TINGKAT KECAMATAN FORMAT-5

KUESIONER PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR

BAGI TP-PKK KECAMATAN

PETUNJUK PENGISIAN
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
 Kuesioner diisi oleh TP PKK Kecamatan.
 TP PKK Kecamatan diminta untuk menjawab secara tertulis dan memilih jawaban
yang sesuai.

IDENTITAS
Nama TP PKK Kecamatan :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. PERTANYAAN
1. Apakah TP-PKK Kecamatan melakukan pembinaan kepada PKK
Desa/Kelurahan dalam kegiatan asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan
akupresur? (Lampirkan Fotokopi Bukti Dukungan)

2. Apakah TP-PKK Kecamatan memfasilitasi PKK Desa/Kelurahan dalam kegiatan

asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur?