
Plt

372

-
INR
(103/µL)

-
PT
Ket

- APTT
Foto Thoraks AP

- Posisi asimetris, kondisi film baik, inspirasi cukup

- Terpasang VP Shunt dari arah cranial dengan tip tidak tervisualisasi
- Bercak infiltrat yang tersebar pada kedua lapangan paru
- Cor : bentuk dan ukuran dalam batas normal
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik

Kesan : - Bronchopneumonia bilateral

- Terpasang VP Shunt