PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONGGARASI 1
Jl. Trans Sulawesi, Kec. Lemito

Wonggarasi I, 06 Agustus 2018

Nomor : 800/PKM-WONG/ / VIII /2018

Lampiran : 1 (Satu) Lembar

Perihal : Permintaan Tablet Tambah Darah & Vitamin A

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan

Di,-

Pohuwato

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan kurangnya Persediaan Tablet Tambah Darah dan Vitamin

A di Puskesmas Wonggarasi I dan demi kelancaran pelaksanaan pemberian vitamin

A pada balita, serta untuk mencegah terjadinya anemia pada remaja putri. Maka

bersama ini kami mengajukan Permohonan Permintaan (Daftar Terlampir).

Demikian permohonan ini dibuat dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS

KRISTIE MAIYO, A.MD.KEP

NIP. 19861001 200901 2 003
 Daftar Permintaan

N NAMA
SATUAN PERMINTAAN PENERIMAAN KET
O BARANG

Tablet Tambah
1. Dos 10
Darah
Vitamin A 4
2. Botol
Merah

Mengetahui Wonggarasi I, Agustus 2018

Yang Menyerahkan Pengelola Program

Lolan Angreani S.Ntuntu, A.Md, Gz