IV.

Pemenuhan kebutuhan keluarga

a. Kebutuhan ekonomi :
1. Penghasilan keluarga per bulan (total): Rp. 2.000.000,00
2. Pengeluaran keluarga per bulan (total): Rp. 2.000.000,00

Penghasilan dan pengeluaran keluarga merupakan penjumlahan dari seluruh penghasilan

anggota keluarga yang sudah memiliki penghasilan sendiri.

3. Apakah penghasilan keluarga dirasa cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan

keluarga?
1. sangat cukup 2. cukup 3. pas-pasan 4.
tidak cukup

b. Kebutuhan pendidikan : 1. tidak terpenuhinya pendidikan dasar 9 th

4. pendidikan tinggi

2. hanya pendidikan dasar 9 th

5. lainnya ________________

3. pendidikan menengah

c. Kegiatan spiritual : 1. tidak ada kegiatan ibadah dalam keluarga

2. ada kegiatan ibadah tapi dilakukan masing-masing anggota
keluarga
3. ada kegiatan ibadan dan seringkali dilakukan bersama-sama
4. lainnya _____________________
kebutuhan spiritual tidak dinilai dari jenis agamanya, namun segala kegiatan yang
berhubungan dengan Sang Pencipta

d. Pola berobat : 1. tidak ada perencanaan khusus untuk kesehatan

2. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif saja
3. datang ke pelayanan kesehatan / dokter tertentu untuk kuratif dan
preventif
4. mempunyai buku / catatan kesehatan anggota
keluarga
 5. lainnya _____________________

d. Data tambahan mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga