FOLLOW UP

Wak Subjektif Objektif Assesment Planning

tu
06/11 (Perawatan hari ke-1) KU: Sakit sedang/gizi kurang/ GCS 15  TB Paru klinis kasus R/
//201 Pasien alih rawat dari obgyn TD :90/50 mmHg baru Dalam  Rifampisin 450 mg/24
7 dengan keluhan batuk terus- N :90x/menit Pengobatan Kategori 1 jam/oral
menerus dialami sejak 8 bulan P :20x/menit hari ke 3  Isoniazid 300
terakhir, disertai lendir warna S : 36,9 0C  Imfaenopati e.c TB mg/24jam/oral
putih. Darah (-) Sesak (+) sejak Leher : terdapat pembesaran KGB pada region  Post pastum G2P2A0  Etambutol 750 mg24
8 bulan lalu, hilang timbul. submandibula, colli, dan supraclavicula.  Post manual plasenta jam/oral
Nyeri dada (+). Riwayat Paru :  Anemia mikrositik  Pirazinamid 1000 mg/ 24
demam (+) muncul kadang- I: simetris saat statis dan dinamis. hipokrom jam/ oral
kadang selama kehamilan. P: Vokal fremitus sama kiri dan kanan, nyeri Planning :
Keringat malam (-). Mual tekan (-)  Sputum BTA 3x, Kultur
muntah (-). Penurunan nafsu P: sonor pada kedua hemithoraks MTB, Snsitivitas OAT,
makan (+). Penurunan berat A: Bronkovesikuler.  Periksa sputum Gram,
badan (+) 10 kg dalam 3 bulan Ronchi (+) di basal kedua paru,wheezing (-) Kultur MO dan
terakhir. BAB dan BAK normal. Jantung : sensitivitas antibiotic
Riwayat : Ictus cordis tidak tampak; Thrill tidak teraba;  FNAB
 Riwayat minum OAT 3 Bunyi jantung 1/2 murni regular Abdomen:  CT Scan
hari terakhir didapat di Peristaltik kesan normal  ADT
praktek dokter paru. Hepar dan lien tidak teraba
 Riwayat kontak (+), Laboratorium:
kakak dan keponakan WBC : 18,38 x 103 
pasien menderita TB Hb : 5,2 
 Riwayat merokok (-) RBC: 2,2 x 106 
 Riwayat hipertensi dan MCV : 76,6 
DM (-) MCH : 23,4 
HCT : 17,0 
LYMP : 13,4 
NEUT : 81,3 
NATRIUM :135 
GOT/GPT :41/17 
 FOLLOW UP
Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning
7/11/17 (Perawatan hari ke-2) KU: Sakit sedang/gizi kurang/ GCS 15  TB Paru klinis kasus  Rifampisin 450
Batuk berlendir masih ada TD :110/70 mmHg baru Dalam Pengobatan mg/24 jam/oral
kadang-kadang. N :88 x/menit Kategori 1 hari ke 4  Isoniazid 300
Nafsu makan membaik. P :20x/menit  Imfaenopati e.c TB mg/24jam/oral
BAB dan BAK normal. S :38,6 0C  Post pastum G2P2A0  Etambutol 750
Pasien demam saat SpO2 : 97 % tanpa bantuan oksigen hari-2 mg24 jam/oral
transfuse darah. Leher : terdapat pembesaran KGB pada regio submandibula,  Post manual plasenta  Pirazinamid
colli, dan supraclavicula.  Anemia mikrositik 1000 mg/ 24
Paru : hipokrom jam/ oral
I: simetris saat statis dan dinamis.  N-ace 200 mg/8
P: Vokal fremitus sama kiri dan kanan, nyeri tekan (-) jam/ oral
P: sonor pada kedua hemithoraks  Induksi sputum
A: Bronkovesikuler. dengan NaCl
Ronchi (+) di basal kedua paru,wheezing (-) 3%/ inhalasi
Jantung :  Transfusi PRC
Ictus cordis tidak tampak; Thrill tidak teraba; Bunyi jantung 1/2  Paracetamol 1
murni regular Abdomen: gr/8jam/IV
Peristaltik kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Laboratorium:
WBC : 21,2 x 103 
Hb : 6,1 
RBC: 2,43 x 106 
MCV : 83
MCH : 25 
HCT : 20 
LYMP : 11,7 
NEUT : 82,5 
NATRIUM :135 
GOT/GPT :41/17 
ADT : anemia normositik normokrom susp. Kausa perdarahan
 FOLLOW UP
Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning
8/11/2017 (Perawatan hari ke-3) KU: Sakit sedang/gizi kurang/ GCS 15  TB Paru  Rifampisin 450
Batuk berlendir masih ada TD :100/70 mmHg bakteriologis kasus mg/24 jam/oral
sesekali. Demam (+). N :84 x/menit baru Dalam  Isoniazid 300
Nafsu makan membaik. P :20x/menit Pengobatan mg/24jam/oral
BAB dan BAK normal. S :36,70C Kategori 1 hari ke 5  Etambutol 750 mg24
SpO2 : 98 % tanpa bantuan oksigen  Imfaenopati e.c TB jam/oral
Leher : terdapat pembesaran KGB pada regio  Post pastum G2P2A0  Pirazinamid 1000
submandibula, colli, dan supraclavicula. hari-2 mg/ 24 jam/ oral
Paru :  Post manual  N-ace 200 mg/8 jam/
I: simetris saat statis dan dinamis. plasenta oral
P: Vokal fremitus sama kiri dan kanan, nyeri  Anemia  Induksi sputum
tekan (-)  Hipoalbuminemia dengan NaCl 3%/
P: sonor pada kedua hemithoraks inhalasi
A: Bronkovesikuler.  Transfusi PRC
Ronchi (-),wheezing (-)  Ceftazidim 2 gr/ 8
Jantung : jam/intravena
Ictus cordis tidak tampak; Thrill tidak teraba;
Bunyi jantung 1/2 murni regular Abdomen:
Peristaltik kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
udem (-)

Laboratorium:
WBC : 15,4 x 103 
Hb : 6,0 
RBC: 2,36 x 106 
 FOLLOW UP
Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning
9/11/2017 (Perawatan hari ke-4) KU: Sakit sedang/gizi kurang/ GCS 15  TB Paru  Rifampisin 450
Batuk masih ada sesekali. TD :100/70 mmHg bakteriologis kasus mg/24 jam/oral
Demam (-). N :86 x/menit baru Dalam  Isoniazid 300
Nafsu makan baik. P :20x/menit Pengobatan mg/24jam/oral
BAB dan BAK normal. S :36,50C Kategori 1 hari ke 6  Etambutol 750 mg24
SpO2 : 98 % tanpa bantuan oksigen  Imfaenopati e.c TB jam/oral
Leher : terdapat pembesaran KGB pada regio  Post pastum G2P2A0  Pirazinamid 1000
submandibula, colli, dan supraclavicula. hari-2 mg/ 24 jam/ oral
Paru :  Post manual  N-ace 200 mg/8 jam/
I: simetris saat statis dan dinamis. plasenta oral
P: Vokal fremitus sama kiri dan kanan, nyeri  Anemia  Induksi sputum
tekan (-)  Hipoalbuminemia dengan NaCl 3%/
P: sonor pada kedua hemithoraks inhalasi
A: Bronkovesikuler.  Ceftazidim 2 gr/ 8
Ronchi (-),wheezing (-) jam/intravena
Jantung :  Telah dilakukan
Ictus cordis tidak tampak; Thrill tidak teraba; FNAB dan diambil
Bunyi jantung 1/2 murni regular Abdomen: sampel untuk
Peristaltik kesan normal pemeriksaan PA. Cek
Hepar dan lien tidak teraba hasil tanggal
Ekstremitas : 18/22/2017
udem (-)

Laboratorium:
WBC : 10,9 x 103 
Hb : 8,4 
RBC:3,23 x 106 
 FOLLOW UP
Waktu Subjektif Objektif Assesment Planning
9/11/2017 (Perawatan hari ke-5) KU: Sakit sedang/gizi kurang/ GCS 15  TB Paru  Rifampisin 450
Batuk kadang-kadang. TD :100/70 mmHg bakteriologis kasus mg/24 jam/oral
Demam (-). N :86 x/menit baru Dalam  Isoniazid 300
Nafsu makan baik. P :20x/menit Pengobatan mg/24jam/oral
BAB dan BAK normal. S :36,50C Kategori 1 hari ke 7  Etambutol 750 mg24
SpO2 : 98 % tanpa bantuan oksigen  Imfaenopati e.c TB jam/oral
Leher : terdapat pembesaran KGB pada regio  Post pastum G2P2A0  Pirazinamid 1000
submandibula, colli, dan supraclavicula. hari-2 mg/ 24 jam/ oral
Paru :  Post manual  N-ace 200 mg/8 jam/
I: simetris saat statis dan dinamis. plasenta oral
P: Vokal fremitus sama kiri dan kanan, nyeri  Anemia  Vip albumin 2 tab/
tekan (-)  Hipoalbuminemia 8jam /oral
P: sonor pada kedua hemithoraks  Boleh rawat jalan
A: Bronkovesikuler.
Ronchi (-),wheezing (-)
Jantung :
Ictus cordis tidak tampak; Thrill tidak teraba;
Bunyi jantung 1/2 murni regular
Abdomen:
Peristaltik kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
udem (-)