Anda di halaman 1dari 31

PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN

TATALAKSANA PENURUNAN KESADARAN


PADA ANAK SAKIT BERAT

Dr. R. Anna Tjandrajani SpA(K)


UK Neurologi IDAI Jaya
Abstrak

Pada anak dengan sakit berat sering ditemukan


penurunan kesadaran, sebagai akibat
terganggunya sistem ARAS baik oleh infeksi,
struktural, kelainan metabolik, vaskuler dan
sebagainya.
Stabilisasi tanda vital pasien merupakan
tindakan utama dalam tatalaksana yang
dilanjutkan dengan mencari dan mengatasi
etiologi.
PENDAHULUAN

Perubahan kesadaran anak dengan sakit berat :


Akibat langsung kelainan struktur otak
Komplikasi dari proses sistemik atau gangguan
metabolik
Disfungsi otak atau ensefalopati :
Masalah serius pada anak dengan sakit berat
Delirium, Koma, disfungsi kognitif setelah sakit
berat
Pendekatan diagnosis dan tatalaksana
KESADARAN

Terjaga dan respon terhadap diri serta


lingkungan sekitarnya.
Fungsi normal hemisfer otak dan ARAS
(Ascending Reticular Activating System)
Penurunan kesadaran : gangguan fungsi otak
difuse atau RAS dan jarasnya.
Derajat kesadaran : Sadar Koma
Ascending Reticular Activating System

http://reticularactivatingsystem.org
ENSEFALOPATI
Disfungsi otak yang berhubungan dengan berbagai
etiologi
Terminologi spesifik : ensefalopati septik atau
ensefalopati hepatik
Ditandai oleh dua gejala dari :
Penurunan kesadaran
Perubahan kognisi atau kepribadian
Kejang.
Non convulsive - 20% pasien ICU, penurunan
kesadaran dengan sebab yang tidak dapat
diterangkan. 3
1.Critical Care and Resuscitation 2002; 4: 119-132
2.Clinical Pediatric Neurologi 2001; 47
3.Neurol Clin 26. 2008:469-486
Etiologi
Struktural :
Kelaianan Metabolik Abses
Infeksi
dan Sistemik Tumor
Perdarahan

Vaskular : Electrical : kejang ,


penurunan perfusi, status posiktal
infark epilepsi

A Color Handbook of Pediatric Neurology 2012: 317


Current Management in Child Neurology 2009: 551-62
Current therapy in neurologic diseas 2002: 1-8
Pendekatan Diagnosis

Riwayat Klinis
Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
Tatalaksana
Evaluasi Diagnostik

Riwayat Klinis
Pemeriksaan Fisis-Neurologis

Tekanan
darah, irama Skala Koma Gerak Bola
jantung Glasgow Mata (DEM)

Ukuran Respon
Pola napas
Pupil motorik
Riwayat Klinis

Waspada perubahan perilaku meskipun tanda


vital baik
Waktu terjadinya perubahan
Penggunaan obat-obatan
Demam, tanda infeksi atau kelainan sistemik
lainnya
Riwayat Sakit Sebelumnya
Riwayat Trauma
Riwayat keluarga : migrain, epilepsi,
Pemeriksaan Fisis

ABC jalan napas, pernapasan, sirkulasi


Tanda vital: tekanan darah, irama jantung
Derajat kesadaran Skala koma Glasgow
Pola napas
Reaksi pupil
Gerak bola mata (Dolls eye movement)
Pemeriksaan motorik: kelumpuhan

A Color Handbook Pediatric Neurology; 2012:318


Pediatric Glasgow Coma Scale
Membuka Mata
Mata membuka > 5 tahun < 5 tahun

E4 Spontan

E3 Rangsang suara

E2 Rangsang nyeri

E1 Mata tidak membuka

C Mata tertutup oleh perban atau kassa atau


bengkak

Revised Brithis Paediatric Neurology Association 2001


Pediatric Glasgow Coma Scale
Respon Suara
Verbal > 5 tahun < 5 tahun
V5 Orientasi normal Babbling, coos , kata
seperti biasa
V4 Bingung Kurang dari biasa,
menangis
V3 Kata-kata tidak sesuai Menangis karena rangsang
nyeri
V2 Bersuara, tidak dimengerti Mengerang karena
rangsang nyeri
V1 Tidak ada respon terhadap stimuli sakit
T Intubasi

Revised Brithis Paediatric Neurology Association 2001


Pediatric Glasgow Coma Scale
Respon Motor
Motor > 5 tahun < 5 tahun
M6 Mengikuti perintah Gerakan normal
M5 Melokalisasi rangsangan sakit atau menarik diri karena
sentuhan
M4 Menarik dari rangsangan sakit
M3 Dekortikasi (fleksi)
M2 Deserebrasi (ekstensi)
M1 Tidak terdapat reaksi

Revised Brithis Paediatric Neurology Association 2001


Pola Napas
Cheyne Stokes
Pola napas apneu hiperpneu
Gangguan serebral bilateral, diensefalon, herniasi
Central Neurogenic Hyperventilation
Pola napas cepat dalam ( kelainan midbrain)
Asidosis metabolik, hipoksia, keracunan
Apneuristik
Berhentinya inspirasi (kelainan pons - kaudal
pontin)
Ataksik
Tidak ada pola napas (kerusakan medula)
Crit Care Med 2006; 34::31-41
Pola Napas
Reaksi pupil
Respon pupil menunjukan keseimbangan antara
rangsang parasimpatik (miosis) dan simpatik
(midriasis)
Reaksi pupil pada pasien koma :
Kecil tapi reaktif : disfungsi kortek difuse, seperti
metabolik atau toksik
Besar tetapi menetap (fixed) : kerusakan difuse
berat, hipoksik - iskemik
Fixed unilateral, dilatasi : herniasi uncus
Fixed midposisi (3-4 mm) : lesi midbrain

A Color Handbook of Pediatric Neurology 2012: 318


Letak Lesi Reaksi Pupil
Gerak Bola Mata
Dolls eye movement (DEM)
Edema Papil

Pembengkakan diskus optikus


Biasanya bilateral Peningkatan tekanan
intrakranial (TIK )
TIK : 24 48 jam sebelum gejala
Kelumpuhan Motorik
Hemiparesis :
Lesi kontralateral, refleks meningkat
Dekortikasi :
lengan fleksi di dada
Kerusakan Traktus Spinalis
Deserebrasi :
Lengan ekstensi
Lesi dekat traktus vestibulospinalis
Opistotonus :
Tubuh melengkung
Kerusakan berat kedua hemisfer kortek

Principle of Child Neurology 1996: 303-15


Kelainan neurologi rostal caudal
herniasi sentral
Diensefalik Midbrain Medulla

Respirasi Cheyne- Hiperventilasi Gasping,


Stokes iregular
Pupil Kecil, reaktif Menetap, Menetap
ditengah ditengah atau
dilatasi
Okular (+) Dolls Dolls (-) Dolls

Motor Dekortikasi Deserebrasi Flasid

A Color Handbook of Pediatric Neurology 2012: 320


Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap, elektrolit, gula darah, fungsi
hati, fungsi ginjal, analisis gas darah
Pemeriksaan khusus : laktat, kreatinin kinase,
amonia
Infeksi : Kultur darah dan urin, pungsi lumbal
Elektrokardiografi, Elektroensefalografi
Radiologi :
CT Scan : Perdarahan, trauma kepala
MRI : Batang Otak, Mielinisasi
CT Scan Kepala
MRI Kepala
TATALAKSANA
Jalan napas bila perlu intubasi .
Pernapsanan - Saturasi Oksigen >
Pernapasan dan 80%
Tanda vital Sirkulasi tekanan arteri > 70
Pemasangan akses vena

Pemeriksaan laboratorium : darah tepi, gula darah,


elektrolit AGD dsb.
Bila hipoglikemia koreksi segera bolus IV glukosa 25% :
Pemeriksaan 2-4 ml/kgBB
Fisik dan darah TIK : Hiperventilasi (pCO2 30 mmHg); Manitol
Koreksi 0,25 1 gram /kgBB/kali 10 -20 menit ; NaCl 3% 10-15
ml/kgBB tiap 8 jam
Koreksi gangguan elektrolit
Keracunan narkotika - naloxon
Tatalaksana

Riwayat penyakit lengkap


Pemeriksaan sistemik dan LP
Pemeriksaan EKG, EEG
penunjang lain - CT Scan, MRI
etiologi Jika defisit neurologis fokal , CT
Scan atau MRI dulu sebelum LP
Jika menunjukkan tanda infeksi :
Empirik antibiotik
Strategi tambahan
Masa fokal dan perdarahan intrakranial :
Konsul bedah syaraf.
Keadaan akut : deksametason 0.25 -0.75 mg/kgBB
Kejang :
subklinik penurunan kesadaran. EEG monitoring
Infeksi : Neuroimaging, LP, EEG
Suhu tubuh Normal :
Hipertermia (metabolisme dan aliran darah otak ,
hipotermia 33-36 C, 24 jam post pulmonary cardiac
arrest
TIK :
Elevasi posisi kepala, hiperventilasi dengan pengawasan,
monitor tanda dan gejala SIADH (Syndrome of
Inappropiate Antidiuretic Hormon)
A Color Handbook of Pediatric Neurology 2012: 320
Terimakasih
Pediatric Glasgow Coma Scale
Skor Maksimal

Lahir 6 bulan : 9
6 12 bulan : 11
1 2 tahun : 12
2 5 tahun : 13
> 5 tahun : 14

A Color Handbook Pediatric Neurology;


2012:318