PENGKAJIAN ANAK
1. Identitas Klien
Nama : An. MR
Tanggal lahir : 22 Oktober 2013
Umur : 2 tahun 0 bulan 15 hari
Agama : Islam
Kultur : Sunda
Diagnosa medis :-
Tgl. Dikaji : 6 November 2015
No. Medrec. : IDGRD/2015/05127
Nama Ayah/Ibu : Abdulah Naufal/Yulia
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/Pedagang
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA
2. Keluhan utama:
Tidak ada keluhan kesehatan yang dikeluhkan ibu An. A
6. Riwayat keluarga:
Kakek An. MR dari ayah memiliki riwayat diabetes militus. Tidak ada
anggota keluarga yang menderita kejang, asma, kanker, masalah perilaku,
alergi, penyakit jantung, kematian yang tidak diketahui sebabnya, dan
kelainan lemak.
7. Genogram:
8. Riwayat sosial:
An. MR tinggal bersama kedua orangtuanya, jadwal tidur pukul 20.00 wib,
status perkawinan orangtua sah, pekerjaan orang tua tetap, tidak memiliki
asuransi kesehatan.
9. Kebutuhan dasar
a. Makan
Frekuensi : 3 kali sehari ditambah cemilan
Jenis : Nasi, lauk-pauk, dan sayur.
Cemilan berupa snack dan buah.
Porsi : Satu
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : Normal
Keluhan : Tidak ada
b. Minum
Frekuensi : Sering (± 6-8 gelas sehari)/ 2x sehari
Jenis : Air putih/ Susu formula
Keluhan : Tidak ada
c. Eliminasi
- BAK : frekuensi sering (± sekitar 4-6 kali/hari), warna jernih
kekuningan
- BAB : frekuensi ± 1-2x/hari, konsistensi padat lembut.
d. Tidur
An. MR tidur pada malam hari ± 10-12 jam sedangkan pada siang hari
± 1-2 jam. Ibu An. MR mengatakan tidak ada gangguan tidur pada anak.
Pada saat tidur anak masih mengompol.
e. Aktifitas bermain
Ibu mengatakan An. MR melakukan aktifitas bermain dengan sangat
aktif, hampir waktu seharian dilakukan An. MR untuk bermain, baik itu
bermain sendiri, bersama teman, atau bersama keluarga di rumah.
g. Sistem indra
- Mata : kelopak mata tidak ada edema, bulu mata normal, alis
normal, pupil isokor, ada refleks cahaya, lensa jernih.
- Hidung : penciuman baik, tidak ada sekret, tidak ada mimisan,
tidak ada trauma.
- Telinga : daun telinga normal, bersih, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran baik
h. Sistem syaraf
- Fungsi cerebral : status mental baik, kompos mentis, perhatian
dan perhitungan kurang, bahasa kurang
- Fungsi cranial :
Nervus I : tidak ada kelainan pada penghidungan
Nervus II : tidak terkaji
Nervus III, IV, IV : gerakan bola mata normal, pupil isokor
Nervus V : tidak terkaji
Nervus VII : tidak terkaji
Nervus VIII : tidak terkaji
Nervus IX : tidak terkaji
Nervus X : tidak terkaji
Nervus XI : tidak terkaji
Nervus XII : tidak terkaji
i. Sistem musculoskeletal
- Kepala : bentuk kepala normal, ubun-ubun tertutup sempurna,
gerakan baik.
- Vertebre : tidak ada kelainan tulang belakang, gerakan baik,
ROM baik, fungsi gerak baik.
- Pelvis : gaya jalan normal, gerakan baik, ROM Baik
- Lutut : tidak ada bengkak, tidak ada kaku, gerakan baik.
- Kaki : tidak ada bengkak, tidak ada kaku, kemampuan
berjalan baik, tidak ada tanda tarikan.
- Tangan : tidak ada bengkak,tidak ada kaku, ROM baik.
j. Sistem integument
- Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
- Kulit : warna putih, suhu afebris, kelembapan baik, bulu kulit
jarang, tidak ada ruam, tekstur halus.
- Kuku : warna kuku tidak ada sianosis, permukaan kuku halus,
bersih.
k. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembengkakan
- Ekskresi urin : tidak ada kelainan, air seni tidak ada riwayat
dikelilingi semut
- Suhu tubuh : afebris, tidak ada keringat berlebihan
l. Sistem perkemihan
- Penampilan umum : tidak ada oedema palpebra, tidak ada moon
face, tidak ada oedema anasarka
- Kandung kemih : tidak ada distensi
m. Sistem reproduksi
- Tidak terkaji
n. Sistem imun
Alergi : tidak ada
Penyakit berhubungan dengan cuaca : flu