1

Penurunan kesadaran pada anak

Diagnosis dan Tatalaksana

Irawan Mangunatmadja
KSM Ilmu Kesehatan Anak RSCM-FKUI Jakarta
 Pendahuluan
2
 Definisi
3

Clinical Pediatric Neurology 2009.h.495-505

 Ascending Reticular Activating System
4

KORT
EX
MID
BRAIN

PONS
MEDULA
OBLONGAT
A
 Tekanan intrakranial
5

 Tiga komponen intrakranial dalam ruang yang tetap

 Otak (80%) – CSS (10%) – Darah (10%)
 Hukum Monro-Kellie (Stern 1963)
 VIC = Votak + VCSF + Vdarah +Vlesi

 Peningkatan TIK  edema serebri  gangguan

perfusi serebral
 Cerebral Perfusion Pressure = Sistolic PP - ICP
 Kompensasi:
 Stimulasi vasomotor, vasodilatasi, penurunan outflow
 Diagram Monroe-Kellie
6

Pertambahan volume intrakranial sampai batas kritis

dimana tidak ada ruangan lagi, akan meningkatkan TIK
secara drastis
 Edema serebri
7
 Penumpukan cairan di antara sel saraf otak
 Edema serebri
 Vasogenik (tumor) – selular (astrosit) – osmolar (infark) –
intertitial (hidrosefalus)
 Edema serebri berat  herniasi
 Trias Cushing: hipertensi, bradikardi, perubahan respirasi
 Tatalaksana
 Tumor – edema vasogenic – dexametason
 Infeksi – edema sitotoksik – furosemide, manitol, NaCl 3%
 Hidrosefalus – edema intertisial – azetazolamid
 Hiperventilasi – PC02 35 mmHg
Pediatric Intensive Care
2008.h.846-61
Herniasi
 Perpindahan jaringan
otak ke daerah lain
akibat peningkatan TIK
 Kompresi  iskemia dan
hipoksia
 a. Herniasi singuli
 b. Herniasi uncus
 c. Herniasi sentral
 d. Herniasi eksternal
 e. Herniasi tonsilar
 Pendekatan diagnosis
9

Riwayat Klinis

Pemeriksaan fisis – neurologis :

Tekanan Skala Koma Pola

darah irama
jantung
Glasgow Napas

Doll’s Eye
Reaksi Pupil Respon Motorik
Movement
 Riwayat klinis
10
 Awal – penanganan kedaruratan:
The ABC emergency sampai stabil
 Riwayat klinis - Etiologi
 Sakit kepala hebat – tak sadar – AVM pecah
 Tertabrak mobil – Trauma kepala
 Panas tinggi, mengigau, kejang – Ensefalitis
 Muntah-muntah – Sindrom Reye
 Kesadaran menurun perlahan – Ensefalopati
 Pasien epilepsi kejang > 30 menit – Status
kovulsiv….dll
Clin Ped Emerg Med 2003; 4:171-8
Textbook Clinical Neurology 2003.h. 3-18
 Pemeriksaan fisis - neurologis
11

 ABC – jalan napas, pernapasan, sirkulasi

 Tanda vital: tekanan darah, irama jantung
 Derajat kesadaran – Skala koma Glasgow
 Pola napas
 Reaksi pupil
 Gerak bola mata (Doll’s eye movement)
 Pemeriksaan motorik: kelumpuhan

Crit Care Med 2006; 34: 31-41

 Tekanan darah – irama jantung
(Etiologi
12

 Tekanan darah tinggi  Irama jantung tak teratur

 Peningkatan TIK  Amfetamin
 Perdarahan  Digitalis

 Intoksikasi  Antikolinergik

 Tekanan darah rendah

 Bradikardi
 Narkotika
 Syok spinal
 Obat Beta bloker
 Keracunan
 Takikardi
 Alkohol
 Amfetamin

Principles of Child Neurology 1996. h.303-15

 Skala koma Glasgow
13

 Dinilai: Buka mata (E4), motorik (M6) dan lisan (V5)

 Skala berkisar 3 – 15
 Skala 12 – 14: ggn kesadaran ringan
 Skala 9 -11: ggn kesadaran sedang
 Skala < 8: ggn kesadaran berat - koma

Current Management in Child Neurology 2005.h.551-62 Crit

Care Med 2006: 34:31-41
Skala koma Glasgow

 Buka mata (E)  Respons motorik (M)

 Spontan 4  Spontan
 Rangsang bicara 3
6
 Rangsang nyeri 2
 Tidak ada respons 1
 Menarik tangan dng
rangsang 5
 Menarik tangan dengan
 Respons Verbal (V) nyeri 4
 Senyum sosial 5
 Menangis 4
 Fleksi akibat nyeri 3
 Menangis terus
 Ekstensi akibat nyeri
3 2
 Agitasi / lemah  Tidak ada respons 1
2
 Tidak ada respons 1
 Pola Napas - (Letak lesi)
15

 Cheyne Stokes
 Pola napas apnue – hiperpnue
 Ggn serebral bilateral, diensefalon, herniasi
 Hiperventilasi - Kusmaul
 Pola napas cepat – dalam (kelainan midbrain)
 Asidosis metabolik, hipoksia,keracunan
 Apneuristik
 Berhentinya inspirasi (kelainan di pons – kaudal pontin)
 Ataksik
 Tidak ada pola napas (kerusakan medula)
Crit Care Med 2006; 34: 31-41
 Pola napas
16
 Reaksi pupil
17
 Reaksi pupil – (letak lesi)
18

Plum dan Posner (1982)

Doll’s eye movement - (Letak lesi)
19
 Kelumpuhan motorik
20

Principle of Cild Neurology 1996. h.303-15

 Penentuan letak lesi
21

LESI DEM Pola Napas Reaksi Pupil

Korteks +/+ Cheyne Stokes Miosis
Serebri Reaksi cahaya (+)
Midbrain +/- Kusmaul Dilatasi
hiperventilasi Midposisi Reaksi
cahaya (+)
Pons -/- Ataksik Pinpoint
breathing Reaksi cahaya (-)
Batang otak -/- Apneuristik Dilatasi maksimal
Medula breathing Reaksi cahaya (-)
oblongata
 Pemeriksaan Penunjang
22

 Darah lengkap, elektrolit, glukosa, fungsi hati, ginjal

dll,
 Pem. khusus: laktat, kreatinin kinase, EKG dll
 Infeksi SSP – Pungsi lumbal
 Funduscopy:
 papil edema, perdarahan subhialoid (perdrh subarachnoid)
 CT scan atau MRI
 Perdarahan, trauma kepala – CT scan
 Batang otak, mielinisasi -- MRI
Pediatric Neurology 2006.h.1378-400
Crit Care Med 2006: 34:31-41
 TATALAKSANA Jalan napas – intubasi bila SKG < 8
ANAK TDAK Pernapasan – SaO2 > 80%
SADAR Sirkulasi – tekanan arteri > 70
23

Pem Lab: darah tepi, analisa gas darah, fungsi hati dll

PEM. NEUROLOGIS

Hiperventilasi – Manitol 0,5 – 1 gram/kgBB/kali

Glukosa darah < 60 mg% - 25 gram
glukosa Gangguan elektrolit – koreksi
Keracunan narkotika - naloxon

CT scan atau MRI kepala

Riwayat lengkap, pemeriksaan sistemik

Pungsi Lumbal, Crit Care Med 2006;

EEG 34: 31-41
 Simpulan
24

 Anak datang tidak sadar – kedaruratan yang perlu

penanganan tepat dan terencana
 Pemeriksaan neurologis:
 Letak lesi – mencerminkan kedaruratan yang ada
 Tatalaksana
 awal: ABC, penurunan TIK
 lanjut: tergantung etiologi dan letak kelainannya
 Perubahan neurologis tiap hari menentukan prognosis
pasien
 25

TERIMA KASIH