Ginjal merupakan organ yang berfungsi untuk mengatur keseimbangan air dalam tubuh, mengatur

konsentrasi garam dalam darah dan keseimbangan asam-basa darah, serta ekskresi bahan buangan dan
kelebihan garam.

Penyakit ginjal kronik (PGK) atau Chronic Kidney disease (CKD) menjadi problem kesehatan yang
besar di seluruh dunia. Perubahan yang besar ini mungkin karena berubahnya penyakit yang
mendasari patogenesis dari PGK. Beberapa dekade yang lalu penyakit glomerulonefritis
merupakan penyebab utama dari PGK. Saat ini infeksi bukan merupakan penyebab yang penting dari
PGK. Dari berbagai penelitian diduga bahwa hipertensi dan diabetes merupakan dua penyebab utama
dari PGK (Zhang dan Rothenbacher, 2008).

Bioavalibilitas adalah fraksi obat yang diberikan dan mencapai sirkulasi sistemik. Bioavailibilitas obat
i.v sebesar 100%.

Pengaruh hemodialisa terhadap obat

Perlunya perhatian terhadap obat selama dialisis diperlukan untuk menentukan apakah diperlukan
dosis tambahan selama dialisis atau selanjutnya setelah dialisis.

Perubahan Bioavailibilitas Pada Pasien Gangguan Ginjal

Penurunan absorbsi di Gastrointestinal

• Hal ini disebabkan lingkungan alkali sehingga akan mengurangi penyerapan obat yang
diserap dalam lingkungan asam (misal : zat Besi)

• Berkurangnya peristaltik usus

• Edema dinding usus

• Pembentukan komplek obat dengan logam (misal, Ca dan Al) sehingga obat tidak larut dan
tidak mudah diserap

• Perubahan First-Pass Metabolism

• Penurunan biotransormasi menghasilkan peningkatan obat aktif dalam sirkulasi darah

• Perubahan ikatan protein plasma sehingga banyak obat bebas yang akan dimetabolisme di
hati

Daftar obat yang perlu diperhatikan dalam proses dialisis

• Obat yang dipakai untuk lansia

• Obat golongan narkotika

• Obat yang diubah menjadi metabolit yang mempunyai efek farmakologi aktif atau toksis

Faktor Yang Menentukan Kemampuan Dialisis Obat

Sejauh mana obat dipengaruhi dialisis ditentukan oleh :

1. Karakteristik fisikokimia obat, meliputi : ukuran molekul, ikatan protein, volume distribusi,
kelarutan air dan pembersihan plasma (clearance obat)

 Berat Molekul
Dialisis tergantung pada membran dialisis yang digunakan baik membran sintetik dengan
ukuran pori tetap (seperti dalam hemosialisis). Pergerakan obat atau zat terlarut
ditentukan oleh ukuran ukuran molekul yang berkaitan dengan pori-pori ukuran
membran. Zat dengan berat molekul yang lebih kecil akan lebih mudah melewati
membran daripada berat molekul yang lebih besar.

 Ikatan Protein
Obat dengan ikatan protein yang tinggi akan memiliki konsentrasi obat bebas dalam plasma
yang kecil daripada obat yang tidak terikat untuk dapat terdialisis. Kebanyakan obat terikat
oleh protein albumin dan α1 – glokoprotein yang mempunyai ukuran yang besar. Komplek
obat-protein yang terlalu besar tidak dapat menyeberangi membran hemodialisis. Gagal
ginjal dapat meningkatkan atau menurunkan ikatan protein. Penurunan ikatan protein
plasma dapat menyebabkan banyak obat bebas yang berada di tempat aksi obat.
Penumpukan asam-asam organik akibat gagal ginjal menyebabkan persaingan obat asam
untuk berikatan dengan protein. Sehingga banyak obat asam yang bebas yang berada di
tempat aksi obat (misalnya warfarin, sulfonamid, fenitoin). Obat basa akan lebih mudah
berikatan dengan protein non-albumin dan mungkin akan terjadi peningkatan ikatan obat
dengan protein. Kadar albumin yang rendah maka akan terjadi penurunan ikatan obat
dengan protein sehingga obat bebas yang lebih aktif akan meningkat
 Volume Distribusi
Obat dengan volume distribusi besar akan didistribusikan secara luas di seluruh jaringan
sehingga kadar obat didalam darah relatif kecil. Faktor yang mempengaruhi volume
distribusi obat yang besar dalam darah yaitu kelarutan dalam lemak dan ikatan protein yang
rendah. Obat dengan volume distribusi yang besar akan didialisis secara minimal. Overload
volume cairan ekstraseluler menyebabkan peningkatan volume distribusi obat yang larut
dalam air, sehingga kadar obat dalam plasma rendah
 Kelarutan dalam air
Larutan yang digunakan untuk hemodialisa yaitu dengan pelarut polar. Umumnya, obat-
obat mempunyai kelarutan dalam air yang lebih tinggi akan lebih mudah didialisa
daripada obat dengan kelarutan dalam lemak yang tinggi. Obat dengan kelarutan dalam
lemak yang tinggi akan terdistribusi di jaringan dan hanya sedikit obat dalam plasma dan
yang dapat didialisa.
 Klirens Plasma
Kliren plasma tergantung dari kliren metabolit (kliren ginjal dan kliren nonginjal) yang
umumnya disebut dengan kliren plasma obat. Pada pasien dialisis, kliren ginjal
digantikan dengan kliren dialisat (pelarut dialisis). Obat yang tidak dikeluarkan melalui
kliren ginjal, maka kemampuan obat untuk didialisis rendah. Jika kliren ginjal (dialisis)
meningkat 30% atau lebih, kliren dialisis sangat penting dalam efek klinis.
Faktor obat yang perlu dipertimbangkan :
 1. Berat molekul obat (MW) sebagai penentu utama
Obat dengan berat molekul kecil menunjukkan kliren yang besar melalui difusi. Obat
dengan berat molekul besar menunjukkan kliren yang kecil. Obat dengan berat molekul
besar akan dikeluarkan dari tubuh dengan HD membutuhkan waktu yang lebih lama
untuk menyeimbangkan kompartemen intra dan ekstraseluler dan bisa menyebabkan
pasca-dialisis rebound
2. Ikatan protein dengan obat, obat-obat dengan ikatan protein yang tinggi
menyebabkan kliren obat kecil
3. Kelarutan dalam lemak
Obat dengan Vd besar (>2 L/kg) mempunyai kadar obat yang rendah dalam plasma,
sehingga perpindahan obat akan lebih kecil dan kemungkinan besar terjadi rebound
setelah HD. Obat dengan Vd kecil (<1 L/kg), semakin besar kemampuan didialisis
4. Sifar kimiawi obat

Obat dengan berat molekul kecil, Vd terbatas dan larut air yang lebih mudah
dibersihkan melalui HD dan akan membutuhkan dosis ekstras

 Kliren-HD Dialisis
Faktor yang harus dipertimbangkan dalam dialisis :
1. Permukaan dialyzer (yaitu, ukuran pori) dan komposisi membran dialisis
2. Laju aliran dialisat
3. Laju aliran darah

2. Sifat obat

3. Teknis / prosedur dialisis

Proses utama dalam dialisis obat

1. Difusi
Difusi adalah perpindahan obat dari konsentrasi tinggi ke rendah. Difusi lebih besar
terjadi pada obat dengan berat molekul kecil (<1000 Da). Difusi ditingkatkan dengan
memaksimalkan gradian konsentrasi antara darah dan dialisar (catt : hemodialisafiltrasi
dengan ultrafiltrasi besar (UF) akan meminimalkan gradien dan pengeluaran obat yang
rendah.
2. Konfeksi
Konfeksi adalah perpindahan pelarut dengan UF. Penting dalam mengeluarkan obat
dengan berat molekul sedan dan besar (>1000 Da)

Metabolisme Obat dan Eliminasi Ginjal

• Kliren obat adalah volume plasma obat yang dikeluarkan dari tubuh per satuan waktu

• Jumlah obat yang dieliminasi sebanding dengan kadar obat dalam plasma

• Pada pasien dialisi, metabolisme obat tidak dapat diprediksi

 • Eliminasi obat yang tidak melalui ginjal (metabolisme di hati) mungkin akan terjadi
peningkatan, tetap tidak berubah atau penurunan. Penurunan hidrolisa, kebanyakan
obat mengalami biotransformasi di hati agar obat lebih polar, tetapi akan lebih
berkurang aktivitas farmakologi, agar dapat dieliminasi oleh ginjal. Akumulasi metabolit
aktif atau beracun dari senyawa induk bisa terjadi (misal prokainamid, allopurinol)

• Pada penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), obat-obatan dapat menumpuk karena
gangguan filtrasi glomerulus, penurunan sekresi tubular ginjal dan gangguan
metabolisme sel epitel ginjal

Dosis Obat

1. Dosis Awal (Loading Dose)

Variabel yang digunakan untuk menghitung Dosis Awal :
• Kadar puncak obat yang diinginkan (Cp)
• Volume distribusi (Vd)
• Bioavailibilitas (F)
Bioavailibilitas obat yang diberikan secara intara vena yaitu satu ( 1) , karena obat
langsung masuk dalam darah. Sedangkan bioavailibilitas obat yang diberikan secara
per oral kurang dari satu( < 1). Pemberian obat secara per oral tergantung absorbsi,
metabolisme lintas pertama, dll. Karena F < 1, maka dosis awal lebih besar dari pada
i.v

Dosis Awal = Cp x Vd X Berat badan ideal

F

2. Dosis Pemeliharaan (Maintenance Dose)

Dosis pemeliharaan diperlukan untuk memasikan kadar obat dalam darah tetap dan
encegah terjadinya rejimen sub-terapi atau overdosis. Jika tidak ada dosis awal, maka
dosis pemeliharaan akan mencapai 90% dari kadar tunak di 3-4 ½. Piihan untuk End
State Renal Disease (ESRD) dilakukan dengan cara mengurangi dosis, memperpanjang
interval antara dosis (lebih berguna untuk obat dengan indeks terapi. Dosis
pemeliharaan dapat dihitung dengan cara yang sama seperti dosis awal

Monitoring kadar obat dalam plasma penting dilakukan tetapi harus diketahui terlebih dahulu dosis
obat yang diberikan, waktu pemberian dan rute pemberian. Kadar puncak biasanya tercapai 30
menit setelah diberikan dosis obat secacra i.v dan 60-120 menit setelah pemberian oral. Tingkat
palung didapat sesaat sebelum diberikan dosis berikutnya, hal ini menggambarkan kliren tubuh
total dan dapat digunakan sebagai tanda ketoksikan obat