Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
NIP / NPK :
Instansi :
Alamat :
Bersama dengan ini saya menyatakan ( bersedia / tidak bersedia *) untuk menjadi
penguji dalam pelaksanaan Ujian Kompetensi Kejuruan Pada:
Program Studi Keahlian : Teknik Bangunan
Kompetensi Keahlian : Teknik Gambar Bangunan
Waktu : 1 - 3 Pebruari 2017
Tempat : SMK Negeri 3 Tanah Grogot
Demikian penyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………..