Anda di halaman 1dari 2

TINGKAT KABUPATEN FORMAT-6

KUESIONER PENILAIAN PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR


BAGI CAMAT

PETUNJUK PENGISIAN
Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
Kuesioner diisi oleh Camat.
Camat diminta untuk menjawab secara tertulis dan memilih jawaban yang sesuai.

IDENTITAS
Nama Camat :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No PERTANYAAN
1. Apakah Camat menerbitkan surat keputusan tentang tim penyelenggara dan
tim penilai pemanfaatan TOGA dan akupresur? (lampirkan)

2. Apakah Camat menerbitkan surat keputusan tentang penetapan pemenang


penilaian pemanfaatan TOGA dan akupresur? (lampirkan)

1
3. Apakah kecamatan merencanakan kegiatan terkait dengan pengembangan
asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur? (Bila ada Lampirkan)

4. Kegiatan pembinaan asuhan mandiri apa saja yang dilaksanakan di tingkat


kecamatan?

5. Adakah sumber pembiayaan kegiatan pemanfaatan TOGA dan akupresur?


(Lampirkan Fotokopi Bukti Dukungan)

Anda mungkin juga menyukai