KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENGETAHUAN ORANG TUA

TENTANG PENILAIAN PERKEMBANGAN

ANAK USIA BALITA DI DESA SIRNABAYA KECAMATAN RAJADESA

TAHUN 2015

Data diri responden

No. Kuisioner :

Nama :

Usia :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Usia anak saat ini :

Anak ke :

Petunjuk pengisian :

1. Isilah data terlebih dahulu

2. Berilah tanda √ pada salah satu kolom yang ibu anggap benar

3. Jika ada pertanyaan yang meragukan atau kurang dimengerti mohon

ditanyakan kepada peneliti

A. Pengetahuan Orang Tua Tentang Perkembangan Motorik Kasar
Anak Usia Balita

No. Pertanyaan Benar Salah

1. Bayi usia 6 bulan sudah dapat berbalik paling
sedikit dua kali dari terlentang ke telengkup atau
sebaliknya.
2. Bayi usia 9 bulan belum mampu duduk sendiri
selama 60 detik tanpa di sangga oleh bantal,
kursi atau dinding adalah hal yang normal.
3. Anak usia 1 tahun sudah dapat berdiri selam 30
detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi
atau meja
4. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, anak
dapat membungkuk untuk memungut mainan
dan kemudian berdiri kembali pada usia 18 bulan
adalah hal yang normal.
5. Anak usia 21 bulan sudah dapat berjalan
sepanjang ruangan tanpa jatuh
6. Anak dapat menendang ole kecil (sebesar bola
tenis) ke depan tanpa berpegangan pada apapun
pada usia 2,5 tahun
7. Anak usai 3 tahun belum mampu berjalan
mundur
8. Anak sudah mampu mempertahankan
keseimbangannya dalam waktu dua detik atau
lebih saat berdiri satu kaki pada usia 3,5 tahun
9. Pada anak 3 bulan , anak telungkup dialas yang
datar ia akan dapat mengangkat kepalanya
sehingga membentuk sudut 45o.
10. Ketika anak usia 6 bulan telungkup dialas datar,
ia belum dapat mengangkat dada dengan kedua
lengannya sebagai penyangga
11. Pada anak usia 6 bulan dapat berbalik paling
 sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup
ataupun sebaliknya.
12. Anak usia 12 bulan belum dapat mengangkat
badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan adalah
hal yang normal
13. Anak usia 12 bulan dapat duduk sendirinya tanpa
bantuan.
14. Anak usia 15 bulan dapat berjalan sendiri atau
jalan dengan berpegangan
15. Anak usia 15 bulan harus sudah berdiri sendiri
tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih
16. Anak usia 18 bulan dapat berdiri sendiri tanpa
berpegangan selama kira-kira 5 detik.
17. Jika diletakkan selembar kertas seukuran buku
dilantai. Anak usia 36 bulan dapat melompat
bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua
kakinya secara bersamaan
18. Anak usia 48 bulan belum bisa mengayuh
sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter.
19. Anak usia 48 bulan belum bisa berdiri satu kaki
tanpa berpegangan
20. Anak sia 21 bulan belum mampu berjalan
mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan.
B. Pengetahuan Orang Tua Tentang Perkembangan Motorik Halus Anak
Usia Balita

No. Pertanyaan Benar Salah

21. Di usia 3 bulan, pada waktu bayi ibu terlentang,
ia akan mengikuti gerakan ibu dengan
menggerakan kepalanya dari kanan / kiri ke
tengah
22. Anak usia 9 bulan sudah mampu memindahkan
minuman atau kue kering dari satu tangan ke
tangan yang lainnya
23. Bila diberi pensil, anak usia 2,5 tahun sudah
mulai mencoret-coret kertas tanpa bantuan /
petunjuk
24. Anak sudah dapat memegang sendiri cangkir /
gelas dan minum dari tempat tersebut tanpa
bertumpah pada usia 21 bulan
25. Anak usia 4 tahun belum mampu menggambar
lingkaran dengan baik
26. Anak usia 4,5 tahun sudah mampu membedakan
mana garis yang panjang dan pendek
27. Anak sudah mampu menggambar seperti yang di
contohkan pada usia 5 tahun, seperti

+ x
28. anak usia 6 bulan mampu meraih mainan yang
diletakkan agak jauh, tetapi masih berada dalam
jangkauan tangannya adalah hal yang normal
29. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung
jari. Anak usia 6 bulan dapat mengambil pensil
itu selama beberapa detik.
30. Anak usia 9 bulan dapat memungut dua benda
 seperti mainan / kue kering, dan masing-masing
tangan memegang satu benda pada saat yang
sama
31. Tanpa bantuan anak usia 12 bulan dapat
mempertemukan dua kubus kecil yang ia
pegang.
32. Di usia 21 bulan jika ibu menggelindingkan bola
ke anak, ia akan menggelindingkan /
melemparkan kembali bola pada ibu adalah hal
yang normal
33. Anak usia 21 bulan belum bisa meletakkan 1
buah kubus diatas kubus yang lain
34. Anak usia 36 bulan harus sudah bisa meletakkan
4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang
lain tanpa menjatuhkan kubus itu
35. Buat garis lurus kebawah sepanjang sekurang-
kurangnya 2,5 cm. Anak usia 36 bulan dapat
menurutinya
36. Anak usia 60 bulan belum bisa membedakan
garis yang lebih panjang dari yang panjang
37. Anak usia 48 bulan belum bisa menggambar
seperti contoh berikut :
C. Pengetahuan Orang Tua Tentang Perkembangan Bahasa Anak Usia
Balita

No. Pertanyaan Benar Salah

38. Anak usia 3 bulan sudah dapat mengeluarkan
suara lain (ngoceh)
39. Anak usia 6 bulan sudah mampu mengeluarkan
suara gembira bernada tinggi atau memekik
tetapi bukan menangis
40. Anak sudah mampu untuk mengatakan 2 suku
kata yang sama, misalnya, “ ma-ma”, “da-da”,
atau “pa-pa” pada usia 1 tahun
41. Anak dapat mengatakan “papa” ketika ia
memanggil / melihat ayahnya, atau mengatakan
“mama” pada usia 21 bulan adalah hal yang
normal
42. Anak belum mampu menunjuk dengan benar
paling sedikit satu bagian badannya ( rambut,
mata, hidung, atau bagian lainnya) pada usia 2
tahun
43. Anak usia 4 tahun sudah dapat menyebutkan
nama lengkapnya tanpa dibantu
44. Pada usia 5 tahun adalah hal yang normal bila
anak belum dapat menunjuk warna dengan
benar sesuai perintah ibu
45. Anak usia 3 bulan suka tertawa keras walau tidak
digelitik atau diraba-raba.
46. Anak usia 9 bulan sedang bermain sendiri dan
ibu diam-diam datang berdiri di belakangnya, ia
akan menengok ke belakang seperti mendengar
kedatangan ibu, itu adalah hal yang norma
47. Anak usia 21 bulan belum bisa mengucapkan
paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
“papa“ dan “mama” adalah hal yang normal
48. Anak usia 30 bulan belum bisa menyebutkan /
membedakan gambar-gambar seperti dibawah
ini :

49. Anak usia 30 bulan sudah bisa menggunakan

dua kata pada saat berbicara seperti “minta
minum”, “mau tidur”
50. “Letakkan kertas dilantai”
“Letakkan kertas dikursi”
“Berikan kertas ini kepada ibu”
Anak usia 36 bulan dapat melaksanakan perintah
tersebut
51. Anak usia 60 bulan harus sudah bisa jika diberi
pertanyaan :
“apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan”
“apa yang kamu lakukan jika kamu lapar”
Dan menjawab jika kedinginan jawaban yang
benar adalah “menggigil”, “pake jaket”, “pake
selimut”
Jika lapar jawabannya adalah makan
52. Katakan pad anak
“Tunjukan segi empat merah”
“Tunjukan segi empat kuning”
“Tunjukan segi empat biru”
“Tunjukan segi empat hijau”

Anak usia 60 bulan bisa menunjuk keempat

warna tersebut tanpa bantuan
D. Pengetahuan Orang Tua Tentang Perkembangan Sosial Anak Usia
Balita

No. Pertanyaan Benar Salah

53. Di usia 3 bulan, pada waktu bayi ibu terlentang,
ia akan melihat atau menatap wajah ibu
54. Anak usia 9 bulan sudah dapat makan kue kering
sendiri
55. Anak ibu belum dapat bertepuk tangan atau
melambai-lambaikan tangan tanpa bantuan ibu
pada usia 15 bulan, adalah hal yang normal
56. Anak usia 18 bulan belum dapat menunjukan
apa yang diinginkan tanpa menangis atau
merengek
57. Anak usia 3 tahun belum mampu untuk
mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau
kaus kaki tanpa dibantu
58. Anak sudah dapat mengancingkan bajunya pada
saat usia sudah mencapai 4,5 tahun
59. Anak usia 5 tahun mampu bereaksi dengan
tentang atau tidak rewel (tanpa menangis pada
ibu) pada saat ibu meninggalkannya
60. Di usia 3 bulan ibu mengajak bayi berbicara dan
tersenyum, ia akan tersenyum kembali kepada
ibu
61. Anak usia 6 bulan dapat tersenyu ketika melihat
mainan yang lucu, gambar atau binatang
peliharaan.
62. Anak usia 12 bulan jika ibu bersembunyi
dibelakang sesuatu / dipojok, kemudian muncul
dan menghilang secara berulang-ulang di
hadapan anak , ia akan mencari ibu dan
mengharapkan ibu muncul kembali
63. Anak usia 12 bulan dapat membedakan ibu
dengan orang yang belum ia kenal
64. Tanpa bantuan, anak usia 15 bulan dapat
bertepuk tangan atau melambai-lambaikan
tangan
65. Anak usia 18 bulan belum dapat memegang
sendiri cangkir / gelas dan minum dari tempat
tersebut tanpa tumpah
66. Jika ibu sedang melakukan pekerjaan rumah
tangga, anak usia 21 bulan belum bisa meniru
apa yang ibu lakukan
67. Anak usia 24 bulan belum bisa melepas
pakaiannya sendiri seperti : baju, rok, atau
celananya
68. Anak usia 24 bulan mampu memungut
mainannya sendiri atau membantu mengangkat
piring jika diminta
69. Anak usia 30 bulan bisa makan nasi sendiri
tanpa bantuan
70. Anak usia 36 bulan belum bisa mengenakan
sepatunya sendiri
71. Anak usia 42 bulan dapat bermain petak umpet,
ular naga, atau permainan lain dimana ia ikut
bermain mengikuti aturan bermain
72. Setelah makan, anak usia 48 bulan belum bisa
mencuci tangannya sendiri