PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN PEMERINTAH DESA
Jalan Perintis Kemerdekaan No.39 Telp. (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933
Medan 20234

LAPORAN INDIVIDU
HESEZISOKHI LAIA,SE
PENDAMPING LOKAL DESA
1. Desa Sisobahili
2. Desa Orahili Eho
3. Desa Mohili
4. Desa Hilifadolo

KECAMATAN AMANDRAYA
KABUPATEN NIAS SELATAN
BULAN APRIL 2018
 PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMERINTAHAN DESA
Jalan Perintis Kemerdekaan No. 39 (061) 4521130 – 4150933 Fax. 4150933
Medan – 20234
SURAT PERNYATAAN
PENDAMPING LOKAL DESA
JUMLAH KEHADIRAN DI LOKASI TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HESEZISOKHI LAIA, SE

Tempat/TanggalLahir : Hilihoru, 11 juni 1988
Alamat : Mohili
Posisi : Pendamping Lokal Desa
Lokasi Tugas : Desa Sisobahili, Hilifadolo, Orahili Eho, Mohili
Kecamatan : Amandraya
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa selama Bulan April telah melaksanakan tugas
sebagai Pendamping Lokal Desa selama 24 (Dua puluh empat) hari,

Izin : ─ hari
Cuti : ─ hari
Sakit : ─ hari

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila ternyata dikemudian
hari ditemukan isi dari surat pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk di lakukan PHK
(Pemutusan Hubungan Kerja)

Amandraya, 30 April 2018

Hesezisokhi Laia,SE