DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PETUGAS

DALAM RANGKA IMUNISASI LANJUTAN

PUSKESMAS WONGGARASI I

Tanggal 16, 17, 18, dan 19 Januari 2017

Sekolah Tujuan : Paud Pembina, Senghilang, Manggis dan ………..

NO NAMA JABATAN BIAYA PAUD JUMLAH

1 Hendra K. Siagian, Amd.Kep. Jurim Rp 50,000 4 Rp 200,000

2 Kristie Maiyo, Amd.Kep Perawat Rp 50,000 4 Rp 200,000

JUMLAH Rp 400,000

MENGETAHUI WONGGARASI I, JANUARI 2017

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS BENDAHARA PENGELUARAN
KEGIATAN

IMELDA T. ARSJAD, SST KARTIN PAKAYA, AMD

Nip : 19780830 200501 2 009 Nip : 19900509 201503 2 002
T PETUGAS
NJUTAN
II

TANDA TANGAN

1.

2.

I, JANUARI 2017
RA PENGELUARAN

PAKAYA, AMD
0509 201503 2 002

Sudah terima dari
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran
Terbilang (dalam rangka)
Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
IMELDA T. ARSJAD, SST
Nip : 19780830 200501 2 009
BUKTI PEMBAYARAN
: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato
: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
: Belanja transport petugas Puskesmas Wonggaasi I a.n. Husni, A.Md.Keb
dalam rangka Pemeriksaan Kehamilan di Posyandu bulan Januari dari
Puskesmas Wonggarasi I ke Posyandu Anggrek II, Anggrek III dan Dahlia
pada upaya kesehatan Ibu (DAK NON FISIK BOK)kegiatan penyediaan
biaya operasional dan Pemeliharaan Dinas Kesehatan Kabupaten
Pohuwato TA 2017.
: Rp 150,000
Marisa,
Bendahara Yang Menerima
KARTIN PAKAYA, AMD Husni, A,Md.Keb
Nip : 19900509 201503 2 002

Sudah terima dari
Uang Sejumlah
Untuk Pembayaran
Terbilang (dalam rangka)
Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan
IMELDA T. ARSJAD, SST
Nip : 19780830 200501 2 009
BUKTI PEMBAYARAN
: Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato
: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
: Belanja transport petugas Puskesmas Wonggaasi I a.n. Husni, A.Md.Keb
dalam rangka Pemeriksaan Kehamilan di Posyandu bulan Januari dari
Puskesmas Wonggarasi I ke Posyandu Mawar I, Mawar II dan Anggrek I
pada upaya kesehatan Ibu (DAK NON FISIK BOK)kegiatan penyediaan
biaya operasional dan Pemeliharaan Dinas Kesehatan Kabupaten
Pohuwato TA 2017.
: Rp 150,000
Marisa,
Bendahara Yang Menerima
KARTIN PAKAYA, AMD Husni, A,Md.Keb
Nip : 19900509 201503 2 002
 LEMBAR VERIVIKASI PUSKESMAS WONGGARASI I
DANA BOK SELANG BULAN JANUARI

NO PROGRAM URAIAN KEGIATAN JUMLAH ANGGARAN

1 DALAM RANGKA UPAYA IMUNISASI LANJUTAN

PELAYANAN IMUNISASI
1. Transport Rp. 400.000

TOTAL Rp. 400.000

TIM ADVOKASI DAN VERIFIKASI

NO TIM VERIVIKASI JABATAN PARAF

Melly Pakaya, SKM Ketua Tim

1

Ervina M Mile, SKM Anggota

2

Junita Ishak Amd Keb Anggota

3

NO URAIAN PERBAIKAN KETERANGAN

TIM PENGELOLA DAN EVALUASI

NO TIM VERIVIKASI JABATAN PARAF

Yusran Mohamad, SKM Ketua Tim

1

Sunaryo, Ali S, Sos Anggota

2

Burhanudin K Anune, AM Anggota

3

NO URAIAN PERBAIKAN KETERANGAN

 KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN

KETERANGAN
 RINCIAN BELANJA TRANSPORT PETUGAS
DALAM RANGKA KUNJUNGAN NEONATUS DESA WONGGARASI BARAT, WONGGARASI TENGAH DAN
SUKA DAMAI
PUSKESMAS WONGGARASI I
TANGGAL 02, 03, 04 JANUARI 2017

LAMPIRAN SPD
NOMOR : 800/PKM WONG1/ 07 /I/2017
TANGGAL : 02 JANUARI 2017

TANGGAL PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

09-11/01/2017Transport PP

1 Org x 3 Desa x Rp. 50000 Rp. 150.000

Jumlah Rp. 150.000
Terbilang : Seratus Lima puluh Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah uang sebesar Marisa, Januari 2017

Rp. 150.000 Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp. 150.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

KARTIN PAKAYA, AMD Lutvia Al-Hasni, A.Md.Keb

Nip : 19900509 201503 2 002
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 150.000

Yang telah dibayar semula Rp. 0
Sisa Kurang/Lebih Rp. 0
Kuasa Pengguna Anggaran

IRAWATI MONOARFA S.SOS

Nip : 19661219 198803 2 005
nggaran

FA S.SOS
803 2 005
 RINCIAN BELANJA TRANSPORT PETUGAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN KEHAMILAN DI POSYANDU ANGGREK I, ANGGREK II DAN DAHLIA
PUSKESMAS WONGGARASI I
TANGGAL 12, 13, 14 JANUARI 2017

LAMPIRAN SPD
NOMOR : 800/PKM WONG1/ 18 /I/2017
TANGGAL : 12 JANUARI 2017

TANGGAL PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

12-14/01/2017Transport PP

1 Org x 3 Pos x Rp. 50000 Rp. 150.000

Jumlah Rp. 150.000
Terbilang : Seratus Lima puluh Ribu Rupiah

Telah dibayarkan sejumlah uang sebesar Marisa, Januari 2017

Rp. 150.000 Telah menerima sejumlah uang sebesar
Rp. 150.000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

KARTIN PAKAYA, AMD Husni, A.Md.Keb

Nip : 19900509 201503 2 002
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp. 150.000

Yang telah dibayar semula Rp. 0
Sisa Kurang/Lebih Rp. 0
Kuasa Pengguna Anggaran

IRAWATI MONOARFA S.SOS

Nip : 19661219 198803 2 005
nggaran

FA S.SOS
803 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
LEMBAR VERIFIKASI SPP
JENIS BELANJA : GANTI UANG
JENIS SPP : LS BARANG DAN JASA

Perjanan Dinas Jasa/Insentif

Bukti Pembayaran Bukti Pembayaran
Daftar Penerimaan Bukti Rekening Telepon
SPT Daftar Penerimaan
SPPD Hasil Pemeriksaan
Rincian Daftar Hadir
Laporan
Dokumentasi

Pembelian Barang Daftar Hadir

Bukti Pembayaran Daftar Penerimaan
Nota Toko Pembelian Bukti Pajak PPN/PPH
Nota Pesanan Bukti Pajak Restooran
Berita Acara Pemeriksaan & Lampirannya
Berita Acara Penerimaan & Lampirannya

Sumber Dana
Pendapatan Asli Daerah (PAD) Lain-lain Pendapatan
Dana Alokasi Umum (DAU) Bagi Hasil Pajak / Bukan Pajak
Dana Alokasi Kusus (DAK) Silpa

Hasil Verifikasi
Dokumen Lengkap
Nilai SPP dan SPJ Benar
Sesuai Kode Anggaran
Sesuai Nomanklatur Belanja

KODE REK : URAIAN NILAI BUKTI PEMBAYARAN

Belanja transport petugas Puskesmas Wonggaasi I a.n. Husni, A.Md.Keb

dalam rangka Pemeriksaan Kehamilan di Posyandu bulan Januari dari
Puskesmas Wonggarasi I ke Posyandu Anggrek II, Anggrek III dan Dahlia pada Rp. 300.000
upaya kesehatan Ibu (DAK NON FISIK BOK)kegiatan penyediaan biaya
operasional dan Pemeliharaan Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato TA
2017.

Tim Verifikasi Keterangan

Anggaran

Perbendaharaan

Akutansi
 Pengesahan
Kasubag/Keuangan

ISWAN T. MUKO, SKM

NIP. 19820721 201001 1 004
Bukti Pembayaran
Bukti Rekening Telepon
Daftar Penerimaan
Hasil Pemeriksaan

Daftar Penerimaan
Bukti Pajak PPN/PPH
Bukti Pajak Restooran

Lain-lain Pendapatan
Bagi Hasil Pajak / Bukan Pajak

NILAI BUKTI PEMBAYARAN

Rp. 300.000

Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
LEMBAR VERIFIKASI SPP
JENIS BELANJA : GANTI UANG
JENIS SPP : LS BARANG DAN JASA

Perjanan Dinas Jasa/Insentif

Bukti Pembayaran Bukti Pembayaran
Daftar Penerimaan Bukti Rekening Telepon
SPT Daftar Penerimaan
SPPD Hasil Pemeriksaan
Rincian Daftar Hadir
Laporan
Dokumentasi

Pembelian Barang Daftar Hadir

Bukti Pembayaran Daftar Penerimaan
Nota Toko Pembelian Bukti Pajak PPN/PPH
Nota Pesanan Bukti Pajak Restooran
Berita Acara Pemeriksaan & Lampirannya
Berita Acara Penerimaan & Lampirannya

Sumber Dana
Pendapatan Asli Daerah (PAD) Lain-lain Pendapatan
Dana Alokasi Umum (DAU) Bagi Hasil Pajak / Bukan Pajak
Dana Alokasi Kusus (DAK) Silpa

Hasil Verifikasi
Dokumen Lengkap
Nilai SPP dan SPJ Benar
Sesuai Kode Anggaran
Sesuai Nomanklatur Belanja

KODE REK : URAIAN NILAI BUKTI PEMBAYARAN

Belanja transport petugas Puskesmas Wonggaasi I a.n. Husni, A.Md.Keb

dalam rangka Pemeriksaan Kehamilan di Posyandu bulan Januari dari
Puskesmas Wonggarasi I ke Posyandu Mawar I, Mawar II dan Anggrek I Rp. 300.000
pada upaya kesehatan Ibu (DAK NON FISIK BOK)kegiatan penyediaan biaya
operasional dan Pemeliharaan Dinas Kesehatan Kabupaten Pohuwato TA
2017.

Tim Verifikasi Keterangan

Anggaran

Perbendaharaan

Akutansi
 Pengesahan
Kasubag/Keuangan

ISWAN T. MUKO, SKM

NIP. 19820721 201001 1 004
Rekening Telepon

asil Pajak / Bukan Pajak

AI BUKTI PEMBAYARAN

Rp. 300.000

Paraf