BUKU PANDUAN DAN LOG BOOK

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PRE NERS V

Disusun oleh :
Tim Praktik Klinik Keperawatan

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
BANJARMASIN
TA. 2017/2018
 BUKU PANDUAN DAN LOG BOOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN

BIODATA MAHASISWA
NAMA :
NIM :
ALAMAT :
NO. HP :
Praktik Pre Ners V
(Keperawatan Komunitas, Keluarga, Bencana) : tanggal …………..s/d……………

PHOTO

3X4

Banjarmasin, ………………………………..

(……………………………………….)

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 2

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA (STIKES)
Jl. Pramuka No. 2 Telp. 0511-3268105 Fax. 0511-3270134 Banjarmasin

VISI DAN MISI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

VISI
Menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan unggulan di bidang kegawatdaruratan dan
menghasilkan lulusan profesional sesuai standar profesi tahun 2020.

MISI
1. Melaksanakan kegiatan Tri Dharma Perguruan Tinggi melalui dukungan sumber daya internal
dan eksternal secara optimal serta menjalin kemitraan dengan institusi lain untuk mendukung
pencapaian visi
2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan PKM dalam bidang kegawatdaruratan untuk
menunjang program pembangunan di bidang kesehatan.
3. Menyelenggarakan pendidikan professional yang berkualitas berkesinambungan dan
memiliki daya saing dalam kebutuhan tenaga kesehatan pada tingkat regional Kalimantan
dan Nasional

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 3

 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

VISI
Menjadi Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners rujukan di regional Kalimantan
pada tahun 2020 dengan unggulan di bidang keperawatan keluarga dan keperawatan kritis yang
sesuai standar nasional.

MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan sarjana keperawatan dan profesi ners yang bermutu, inovatif
dan kreatif dengan kejujuran, kesinergisan, komitmen bersama dan komunikasi efektif.
2. Meningkatkan kegiatan penelitian di bidang kesehatan utamanya keperawatan yang dapat
digunakan untuk mengembangkan mutu pendidikan dan pelayanan kesehatan.
3. Mengembangkan pengabdian kepada masyarakat yang berkelanjutan guna meningkatkan
kemandirian masyarakat secara sinergis dalam membangun dan mengoptimalkan derajat
kesehatan bersama.
4. Mengembangkan kemitraan untuk mendukung pelaksanaan tri dharma perguruan tinggi dan
meraih peluang kerja di skala regional, nasional, dan global dengan mengoptimalkan nilai
spiritual, kemandirian, keprofesionalan dan kinerja handal pada civitas akademika untuk
mumpuni.

TUJUAN
1. Tujuan umum
Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sari Mulia
adalah berkontribusi aktif dalam menyiapkan tenaga profesional keperawatan yang memiliki
pengetahuan, sikap dan keterampilan profesional yang sesuai dengan standar kompetensi
sesuai dengan visi dan misi.
2. Tujuan khususnya adalah sebagai berikut:
a. Bidang Pendidikan dan Pengajaran.
1) Menghasilkan perawat profesional yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
mandiri dan kompeten untuk bersaing secara regional, nasional maupun global.
2) Mengembangkan pengetahuan dan teknologi keperawatan dalam rangka memajukan
dan meningkatkan kesejahteraan masyarakat.

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 4

 b. Bidang Penelitian
1) Meningkatkan penelitian di bidang pendidikan keperawatan untuk mutu pendidikan
keperawatan.
2) Mengembangkan penelitian keperawatan dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan.
c. Bidang Pengabdian Masyarakat
1) Meningkatkan pelaksanakan pembinaan individu, keluarga, dan kelompok khusus
serta masyarakat yang memiliki masalah kesehatan di daerah binaan.
2) Mengembangkan kerjasama dengan Rumah Sakit Sari Mulia Banjarmasin dan
Puskesmas di wilayah kota Banjarmasin (pada khususnya) dan Kalsel (pada
umumnya) untuk melaksanakan perawatan kesehatan masyarakat.

SASARAN
Sasaran dalam pencapaian tujuan tersebut meliputi :

1. Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners reakreditasi dengan nilai minimal B oleh
LAM-PT Kes
2. Terciptanya lulusan dengan unggulan keperawatan gawat darurat dan keperawatan kritis
pada pelayanan keperawatan/kesehatan yang berbasis evidence based practice.
3. Terciptanya lulusan yang berkualitas dan sesuai dengan keunggulan bidang keahliannya.
4. Peningkatan Sarana dan prasarana pendidikan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar
dan suasana akademik.
5. Terciptanya manajemen dan governance yang berkualitas demi tercapainya suasana
kondusif dalam kegiatan belajar mengajar, pelayanan kemahasiswaan dan lingkungan kerja
yang kondusif
6. Peningkatan kualitas Penelitian dan Pengabdian kepada masyarakat serta diakui secara
nasional maupun internasional melalui publikasi ilmiah
7. Peningkatan kualitas dan kuantitas Kerjasama Nasional dan Internasional dalam
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 5

 TIM PENYUSUN

PENANGGUNG JAWAB
Pimpinan Lembaga
Ketua STIKES Sari Mulia : dr. H.R. Soedarto, WW, Sp.,OG

TIM
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan & Ners : Dini Rahmayani, S.Kep.,Ns.,MPH
Koordinator Praktik Pre Ners : Mohammad Basit, S.Kep.Ners.MM

Anggota
Bagian Praktik Klinik Keperawatan : Angga Irawan., S.Kep., Ners., M.Kep
Intan Sari Dewi, S.Kep., Ners

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 6

 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum, Wr. Wb
Salam Sejahtera Bagi Kita Semua,
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan
rahmatnya akhirnya panduan dan log book kegiatan praktik klinik keperawatan Program
Studi Ilmu Keperawatan STIKES Sari Mulia ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Tujuan dibuatnya panduan dan log book ini adalah memberikan panduan dan membantu
kegiatan mahasiswa dalam upaya mencapai kompetensi yang telah ditetapkan oleh
Program Studi Ilmu Keperawatan untuk melaksanakan praktik klinik keperawatan
khususnya penerapan Asuhan Keperawatan Komunitas dan Keluarga.
Buku panduan dan log book ini merupakan pegangan bagi mahasiswa dan
pembimbing dalam proses pelaksanaan sosialisasi praktik klinik di lahan praktik agar
persepsi, tujuan dan kompetensi yang diharapkan tentang praktik tersebut dapat
dipahami dan tercapai secara tepat.
Dalam buku panduan dan log book ini dijelaskan mulai dari BAB 1-7 (Pendahuluan
– Penutup) disetiap masing – masing Praktik Pre Ners. Buku panduan berisi tentang
tujuan praktik pre ners, Kompetensi dan target, Prinsip pelaksanaan praktik pre ners,
proses bimbingan dan tata tertib dan metode evaluasi.
Dengan selesainya buku panduan dan log book ini, kami mengucapkan puji dan
syukur kehadirat Allah SWT dan terima kasih kepada seluruh pihak yang sangat
membantu dalam proses penyusunan buku panduan dan log book Praktik Pre Ners ini.
Besar harapan kami kiranya buku ini dapat bermanfaat bagi semua pihak baik itu
untuk mahasiswa dan pembimbing sendiri ataupun bagi pihak lain yang menggunakan
buku panduan ini. Kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk
perbaikan yang akan datang.
Banjarmasin
Tim Praktik Program Studi Ilmu
Keperawatan

Penyusun
Tim

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 7

 DAFTAR ISI

Cover.................................................................................................................. 1
Biodata Mahasiswa ............................................................................................ 2
Visi dan Misi STIKES Sari Mulia ........................................................................ 3
Visi dan Misi Program Studi Ilmu Keperawatan ................................................. 4
TIM Penyusun .................................................................................................... 6
Kata Pengantar .................................................................................................. 7
Daftar Isi ............................................................................................................. 8
Profil Lulusan ..................................................................................................... 10
Tata Tertib Mahasiswa dan Pembimbing Praktik Klinik di Puskesmas .............. 11
Panduan Praktik Pre Ners V .............................................................................. 14
LAMPIRAN FORMAT PENUGASAN ............................................................... 26
 Format Cover/Halaman Depan Laporan Pendahuluan ................................ 27
 Format Cover/Halaman Depan Laporan Asuhan Keperawatan ................... 28
 Format Lembar Persetujuan Untuk Penugasan Kelompok .......................... 29
 Format Lembar Pengesahan Untuk Penugasan Kelompok ......................... 30
 Format Lembar Persetujuan Untuk Penugasan Individu .............................. 31
 Format Lembar Pengesahan Untuk Penugasan Individu ............................. 32
 Format Penulisan Asuhan Keperawatan Pre Ners V .................................. 33
 Format Penulisan Asuhan Keperawatan Keluarga ...................................... 34
 Format Daily Activity .................................................................................... 52

LAMPIRAN FORMAT PENILAIAN .................................................................... 53

 Format Penilaian Morning Report ................................................................ 54
 Format Penilaian Skill Lab ........................................................................... 55
 Format Penilaian Seminar Besar ................................................................. 56
 Format Penilaian Pre Conference ................................................................ 57
 Format Penilaian Post Conference .............................................................. 58
 Format Penilaian Laporan Pendahuluan Individu ........................................ 59
 Format Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan Individu ........................... 60
STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 8
  Format Penilaian Evaluasi Pengetahuan, Keterampilan .............................. 61
 Format Penilaian Sikap Mahasiswa ............................................................. 62
 Format Penilaian Target Kompetensi........................................................... 64
 Format Penilaian Penulisan ASGA .............................................................. 65
 Format Penilaian Penyuluhan Kesehatan .................................................... 66
 Format Penilaian Asuhan Keperawatan Ibu Hamil....................................... 67
 Format Penilaian Seminar Jurnal ................................................................. 68
 Format Penilaian Seminar ASKEP Kelompok .............................................. 69
 Format Penilaian Resume ........................................................................... 70

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 9

 PROFIL LULUSAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

Perumusan kompetensi diklasifikasikan berdasarkan SK No. 045/u/2002 dalam

pasal 2 yang menyebuktan bahwa kompetensi lulusan suatu program studi pendidikan
terdiri dari atas 3 yaitu : kompetensi utama, kompetensi pendukung dan kompetensi
lainnya yang dirumuskan secara khusus dan berkaitan dengan kompetensi utama.
Program Studi Ilmu Keperawatan Sari Mulia telah merumuskan profil dan
kompetensi lulusan melalui pertemuan dengan stake holder, user, pengelola pendidikan.
Lulusan diharapkan dapat mencapainya setelah menyelesaikan program pendidikan
tahap akademik (Sarjana Keperawatan) dan pendidikan tahap profesi (Ners):
1. Care Provider (Pemberi asuhan keperawatan)
2. Community Leader (Pemimpin dalam kegiatan komunitas profesi maupun sosial)
3. Educator (Pendidik kesehatan bagi klien, keluarga, mahasiswa keperawatan)
4. Researcher (Peneliti pemula)
5. Manager (Pengelola asuhan keperawatan)
6. Enterpreneur (Pengelola wirausaha utamanya dalam bidang kesehatan)

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 10

 Tata Tertib Mahasiswa dan Pembimbing
Praktik Klinik di Puskesmas

Adapun tata tertib Praktik Pre Ners Komunitas ini terdiri dari tata tertib bagi
mahasiswa dan tata tertib bagi pembimbing klinik.
Tata tertib bagi mahasiswa selama melaksanakan Praktik Pre Ners Komunitas, yaitu:
1. Mahasiswa diwajibkan mengikuti jadwal dinas yang ditentukan dan wajib mengikuti
apel pagi setiap hari dan senam pagi sesuai dengan jadwal puskesmas yang sudah
ditentukan
2. Setiap mahasiswa wajib rotasi untuk dinas diruangan yang telah ditentukan selama
praktik dipuskesmas
3. Mahasiswa diwajibkan untuk mengisi presensi kehadiran setiap hari (presensi di buku
panduan dan buku log book)
4. Mahasiswa diwajibkan memakai seragam lengkap dengan atribut sesuai dengan
ketentuan institusi, yaitu :
a. Seragam stelan warna putih
b. Bagi mahasiswi yang berjilbab menggunakan jilbab warna putih polos tanpa
border atau hiasan dan dimasukan kedalam baju, yang tidak berjilbab rambut
digulung menggunakan harnet.
c. Bagi mahasiswa laki-laki rambut tidak diperbolehkan panjang (minimal dua jari
diatas krah baju)
d. Sepatu : warna hitam polos, hak rendah
e. Kaos kaki : warna putih polos dengan tinggi minimal diatas mata kaki.
5. Mahasiswa harus datang ke tempat lahan praktik 15 menit sebelum jadwal dinas
dimulai.
6. Mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100 %, Mahasiswa yang berhalangan hadir
atau tidak masuk praktik klinik, wajib melapor kepada pembimbing di lahan/ CI dan
pembimbing dari institusi pendidikan/ CT. bila tidak mengikuti wajib mengganti
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Tanpa keterangan 1 hari diganti 3 kali shift dinas
b. Ijin 1 hari diganti 2 kali shift

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 11

 c. Sakit 1 hari diganti 1 kali shift dan harus ada surat keterangan dokter
d. Mahasiswa diberikan ijin jika terlibat dalam kegiatan lembaga dan "tidak
diwajibkan" untuk mengganti dinas
7. Pergantian jadwal dinas mahasiswa harus diketahui dan mendapat ijin dari CI dan
CT dengan menunjukkan surat (surat sakit jika sakit atau surat ijin jika ada keperluan
yang sangat penting dan mendesak).
8. Mahasiswa dilarang berkuku panjang, memakai perhiasan selain anting dan jam
tangan.
9. Mahasiswa harus mengikuti kegiatan pre-post conferens
10. Mahasiswa wajib menyerahkan buku panduan dan log book (target kompetensi) serta
presensi kehadiran yang telah ditanda tangani CI kepada CT setiap akhir minggu.
11. Mahasiswa wajib meminta tanda tangan CI atau perawat yang diberikan
pendelegasian tugas dari CI, setiap menyelesaikan suatu tindakan keperawatan
yang dilakukan secara mandiri dan dibimbing secara bed side teaching di lembar
pencapaian target kompetensi/log book.

Tata Tertib Pembimbing Klinik, yaitu:

1. Menjadi role model bagi mahasiswa praktik/praktikan.
2. Melaksanakan proses pembelajaran klinik mulai dari pre konferens sampai dengan
post konferen
3. Mengikuti proses kegiatan pembelajaran klinik sesuai dengan buku panduan.
4. Memberikan bimbingan, motivasi kepada mahasiswa dalam pencapaian target
kompetensi Praktik Pre Ners.
5. Clinical Teacher (CT) dan Clinical Instructur (CI) wajib mengisi daftar hadir bimbingan
setiap kali melakukan bimbingan klinik kepada mahasiswa dengan mengisi lembar
bimbingan/konsultasi mahasiswa dibuku panduan dan log book.
6. Memberikan penilaian dan evaluasi terhadap praktik mahasiswa selama dilahan
praktik. Paling lambat satu minggu setelah mahasiswa menyelesaikan praktik klinik
di ruang perawatan yang menjadi tanggung jawabnya menyerahkan hasilnya kepada
koordinator praktik klinik keperawatan.

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 12

7. Memberikan tanda tangan kepada mahasiswa praktik setelah mahasiswa tersebut
menyelesaikan suatu tindakan keperawatan yang dilakukan secara mandiri dan
dibimbing secara bed side teaching di lembar pencapaian target kompetensi pada
buku petunjuk praktik. CI dapat mendelegasikan tugas tersebut pada perawat yang
dianggap kompeten untuk melaksanakan tugas tersebut.
8. Melakukan diskusi dengan pembimbing lain apabila diperlukan

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 13

PANDUAN PRAKTIK
PRE NERS
KELUARGA & KOMUNITAS

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 14

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Kuliah

Adapun gambaran dari beberapa mata kuliah yang dipraktikkan yaitu :
Keperawatan Komunitas, Keperawatan Keluarga, dan Keperawatan Bencana.
Mata kuliah Keperawatan Komunitas membahas tentang asuhan keperawatan
komunitas dan pembahasan yang terkait issue dan kecenderungan masalah
kesehatan komunitas dalam konteks pelayanan kesehatan utama dengan
penekanan pada peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan
kesehatan, area-area khusus dalam keperawatan komunitas, meliputi keperawatan
kesehatan sekolah, keperawatan kesehatan kerja, keperawatan di rumah
(homecare), jaminan mutu layanan keperawatan komunitas dan isu/kecenderungan
dalam keperawatan komunitas, dengan penekanan pada peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit dan pemeliharaan kesehatan.
Mata kuliah Keperawatan Keluarga membahas tentang konsep keluarga,
kesehatan keluarga, konsep keluarga sejahtera, asuhan keperawatan keluarga pada
tiap tahapan perkembangan keluarga yang meliputi pasangan keluarga yang baru
menikah, keluarga yang menanti kelahiran, keluarga dengan balita, keluarga dengan
anak usia sekolah, keluarga dengan remaja, keluarga dewasa.
Mata kuliah Keperawatan disaster adalah mata kuliah yang membahas tentang
konsep, jenis, klasifikasi, dan karakteristik bencana, dampak bencana terhadap
kesehatan, prinsip penanggulangan kedaruratan bencana, persiapan bencana,
penilaian sistematis, tindakan-tindakan keperawatan selama fase bencana,
perawatan psikososial dan spiritual bagi korban bencana.

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 15

 BAB II
CAPAIAN PEMBELAJARAN DAN TARGET

A. Capaian Pembelajaran
1. Merencanakan asuhan keperawatan keluarga dan komunitas dalam rentang
sehat-sakit.
2. Menyusun rencana asuhan keperawatan keluarga dan komunitas fokus pada
peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit minimal pada area sekolah dan
kesehatan kerja tersebut dengan menggunakan langkah proses keperawatan
komunitas dan pelaksanaannya menggunakan pembelajaran berbasis projek
Pengabdian Masyarakat
3. Menjelaskan sistem penanggulangan bencana terpadu yang terintegrasi pada
sistem pelayanan kesehatan secara komprehensif dan sistematis
4. Melakukan simulasi penilaian secara cepat, tepat, dan sistematis pada keadaan
sebelum, saat, dan setelah bencana
5. Melakukan simulasi pendidikan kesehatan pencegahan dan penanggulangan
bencana dengan mengintegrasikan prinsip-prinsip dan teori pembelajaran orang
dewasa
6. Mendemonstrasikan pertolongan korban bencana dan penanggulangan bencana
dengan memperhatikan keselamatan korban dan petugas, keselamatan dan
keamanan lingkungan
7. Melakukan simulasi perencanaan penanggulangan bencana di berbagai area
pelayanan kesehatan dan non pelayanan kesehatan dengan pendekatan
interdisiplin serta menerapkan aspek etik, legal, dan peka budaya

B. Target Capaian Pembelajaran

Adapun pembagian target pencapaian kompetensi selama praktik sebagai berikut
(lihat lembar pencapaian target kompetensi):

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 16

 Target mata kuliah keperawatan komunitas
1. Menganalisa pelaksanaan keperawatan komunitas, kebijakan program–program
pokok kesehatan prioritas dalam pelayanan / asuhan keperawatan komunitas di
tingkat Puskesmas
2. Memberikan asuhan keperawatan komunitas pada masalah kesehatan prioritas
di puskesmas
3. Pengorganisasian komunitas
4. Memilih dan membuat media pengajaran yang tepat sebagai penopang kegiatan
pendidikan kesehatan
5. Melakukan promosi dan pendidikan kesehatan komunitas
6. Menerapkan proses belajar mengajar di komunitas

Target mata kuliah keperawatan keluarga

1. Melakukan pengkajian keperawatan keluarga
2. Merumuskan diagnosis keperawatan keluarga
3. Menyusun perencanaan asuhan keperawatan keluarga
4. Melaksanakan pendidikan kesehatan terhadap keluarga
5. Memberdayakan keluarga
6. Melakukan tindakan keperawatan klinis secara langsung pada keluarga
7. Melakukan evaluasi keperawatan keluarga
8. Melakukan dokumentasi keperawatan keluarga

Target mata kuliah keperawatan disaster

1. Pendidikan kesehatan tentang pencegahan dan penanggulangan dampak
bencana
2. Pertolongan korban bencana dan penanggulangan bencana

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 17

 BAB IV
PERAN, TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB MAHASISWA
DI LAHAN PRAKTIK

Pelaksanaan Praktik Pre Ners di tatanan pelayanan kesehatan membutuhkan

peran aktif, kerjasama, pengertian dengan komunikasi dan sikap saling menghargai hak
dan kewajiban antara mahasiswa dan pembimbing praktik, sehingga apa yang
diharapkan oleh intitusi pendidikan kepada mahasiswa selama melakukan praktik asuhan
keperawatan dapat tercapai sesuai dengan tujuan pembelajaran dan target yang telah
ditetapkan. Untuk itu mahasiswa juga harus memperhatikan peran, tugas dan tanggung
jawab yang turut menentukan keberhasilan mahasiswa selama melaksanakan praktik
asuhan keperawatan di lahan praktik.
Adapun peran, tugas serta tanggung jawab mahasiswa yang harus diperhatikan selama
melaksanakan praktik, antara lain :
1. Selama melakukan praktik di lahan praktik mahasiswa tetap berperan sepenuhnya
sebagai mahasiswa praktik (bukan sebagai staf lahan praktik) sehingga semua
kegiatan atau tindakan yang dilaksanakan wajib selalu berkoordinasi dengan
pembimbing lahan sekaligus untuk mendapatkan arahan dan bimbingan.
2. Mahasiswa wajib membuat tugas atau laporan yang telah ditargetkan
3. Mahasiswa wajib membuat tugas-tugas yang telah di tetapkan oleh akademik, antara
lain:

Tugas Mahasiswa:
1. Individu
a. Laporan asuhan keperawatan keluarga yang komprehensif dari mulai tahap
pengkajian sampai dengan evaluasi yang dibuat secara individu berdasarkan
kasus – kasus temuan (sederhana) selama mahasiswa melaksanakan praktik di
lahan praktik yakni sebanyak 1 kasus asuhan keperawatan keluarga dengan
penulisan laporan pendokumentasian berdasarkan format proses keperawatan
keluarga (Asuhan keperawatan beserta laporan pendahuluan setiap 1 kasus).

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 18

 b. Daily activity yang dibuat setiap mahasiswa setiap hari, berisikan tindakan-
tindakan keperawatan yang dilakukan selama melaksanakan praktik asuhan pada
klien dilahan praktik. Minimal ada 5 tindakan keperawatan setiap hari yang
dilakukan mahasiswa
c. Pencapaian kompetensi untuk melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
target yang telah ditentukan institusi pendidikan
d. Ujian praktik asuhan keperawatan keluarga dimulai di minggu ke 3 dengan pasien
kelolaan masing-masing dan kontrak sebelumnya dengan pasien, CI dan CT.
Untuk kunjungan keluarga minimal sebanyak 4 kali pertemuan.

2. Kelompok
a. Laporan Asuhan keperawatan komunitas yang dibuat secara kelompok
berdasarkan kasus temuan (sederhana) selama mahasiswa melaksanakan praktik
dilahan praktik yakni sebanyak 1 kasus asuhan keperawatan komunitas (Asuhan
keperawatan komunitas beserta laporan pendahuluan setiap 1 kasus)
b. Setiap laporan kasus baik individu maupun kelompok wajib dikonsultasikan dan
disetujui oleh pembimbing akademik (CT) dan pembimbing lahan praktik (CI)
dengan menggunakan lembar bimbingan/konsultasi pada lampiran buku petunjuk
praktik klinik keperawatan
c. Setiap kelompok memiliki 1 Buku Laporan harian kelompok. Buku laporan wajib
diisi setiap hari (seperti buku aplusan)
d. Setiap kelompok wajib melakukan Pendidikan Kesehatan 1 kali setiap 2 minggu
disekolah baik SD, SMP, SMA yang ada diwilayah kerja puskesmas.

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 19

 BAB V
PRINSIP PELAKSANAAN

A. Metode pembelajaran
Metode yang digunakan dalam proses pembelajaran praktik klinik yaitu mulai
dari Pre Konferens, Konferens dan Post Konferens. Tugas mandiri dan kelompok
secara tertulis, belajar mandiri, seminar atau presentasi per kelompok.
Adapun penjelasan dari beberapa metode tersebut:
1. Pre Konferens
Pre Konferens dilakukan sebelum mahsiswa mulai melaksanakan praktik untuk
mereview kembali teori yang telah didapatkan selama perkuliahan. Dapat
dilakukan dengan cara diskusi kelompok dibawah bimbingan CI atau pembimbing
ruangan sebagai persiapan mahasiswa dalam memberikan asuhan keperawatan
kepada klien.
2. Konferens
Setelah mahasiswa mendapatkan arahan dan bimbingan dalam pre konferens
maka selanjutnya mahasiswa dapat langsung melaksanakan proses keperawatan
dari mulai mengkaji data sampai dengan memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengn masalah dan kebutuhan klien. Dalam tahap Konferens mahasiswa
dibimbing dalam melakukan asuhan kepada klien, dapat menggunakan metode
bed side teaching atau observasi.
3. Post Konferens
Dilakukan setelah mahasiswa melaksanakan praktik kepada klien untuk
mengevaluasi mahasiswa atas asuhan yang diberikan kepada klien, selain itu juga
berguna untuk pemecahan masalah kelompok dan membandingkan masalah-
masalah yang dijumpai dalam praktik serta untuk berbagi pengalaman praktik
diantara anggota kelompok praktikan.
4. Tugas Mandiri dan kelompok
Tugas mandiri merupakan penugasan tertulis yang dibuat berdasarkan kasus
temuan selama melaksanakan praktik dan dipilih menjadi kasus asuhan mandiri.
Selain itu juga mahasiswa membuat laporan buku aplusan setiap hari. Tugas

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 20

 mandiri perlu mendapat perhatian khususnya pencapaian target kompetensi.
Tugas kelompok merupakan penugasan tertulis yang dibuat setiap kelompok pada
saat melaksanakan praktik.

B. Tempat Praktik
Praktik Pre Ners Keluarga dilaksanakan di 6 puskesmas yang ada di lingkungan
Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin. Adapun daftar puskesmas tersebut yaitu:
1. Puskesmas Pekauman
2. Puskesmas Basirih Baru
3. Puskesmas Kelayan Dalam
4. Puskesmas Gedang Hanyar
5. Puskesmas Teluk Tiram
6. Puskesmas Teluk Dalam
7. Puskesmas Pelambuan
8. Puskesmas Sungai Jinggah
9. Puskesmas Kuin Raya

C. Daftar Nama Mahasiswa

Kelompok I
No Nama Mahasiswa Puskesmas/CI CT Akademik
1 Ahmad Fauzan H Pekauman Umi Hamik., S.Kep.,
2 Dinah (Marlina S. Kep.Ns)
3 Novia Christina
Ners., M.Kep

Kelompok II
No Nama Mahasiswa Puskesmas/CI CT Akademik
1 Muhammad Helmy Basirih Baru (Hakim Angga Irawan, S.Kep.,
2 Sri Martiwi Najeli,SKM ) Ners., M.Kep
3
Reny ayu nisa Rian Taslim., S.Kep.,
Ners.

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 21

Kelompok III
No Nama Mahasiswa Puskesmas/CI CT Akademik
1 Muhammad Al-Hanif Kelayan Dalam M. Basit., S.kep., Ners.,
2 Rahayu Ramadani (CI M.Risadi,S.Kep )
Siti Sahliana
M.M
3

Kelompok IV
No Nama Mahasiswa Puskesmas/CI CT Akademik
1 Muhammad Faisal Gedang Hanyar M. Riduansyah S.Kep.,
2 Rizki Putri Apriani (H.Didi Suryadilaga,AMK)
Yeyen Nalida
Ners.,M.Kep
3

Kelompok V
No Nama Mahasiswa Puskesmas/CI CT Akademik
1 Raudana Saputra Teluk Tiram Yunina Elasari., S.Kep.,
2 Anissa (Nova Meli,AMK
Esy andriani sambe
Ners
3

Kelompok VI
No Nama Mahasiswa Puskesmas/CI CT Akademik
1 Made Aste Purane Teluk Dalam ( Siti Onieqie Ayu D. S.Kep.,
2 Sri Rusmilawati
Aisyah,AMK ) Ners., M.Kep
3 Listiyani Azriyah

Kelompok VII
No Nama Mahasiswa Puskesmas/CI CT Akdemik
1 Jhoni setiawan Pelambuan (Gusti Rina Alkafi., S.Kep., Ners
2 Paujiah Permata sari
Indana
Herita, S. Kep. Ns)
3

Kelompok VIII
No Nama Mahasiswa Puskesmas/CI CT Akademik
1 Mahmuddin Rahma Sungai Jingah Yiyin Manetea A.E.,
2 Muhammad Reza Apriandi
(Maulidaturrahmah, S.Kep., Ners
Indria Widya Ardi AMK)
3

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 22

Kelompok IX
No Nama Mahasiswa Puskesmas/CI CT Akademik
1 Muhammad Novyan M Kuin Raya ( Siti Ina Jami Hariadi Saputra,
2 Devita Dwi Hariyanti
Afrilya,S. Kep
Nanda Joko Susilo W S.Kep., Ners
3

Banjarmasin, Juli 2018

Koordinator Praktik

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 23

 D. Alur Proses Pelaksanaan Praktik
H1 H2 H3 H4 H5 H6
Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu
 Orientasi  Pre confrence LP  Revisi LP  Konsulatasi laporan  Kunjungan keluarga  Konsultasi laporan
Minggu I  Pengenalan ruangan ASGA  Pengkajian kasus pengkajian ke I hasil kunjungan
 Analisis SWOT  Target kompetensi ASGA  Target kompetensi  Target kompetensi  Target kompetensi
Pemegang Program  Buku laporan  Target kompetensi  Buku laporan  Buku laporan  Buku laporan
 Target kompetensi  Daily activyty  Buku laporan  Daily activyty  Daily activyty  Daily activyty
 Buku laporan  Daily activyty
 Daily activyty 

H1 H2 H3 H4 H5 H6
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
 Menyiapkan materi  Konsultasi penkes  Konsultasi penkes  Penkes kelompok  Revisi penkes  Kunjungan keluarga
penkes kelompok kelompok  Target kompetensi  Kunjungan keluarga kelompok ke IV
 Kunjungan keluarga  Konsultasi hasil  Buku laporan ke III  Konsultasi laporan  Target kompetensi
Minggu II ke II kunjungan  Daily activyty  Target kompetensi hasil kunjungan  Buku laporan
 Target kompetensi  Target kompetensi  Buku laporan  Target kompetensi  Daily activyty
 Buku laporan  Buku laporan  Daily activyty  Buku laporan
 Daily activyty  Daily activyty  Daily activyty

H1 H2 H3 H4 H5 H6
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
 Mencari kasus  Pre confrence LP  Revisi LP  Konsultasi hasil  Persiapan ujian  Ujian ASGA
 Target kompetensi  Target kompetensi  Pengkajian kasus pengkajian kasus  Target kompetensi  Konsultasi
 Buku laporan  Buku laporan ibu hamil (kelompok)  Buku laporan pengkajian kasus
Minggu III  Daily activyty  Daily activyty (kelompok)  Target kompetensi  Daily activyty  Buku laporan
 Target kompetensi  Buku laporan  Target kompetensi
 Buku laporan  Daily activyty  Daily activyty
 Daily activyty  Persiapan ujian

H1 H2 H3 H4 H5 H6
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
 Menyiapkan materi  Konsultasi materi  Penkes  Revisi penkes  Target kompetensi  Target kompetensi
penkes kelompok penkes kelompok perkelompok kelompok  Buku laporan  Buku laporan
 Konsultasi laporan  Revisi laporan ujian  Target kompetensi  Target kompetensi  Daily activyty  Daily activyty
Minggu IV ujian ASGA ASGA  Buku laporan  Buku laporan
 Target kompetensi  Target kompetensi  Daily activyty  Daily activyty
 Buku laporan  Buku laporan
 Buku aplusan  Daily activyty
 Daily activyty

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 24

 BAB VI
PROSES BIMBINGAN

A. Proses Bimbingan
Bimbingan dilakukan selama praktik klinik dilaksanakan.
Pembimbing terbagi menjadi dua, yaitu: Clinical Instructur (CI) yang
berasal dari lahan praktik dan Clinical Teacher (CT) dari insitusi
pendidikan. Setiap pembimbing diharapkan mampu bekerjasama
dalam proses bimbingan dan selalu melakukan komunikasi untuk
keberhasilan praktik klinik keperawatan.
CI diharapkan dapat berperan sebagai role model, fasilitator,
motivator, evaluator dan sebagai narasumber. Bimbingan yang
diharapkan dapat diberikan pada mahasiswa mulai dari pre konferens,
konferens dan post konferens. Pembimbing juga mengidentifikasi
kemampuan masing-masing mahasiswa sehingga mampu menentukan
kapan saatnya mahasiwa melakukan observasi tentang kemampuan
interpersonal, dibimbing secara penuh dengan bed side teaching dan
melakukan tindakan secara mandiri. Setelah mahasiswa/praktikan
melakukan suatu tindakan, pembimbing melakukan diskusi secara
kelompok atau individu dengan metode coaching. Disini peran
pembimbing sebagai evaluator, dimana pembimbing memberikan
umpan balik dan memeberikan bimbingan dan observasi untuk
menumbuhkan kemampuan intelektual, teknikal serta interpersonal.

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 25

 BAB VII
METODE EVALUASI

Dalam Praktik Pre Ners V, untuk mengetahui keberhasilan mahasiswa

praktik/praktikan diperlukan tolak ukur untuk menilai keberhasilan tersebut.
Penilaian atau evaluasi dilakukan oleh Clinical Instructur (CI) dan Clinical
Teacher (CT). Adapun bobot dari masing-masing evaluasi adalah sebagai
berikut :
- Praktik (sikap, pengetahuan dan keterampilan) : 30 %
- Target kompetensi : 30 %
- Laporan ASGA dan Analisis Komunitas : 25 %
- Ujian ASGA : 15 %
Jumlah 100%

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 26

 DAFTAR PUSTAKA

Adelman, D.S, and Legg, T.J. (2008). Disaster Nursing: A Handbook for
Practice. New York: Jones & Bartlett Learning
Allender, et al. 2011. Community health nursing: promoting and protecting
the public’s health, 7th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins.
(Ruang Baca Henderson)
Anderson & Mc Farlane. 2011. Community as Partner: Theory and Practice
in Nursing, 6th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. (Ruang
Baca Henderson)
Badan Nasional Penanggulangan Bencana Indonesia (www.bnpb.go.id)
Departemen Kesehatan RI. 2009. Promosi kesehatan, komitmen global dari
Ottawa-Jakarta-Nairobi menuju rakyat sehat. Jakarta: Pusat Promosi
Kesehatan, Depkes RI bekerja sama dengan Departemen
Pendidikan Kesehatan dan Ilmu Perilaku-FKM UI.
Emergency Nurses Association, Hammond B.B., Zimmermann P.G. (2013).
Sheehy’s Manual of Emergency Nursing: Principles and Practice. 7th
ed. Mosby: Elsevier Inc
Emergency Nursing Association. (2008). Emergency Nursing Core
Curriculum. 6th ed. Saunders: Elsevier Inc.
Ferry & Makhfudli. 2009. Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Komunitas.
Jakarta : Salemba Medika.
Luan, B. M. (2007). Rencana Asuhan Keperawatan Komunitas. Jakarta:
STIK
Notoatmojo, S. 2010. Promosi kesehatan: teori dan aplikasi. Jakarta:
Rineka Cipta.
Nies, M.A., McEwen M. 2014. Community/Public Health Nursing. 6th
edition. Saunders: Elsevier Inc.
Sint Carolus Nies, M.A., McEwen M. (2014). Community/Public Health
Nursing. 6th edition. Saunders: Elsevier Inc

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 27

Veenema, T.G. (2013). Disaster Nursing and Emergency Preparedness For
Chemical, Biological, and Radiological Terrorism and Other Hazards
3 ed. New York: Springer Publishing Company, LLC
WHO western pacific region & International council of nurses. (2009). ICN
framework on disaster nursing competencies. Geneva: ICN

LAMPIRAN
FORMAT
PENUGASAN

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 28

 (CONTOH COVER/HALAMAN DEPAN LAPORAN PENDAHULUAN)

LAPORAN PENDAHULUAN KONSEP KOMUNITAS

DI WILAYAH KERJA PUSKEMAS … KOTA BANJARMASIN

Font yang
digunakan arial
14 dengan spasi
1,5

Ukuran
gambar
T = 4,55 cm
L = 5 cm
DI SUSUN OLEH :
Nama Mahasiswa (NIM)

 Sertakan nama
mahasiswa beserta
NIM
 Untuk penugasan
kelompok, sertakan
nomer urut kelompok
beserta nama seluruh
anggota dan NIM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2018

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 29

 (CONTOH COVER/HALAMAN DEPAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN)

ANALISIS SITUASI PUSKESMAS

(SWOT) PADA PROGRAM….
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS….KOTA BANJARMASIN

Font yang
digunakan arial
14 dengan spasi
1,5

Ukuran
gambar
T = 4,55 cm
L = 5 cm
DI SUSUN OLEH :
Nama Mahasiswa (NIM)

 Sertakan nama
mahasiswa beserta
NIM
 Untuk penugasan
kelompok, sertakan
nomer urut kelompok
beserta nama seluruh
anggota dan NIM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2018

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 30

 (FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK PENUGASAN
KELOMPOK)

LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS :

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS :

KELOMPOK :

NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1 ..……………………………

2. ……………………………..
3. ……………………………..

Banjarmasin,…………
…….2018

Menyetujui,

Puskesmas.............. Program Studi Ilmu Keperawatan

(PSIK)
STIKES Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………… ………………………………….

NIK NIK.

Font arial 11 dengan spasi 1,5

Page Layout :
Top = 3 cm
Right = 4 cm
Left = 3 cm
Left = 3 cm

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 31

 (FORMAT LEMBAR PENGESAHAN UNTUK PENUGASAN KELOMPOK)

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS :
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS :
KELOMPOK :
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1 ..……………………………
2. ……………………………..
3. ……………………………..

Banjarmasin,……………….2018

Menyetujui,

Puskesmas ........................ Program Studi Ilmu Keperawatan

(PSIK)
STIKES Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………… ………………………………….
NIK. NIK.

Font arial 11 dengan spasi 1,5

Page Layout :
Top = 3 cm
Right = 4 cm
Left = 3 cm
Left = 3 cm

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 32

 (FORMAT LEMBAR PERSETUJUAN UNTUK PENUGASAN INDIVIDU)

LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS :

TEMPAT PENGAMBILAN KASUS :

NAMA :

Banjarmasin,……………….20

Menyetujui,

Puksesmas ......................... Program Studi Ilmu Keperawatan

(PSIK)
STIKES Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………… ………………………………….

NIK NIK.

Font arial 11 dengan spasi 1,5

Page Layout :
Top = 3 cm
Right = 4 cm
Left = 3 cm
Left = 3 cm

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 33

 (FORMAT LEMBAR PENGESAHAN UNTUK PENUGASAN INDIVIDU)

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS :
TEMPAT PENGAMBILAN KASUS :
NAMA :

Banjarmasin,……………….2018

Menyetujui,

Puskesmas .............................. Program Studi Ilmu Keperawatan

(PSIK)
STIKES Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………… ………………………………….
NIK. NIK.

Font arial 11 dengan spasi 1,5

Page Layout :
Top = 3 cm
Right = 4 cm
Left = 3 cm
Left = 3 cm

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 34

 (FORMAT KERANGKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN
INDIVIDU)

COVER
LEMBAR PERSETUJUAN (PARAF DARI CI DAN CT)
LEMBAR PENGESAHAN (PARAF DARI CI DAN CT, SETELAH
DIREVISI)
TINJAUAN PUSTAKA (Konsep Keluarga)

A. Pengertian
B. Struktur keluarga
C. Tipe keluarga
D. Peran keluarga dan perawat keluarga
E. Fungsi Keluarga
F. Tugas keluarga
G. Tahap perkembangan keluarga
H. Keluarga mandiri

DAFTAR PUSTAKA (minimal 5 referensi sumber pustaka)

Font arial 11 dengan spasi 1,5

Page Layout :
Top = 3 cm
Right = 4 cm
Left = 3 cm
Left = 3 cm

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 35

 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(PENDEKATAN THEORY FRIEDMAN)

Font arial 11 dengan spasi 1,5

A. DATA UMUM KELUARGA
Page Layout :
a. Nama kepala keluarga : Top = 3 cm
b. Umur : ….Tahun Right = 4 cm
c. Agama : Left = 3 cm
Left = 3 cm
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Suku / Bangsa :
g. Alamat :

h. Komposisi keluarga :

Keterangan
Immunisasi
Pendidikan

Kesehatan
Umur (thn)
Hubungan

Pekerjaan
Keluarga

Keadaan
keluarga
Anggota

Agama

N
Nama

L/
KB
o. P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1.

2.
3.

i. Tipe keluarga :
…………………………………………………….

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 36

 j. Genogram :
Contoh genogram tiga (3) regerasi

Keterangan :
: Laki-laki : Sakit
: Perempuan : Tinggal serumah
: Meninggal

k. Sifat Keluarga
1). Pengambilan Keputusan
…………………………………………………………………………..
2). Kebiasaan Hidup Sehari-hari
a) Kebiasaan tidur / istirahat
Tidur siang :
………………………………………………………………………
Tidur malam :
………………………………………………………………………
b) Kebiasaan rekreasi
………………………………………………………………………
c) Kebiasaan makan keluarga
Pola Makan
 Jenis makanan :
 Frekuensi : kali sehari
 Keseimbangan gizi :
l. Status Sosial Ekonomi Keluarga
………………………………………………………………………………
m. Suku (kebiasaan kesehatan terkait suku bangsa)
………………………………………………………………………………

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 37

 n. Agama (kebiasaan kesehatan terkait agama)
……………………………………………………………………………..

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
............................................................................................................
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
………………………………………………………………………………
c. Riwayat keluarga inti
............................................................................................................
d. Riwayat keluarga sebelumnya (pihak istri dan suami)
............................................................................................................

C. LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)
………………………………………………………………………………
b. Ventilasi dan penerangan
………………………………………………………………………………
c. Persediaan air bersih
………………………………………………………………………………
d. Pembuangan sampah
………………………………………………………………………………
e. Pembuangan air limbah
………………………………………………………………………………
f. Jamban / WC (tipe, jarak dari sumber air)
.……………………………………………...……………………………...

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 38

 g. Denah rumah U

Denah disesuaikan
dengan kondisi keadaan
keluarga binaan

h. Lingkungan sekitar rumah

………………………………………………………………………………
i. Sarana komunikasi dan transportasi
………………………………………………………………………………
j. Fasilitas hiburan (TV, radio, dll.)
………………………………………………………………………………
k. Fasilitas pelayanan kesehatan
………………………………………………………………………………

D. SOSIAL
a. Karakteristik tetangga dan komunitas
……………………………………………………………………………...
b. Mobilitas geografis keluarga
………………………………………………………………………………
c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
……………………………………………………………………………...
.
d. Sistem pendukung keluarga
……………………………………………………………………………...
.

E. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola Komunikasi Keluarga
……………………………………………………………………………...

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 39

 b. Struktur Kekuatan Keluarga
………………………………………………………………………………
c. Struktur Peran (formal dan informal)
………………………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga
............................................................................................................

F. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
………………………………………………………………………………
c. Fungsi perawatan kesehatan
………………………………………………………………………………
b. Fungsi reproduksi
………………………………………………………………………………
c. Fungsi ekonomi
……………………………………………………………………………...
.
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
1). Stresor jangka pendek
………………………………………………………………………….
2). Stresor jangka panjang
......................................................................................................
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi atau stressor
……………………………………………………………………………...
c. Strategi koping yang digunakan
……………………………………………………………………………...
d. Strategi adaptasi disfungsional
………………………………………………………………………………

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 40

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
a). Ayah
…………………………………………………………………………
b). Ibu
…………………………………………………………………………
c). Anak
…………………………………………………………………………
b. Keluarga berencana
………………………………………………………………………………
c. Imunisasi
………………………………………………………………………………
d. Tumbuh kembang
a). Pemeriksaan tumbuh kembang anak
………………………………………………………………………….
b). Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak
………………………………………………………………………….

J. HARAPAN KELUARGA
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 41

I. PEMERIKSAAN FISIK KELUARGA
Pemeriksaan Tn. A Ny. R An. F An. M
No
1 2 3 4 5
1 Penampilan
2 Kesadaran
3 Tanda-tanda Vital
 Tekanan darah
 Nadi
 Respirasi
 Suhu
 Berat badan
4 Kepala
 Bentuk
 Rambut
 Kulit kepala
5 Mata
 Bentuk
 Konjungtiva

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 42

 Pemeriksaan Tn. A Ny. R An. F An. M
No
1 2 3 4 5
 Sclera
 Fungsi penglihatan
6 Hidung
 Bentuk hidung
 Fungsi penciuman
7 Telinga
 Bentuk
 Fungsi pendengaran
8 Mulut
 Bentuk
 Bibir
 Gigi
9 Leher
 Bentuk
 JVP
 KGB
 Pergerakan
10 Dada
 Pergerakan
 Bunyi nafas
 Bunyi jantung
11 Abdomen
 Bentuk
 Bising usus

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 43

 Pemeriksaan Tn. A Ny. R An. F An. M
No
1 2 3 4 5
12 Ekstrimitas
 Atas
 Pergerakan

 Bawah
 Pergerakan
 Kekuatan otot

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 44

J. Tipologi Masalah Kesehatan
No Daftar masalah Kesehatan
1 Ancaman
.........................................................................................................
..........
2 Kurang/tidak sehat
.........................................................................................................
...........
3 Defisit
.........................................................................................................
...........

Pengkajian Khusus Berdasarkan 5 Tugas Keluarga

No Kriteria Pengkajian
1 Mengenal masalah
2 Mengambil keputusan yang tepat
3 Merawat anggota keluarga yang sakit
atau punya masalah
4 Momidifikasi lingkungan
5 Memanfaatkan sarana kesehatan

B. Daftar Masalah
No Data Problem Etiologi

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 45

 Skoring
No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah 1
 Tidak/kurang sehat 3
 Ancaman kesehatan 2
 Krisis/keadaan sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
 Dengan mudah 2
 Hanya sebagian 1
 Tidak dapat 0
3 Potensial masalah untuk di cegah 1
 Tinggi 3
 Cukup 2
 Rendah 1
4 Menonjolnya masalah 1
 Masalah berat harus segera 2
ditangani
 Ada masalah tetapi tidak perlu 1
Segera ditangani 0
 Masalah tidak dirasakan

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 46

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA INTEGRASI DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA DENGAN NANDA/ICNP, NOC, NIC

Contoh Intervensi
Data Diagnosis NOC NIC
Keperawatan
Data Pendukung Masalah Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
keluarga dengan….
 Keluarga mampu melakukan 00080 Ketidakefektifan Keluarga mampu Keluarga mampu
perawatan management mengenal mengenal masalah
 Keluarga tidak mampu menghindari kesehatan di masalah tentang psikososial dan
factor resiko keluarga pengetahuan perubahan gaya hidup
 Keluarga tidak mengerti tentang kesehatan dan
masalah… perilaku sehat
 Keluarga tidak mengetahui dampak 1831 Pengetahuan 5510 Pendidikan kesehatan
penyakit… managemen …. pengajaran proses
1802 penyakit
Pengetahuan: 5602 Pengajaran proses
anjuran penyakit
1813 pengaturan diet
Pengetahuan 5614 Pengajaran diet yang
regimen tepat digunakan
pengobatan
5616 Pengajaran obat yang
telah ditentukan/
diresepkan
Sumber: IPPKI, 2018

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 47

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes Register/ Hari/ tanggal :

Nama Perawat : Nama Penanggungjawab :
Nama Individu/keluarga : :
Penyakit/ Masalah : Alamat :

Tgl/ No Diagnosis keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd Perawat

STIKES Sari Mulia – Program Studi Ilmu KeperawatanPage 48

 (FORMAT DAILY ACTIVITY)
PRAKTIK PRE NERS ....
MAHASISWA PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TAHUN AKADEMIK 20../20..
Nama Mahasiswa :………………………………………..

Tempat Praktik :………………………………………..

Data Klien
Hari, Kegiatan Paraf
No (Obyektif Rasional tindakan
tanggal /tindakan Evaluasi pembimbing
. dan keperawatan
dan jam keperawatan CI
Subyektif)

Banjarmasin,……………….2018
STIKES Sari Mulia
Program Studi Ilmu Keperawatan

Pembimbing (CI) Pembimbing (CT)

…………………………… ………………………………

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 49

 ANALISA SWOT PUSKESMAS

Analisis SWOT adalah analisis kondisi internal maupun eksternal suatu organisasi yang
selanjutnya akan digunakan sebagai dasar untuk merancang strategi dan program kerja. Analisis
internal meliputi penilaian terhadap faktor kekuatan (Strenght) dan kelemahan (Weakness).
Sementara, analisis eksternal mencakup faktor peluang (Opportunity) dan Tantangan (Threath).
A. Analisi Situasi
Melihat Berdasarkan Profil Puskesmas

B. Analisis SWOT Pada Pemegang Program

Tabel 3.1
Internal Factor Evaluation (IFE Matrix)

Kekuatan (Strength) Skor Bobot Total

1. Adanya visi dan misi Dinas Kesehatan yang jelas 5 0.14 0.7
dan mendukung terhadap program HIV-AIDS
merupakan komitmen semua komponen
struktural maupun fungsional guna menunjukkan
kinerja yang optimal bagi peningkatan
pelayanan.
2. Sudah adanya bangunan untuk penyelenggaraan 5 0.14 0.7
pelayanan kesehatan (rawat inap, rawat jalan dan
ruang pertemuan, penunjang dan administrasi).
3. Adanya dukungan Stakeholder untuk
pengembangan pelayanan HIV-AIDS termasuk 4 0.14 0.56
kerjasama dengan Rumah Sakit sebagai rujukan
pelayanan sekunder/tersier.
4. Adanya komitmen manajemen terhadap
pengembangan pelayanan HIV-AIDS. 5 0.13 0.65
5. Adanya dukungan Undang-undang dan Peraturan
tentang Upaya Kesehatan termasuk dalam Sistem 5 0.13 0.65
Kesehatan Nasional (SKN) pada umumnya dan

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 50

 dukungan lintas sektor pada khususnya dalam hal
ini salah satunya Komisi Penanggulangan AIDS
(KPA).
6. Kesinergisan program HIV-AIDS dibuktikan
dengan anggaran yang proporsional dengan 3 0.09 0.27
Perda / Perbup.
7. Pengalaman kerja pemegang program di Dinas
diatas 1 tahun. 5 0.14 0.7
8. Adanya Sistem informasi HIV-AIDS (SIHA)
yang merupakan sistem monitoring dan 3 0.09 0.27
pelaporan kejadian HIV-AIDS.

Total 40 1 4.5

Tabel 3.2
Internal Factor Evaluation (IFE Matrix)
Kelemahan (Weakness) Skor Bobot Total

1. Tenaga kesehatan yang ada, belum mencukupi 3 0.13 0.39

untuk melaksanakan program dalam
penangganan HIV-AIDS.
2. Kurangnya sarana, prasarana dan fasilitas 3 0.13 0.39
peralatan medik, keperawatan dan non medik
dari standar pelayanan kesehatan.
3. Kurangnya reward terhadap prestasi kinerja 2 0.08 0.16
bagi staf yang berprestasi.
4. Belum semua tenaga mempunyai komitmen 3 0.13 0.39
yang sama untuk mendukung pengembangan
pelayanan kesehatan HIV-AIDS.
3 0.13 0.39

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 51

 5. Jumlah dana yang masih terbatas untuk
mendukung kegiatan dan pengembangan 3 0.12 0.36
pelayanan
6. Multi tugas, pokok dan fungsi Pemegang
program yang tidak hanya berfokus pada HIV- 3 0.12 0.36
AIDS.
7. Pemegang program sudah melaksanakan
kegiatan dengan optimal, dalam pelaksanaan
lintas program, namun masing-masing di
pemegang program dilapangan belum 5 0.16 0.8
melaksanakan secara optimal
8. Bentuk kegiatan program sepenuhnya telah di
programkan dan direncanakan terlebih dahulu
oleh pemegang program, kemudian diserahkan
kepada Puskesmas, sehingga adanya
kesinergisan kegiatan antar puskesmas dengan
Dinas kesehatan
Total 25 1 3.24

Tabel 3.3
External Factor Evaluation (EFE Matrix)

Peluang (Opportunity) Skor Bobot Total

1. Perubahan status Pemerintahan Kota membawa 4 0.16 0.64

dampak terhadap dinamika penduduk dan pusat
kegiatan kehidupan masyarakat disekitarnya
termasuk dalam bidang kesehatan.
2. Kebijakan pemerintah tentang Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), yang menjadikan 2 0.08 0.16
masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 52

 gratis dan dijamin Pemerintah, tidak terkecuali
Orang dengan HIV-AIDS (ODHA).
3. Meningkatnya Income per kapita masyarakat.
4. Terbuka peluang kerjasama dengan instansi 3 0.14 0.42
pemerintah maupun swasta dalam memberikan 4 0.17 0.68
pelayanan kesehatan khususnya program HIV-
AIDS, misalnya kerjasama dengan Kementrian
Kesra, Pendidikan, Sosial, BKKBN, dan
Komisi Penanggulangan AIDS (KPA), Badan
Narkotika Nasiona (BNN).
5. Adanya keinginan (needs) dan pemanfaatan
fasilitas kesehatan oleh masyarakat (demand) 3 0.14 0.42
yang cukup tinggi.
6. Kemajuan teknologi di bidang komunikasi dan
kesehatan 4 0.17 0.68
7. Penyakit HIV-AIDS yang sudah dikenal oleh
masyarakat. 3 0.14 0.42

Total 23 1 3.42

Tabel 3.4
External Factor Evaluation (EFE Matrix)
Ancaman (Threat) Skor Bobot Total

1. Masih tingginya masyarakat miskin. 3 0.23 0.69

2. Munculnya Upaya Kesehatan Perorangan 4 0.30 1.2
(UKP) di daerah dan sekitarnya yang
merupakan pesaing dan cenderung meningkat
bisa menimbulkan duplikasi program.
3. Kebijakan Pemda dalam implementasi Program 3 0.23 0.69
belum maksimal.

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 53

 4. Jumlah ODHA meningkat dan sulit terdeteksi 3 0.24 0.72
serta keluarga penderita yang tidak mau tahu,
maupun stigma masyarakat terhadap ODHA.
Total 13 15 3.3

Analisis :
 Sumbu X: S-W = 4.5-3.24 = +1.26
 Sumbu Y: O-T = 3.42 - 3.3= -0.12
Berada di kuadran I, Kuadran II (positif, negatif)
Posisi ini menandakan sebuah organisasi yang kuat namun menghadapi tantangan yang
besar. Rekomendasi strategi yang diberikan adalah Diversifikasi Strategi, artinya
organisasi dalam kondisi mantap namun menghadapi sejumlah tantangan berat sehingga
diperkirakan roda organisasi akan mengalami kesulitan untuk terus berputar bila hanya
bertumpu pada strategi sebelumnya. Oleh karenanya, organisasi disarankan untuk segera
memperbanyak ragam strategi taktisnya.

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 54

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 55
 LAMPIRAN
FORMAT
PENILAIAN

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 56

Format Penilaian: Morning Report

PRE NERS .....

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TA. 20…..
Nama Anggota Kelompok :
1. ........................................ 5. ........................................
2. ........................................ 6. ........................................
3. ........................................ 7. ........................................
4. ........................................ 8. ........................................
Tempat Praktek : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

Nillai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4
Argumentasi mahasiswa tentang substansi penatalaksanaa kasus
1 terhadap issue Profesionalisme, kondisi kesehatan lokal maupun
nasional sesuai kompetensi keperawatan
2 Konsep keluarga

3 Perencanaan dalam mengatasi masalah kesehatan di keluarga

Kerangka Konsep Asuhan

Pengumpulan dan intreprestasi data sesuai dengan konsep asuhan

4
keperawatan keluarga

5 Kemungkinan diagnosa, kebutuhan tindakan segera dan masalah

a. Buku sumber/Daftar pustaka

b. Pengumpulan tepat waktu
c. Tulis rapi dan jelas
d. Memperhatikan kesiapan diri klinik dengan menyampaikan hasil
6
bacaan materi kasus terkait.
e. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
f. Menunjukan pada referensi (bahan bacaan) dalam
menyampaikan ide

Jumlah nilai
Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu Banjarmasin, ………………… 2018
2 : Kurang menguasai/kurang mampu Preseptor Klinik/Akademik
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 ………………………………
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
6𝑥4

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 57

Format Penilaian : Pre Conference

PRAKTIK PRE NERS ....

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TA. 20…..
Daftar Nama Mahasiswa : 1. …………………………… 5. …………………………..
2. …………………………… 6. …………………………..
3. …………………………… 7. …………………………..
4. …………………………… 8. …………………………...
Tempat Praktek : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Nama Mahasiswa KET
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kesiapan dalam pre conference

2 Mengemukakan pendapat selama

conference/pengetahuan penyakit
Pengetahuan tentang rencana perawatan
3 a. Identifikasi masalah
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi intervensi
4 Berperan aktif selama diskusi

5 Menunjukkan pola pikir kritis dan kreatif

6 Perilaku dan keterampilan professional

Jumlah Nilai

Petunjuk Penilaian:
Keterangan :
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
A = 79 - 100
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai B = 69 - 78

4 : Sangat mampu/menguasai C = 56 - 68

Banjarmasin, ………………… 2018

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 Preseptor Klinik/Akademik
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
6𝑥4

………………………………………

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 58

Format Penilaian : Post Conference

PRAKTIK PRE NERS ....

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
TA. 20…..
Daftar Nama Mahasiswa : 1. …………………………… 5. …………………………..
2. …………………………… 6. …………………………..
3. …………………………… 7. …………………………..
4. …………………………… 8. …………………………...
Tempat Praktek : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Nama Mahasiswa KET
No. Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8

Kesiapan dalam post conference

1
Mengemukakan pendapat selama
2
conference/pengetahuan penyakit
Pengetahuan tentang rencana perawatan
a. Identifikasi masalah
3
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi intervensi
Berperan aktif selama diskusi
4
Menunjukkan pola pikir kritis dan kreatif
5
Perilaku dan keterampilan professional
6
Jumlah Nilai

Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙
𝑥 100
Banjarmasin, ………………… 2018
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 Preseptor Klinik/Akademik
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
6𝑥4
Keterangan :
A = 79 - 100
B = 69 - 78 ………………………………………
C = 56 - 68

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 59

Format Penilaian : Laporan Pendahuluan Individu

PRAKTIK PRE NERS ....

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
TA. 20…..

Daftar Nama Mahasiswa : 1. …………………………… 5. …………………………..

2. …………………………… 6. …………………………..
3. …………………………… 7. …………………………..
4. …………………………… 8. …………………………...
Tempat Praktek : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Nama Mahasiswa
No. ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
Sistematika isi/penulisan laporan
1. pendahuluan (pengertian s.d rencana
diagnosa keperawatan yang muncul)
2. Penguasaan materi/ isi laporan pendahuluan
3. Bimbingan Laporan Pendahuluan
Jumlah Nilai

Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai

𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢
𝐓𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐍𝐢𝐥𝐚𝐢 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎 =
𝐭𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢 𝐯𝐚𝐫𝐢𝐚𝐛𝐞𝐥

𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢
𝐓𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐍𝐢𝐥𝐚𝐢 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎 =
𝟑𝐗𝟒

Keterangan : Banjarmasin, ……………………… 2018

A = 79 - 100 Penilai/ Pembimbing
B = 69 - 78
C = 56 - 68

……………………………………………

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 60

Format Penilaian : Laporan Asuhan Keperawatan Individu

PRAKTIK PRE NERS ....

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TA. 20…..

Daftar Nama Mahasiswa : 1. …………………………… 5. …………………………...

2. …………………………… 6. …………………………...
3. …………………………… 7. …………………………...
4. …………………………… 8. …………………………...
Tempat Praktek : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………

No Nama Mahasiswa
ELEMEN PENILAIAN
. 1 2 3 4 5 6 7 8
Sistematika isi/penulisan laporan ASKEP.
1. (Pengkajian s/d evaluasi catatan
perkembangan)
Penguasaan materi/isi laporan pendahuluan
2.
dan ASKEP
3. Bimbingan ASKEP
Jumlah Nilai
Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai

𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢
𝐓𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐍𝐢𝐥𝐚𝐢 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎 =
𝐭𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢 𝐯𝐚𝐫𝐢𝐚𝐛𝐞𝐥

𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢
𝐓𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐍𝐢𝐥𝐚𝐢 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎 =
𝟑𝐗𝟒

Keterangan : Banjarmasin, ……………………… 20.....

A = 79 - 100 Penilai/ Pembimbing
B = 69 - 78
C = 56 - 68

……………………………………………

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 61

Format Penilaian : Evaluasi Pengetahuan, Keterampilan

PRAKTIK PRE NERS ....

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN
TA. 20…..
Daftar Nama Mahasiswa : 1. …………………………… 5. …………………………..
2. …………………………… 6. …………………………..
3. …………………………… 7. …………………………..
4. …………………………… 8. …………………………...
Tempat Praktek : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
NILAI
No. ELEMEN PENILAIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Pengetahuan, meliputi:
a. Kemampuan menyampaikan
konsep ASKEP
b. Kemampuan menjelaskan rasional
tindakan.
2. Keterampilan, meliputi:
a. Ketelitian
b. Ketepatan
c. Mandiri
d. Percaya diri
Jumlah Nilai

Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 2 𝑥 4 𝑥 100
Banjarmasin, ………………… 2018
Preseptor Klinik/Akademik
Keterangan :
A = 79 - 100
B = 69 - 78
C = 56 - 68
………………………………………

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 62

Format Penilaian : Sikap Mahasiswa

PRAKTIK PRE NERS ....

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
TA. 20…..
Daftar Nama Mahasiswa : 1. …………………………… 5. …………………………..
2. …………………………… 6. …………………………..
3. …………………………… 7. …………………………..
4. …………………………… 8. …………………………...
Tempat Praktek : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
NILAI
No. ELEMEN PENILAIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Hubungan antar manusia, meliputi:

a. Mengadakan pendekatan
keluarga/masyarakat
b. Berkomunikasi dengan semua
orang yang terkait dalam praktik
klinik:
1) Petugas kesehatan lain
(dokter, perawat, bidan)
2) Klien/keluarga
3) Teman sejawat
4) Anggota TIM
2. Jujur, meliputi:
a. Melaksanakan tindakan
kesehatan sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang
berlaku
b. Membuat laporan sesuai dengan
data yang ada
c. Menandatangani daftar hadir
sesuai kehadiran
d. Mengakui kesalahan yang telah
dilakukan/tidak melemparkan
kesalahan kepada orang lain
3. Sopan santun, meliputi:
a. Menghargai Petugas kesehatan
lain (dokter, perawat, bidan)
b. Menghargai pasien/keluarga
c. Menghargai teman
sejawat/kelompok

4. Penampilan diri, meliputi:

a. Pakaian bersih dan rapi
b. Cekatan
c. Sabar
d. Tidak ragu-ragu dalam bertindak

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 63

 5. Kerjasama, meliputi:
a. Tidak sering terjadi
kesalahpahaman dalam bekerja
secara tim
b. Dapat bekerjasama dengan:
1) Petugas kesehatan lain
(dokter, perawat, bidan)
2) Klien/keluarga
3) Teman sejawat
4) Anggota TIM
6. Teliti, meliputi:
a. Teliti dalam melaksanakan
kegiatan
b. Teliti dalam membuat
laporan/pendokumentasian
7. Kedisiplinan, meliputi:
a. Datang tepat pada waktunya
b. Mentaati tata tertib/ketentuan-
ketentuan yang berlaku
8. Tanggung jawab, meliputi:
a. Menerima beban tugas sesuai
dengan prosedur
b. Melaksanakan tugas sesuai
dengan wewenagnya
c. Menggunakan setiap kesempatan
untuk belajar/mendapatkan
pengalam
9. Partisipasi dan inisiatif

Jumlah Nilai

Petunjuk Penilaian:
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat baik
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 =
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑥 100 Banjarmasin, ………………… 2018
9𝑥4 Preseptor Klinik/Akademik

Keterangan :
A = 79 - 100
B = 69 - 78
C = 56 - 68
………………………………………

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 64

Format Penilaian : Target Kompetensi

PRAKTIK PRE NERS ....

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
TA. 20…..
Daftar Nama Mahasiswa : 1. …………………………… 5. …………………………..
2. …………………………… 6. …………………………..
3. …………………………… 7. …………………………..
4. …………………………… 8. …………………………...
Tempat Praktek : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
NILAI
No. ELEMEN PENILAIAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Prosedur, meliputi:
a. Menjaga privasi klien
b. Melakukan tindakan sesuai
prosedur
c. Menggunakan alat secara tepat
d. Mepertahankan teknik aseptik
dan antiseptic
2. Komunikasi, meliputi:
a. Berkomunikasi verbal/nonverbal
yang efektif dengan klien dan tim
kesehatan lain
3. Perilaku profesional, meliputi:
a. Berhati-hati dalam melakukan
tindakan
Jumlah Nilai

Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100 Banjarmasin, ………………… 2018
3𝑥4 Preseptor Klinik/Akademik

Keterangan :
A = 79 - 100
B = 69 - 78
C = 56 - 68
………………………………………

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 65

Format Penilaian : Asuhan Keperawatan Keluarga

PRAKTIK PRE NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
TA. 20…..
Daftar Nama Mahasiswa : 1. …………………………… 5. …………………………..
2. …………………………… 6. …………………………..
3. …………………………… 7. …………………………..
4. …………………………… 8. …………………………...
Tempat Praktik : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Nama Mahasiswa KET
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengkajian sesuai kasus

2 Analisa data sesuai data

3 Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai

data standar
4 Skoring diagnosis
5 Menentukuan tujuan, kriteria dan standar
6 Rencana tindakan keperawatan
7 Implementasi
8 Evaluasi
Jumlah Nilai
Petunjuk Penilaian:
1 : Tidak menguasai/tidak mampu
2 : Kurang menguasai/kurang mampu
3 : Mampu/menguasai
4 : Sangat mampu/menguasai Banjarmasin, ………………… 2018.
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100 Preseptor Klinik/Akademik
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 8𝑥4
𝑥 100

Keterangan :
A = 79 - 100
………………………………………
B = 69 - 78
C = 56 - 68
D = 41 - 55

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 66

Format Penilaian : Penyuluhan Kesehatan

PRAKTIK PRE NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
TA. 20…..
Tempat Penyuluhan Kesehatan :……………………..
Nama Anggota Kelompok :……………………..
1. ……………………… 5…………………………
2. ……………………… 6…………………………
3. ……………………… 7…………………………
4. ……………………… 8…………………………
Petunjuk Penilaian (Keterangan Nilai):
1 ; Tidak menguasai/tidak mampu (seluruh anggota kelompok)

NAMA MAHASISWA KET.

No. ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP
c. Penggunaan metode
d.Penggunaan media
e.Systematika isi/penulisan laporan SAP
2. PELAKSANAAN
a. Melakukan pendekatan dengan tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Penggunaan bahasa
d. Asertif selama penyuluhan
e. Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta
3. EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama kegiatan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk mengikuti
kegiatan
d. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai
materi
Jumlah Nilai

2 : Kurang menguasai/kurang mampu (sebagian besar anggota kelompok)

3 : Mampu/menguasai (sebagian besar anggota kelompok)
4 : Sangat mampu/ menguasai (seluruh anggota kelompok)
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑉𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙 𝑥 100 Banjarmasin, ………………… 2018
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 Preseptor Klinik/Akademik
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 3 𝑥 4 𝑥 100
Keterangan :
A = 79 - 100
B = 69 - 78
C = 56 - 68
D = 41 - 55 ………………………………………

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 67

 4……………………… 8……………….……..

Petunjuk Penilaian :
1 ; Tidak menguasai/tidak mampu (seluruh anggota kelompok)
2 : Kurang menguasai/kurang mampu (sebagian besar anggota kelompok)
3 : Mampu/menguasai (sebagian besar anggota kelompok)
4 : Sangat mampu/ menguasai (seluruh anggota kelompok

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑥 100
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑣𝑎𝑟𝑖𝑎𝑏𝑒𝑙

4. Penyampaian materi yang meliputi :

ketepatan menjawab pertanyaan,
kerjasama kelompok dalam diskusi
menjawab pertanyaan dan
kejelasan penyajian
5. Penggunaaan Audiovisual /sarana
dalam penyajian presentasi kasus
dan diskusi kasus
Jumlah Nilai

𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢
𝐓𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐍𝐢𝐥𝐚𝐢 = 𝐱 𝟏𝟎𝟎 =
𝟓𝐗𝟒
Banjarmasin,……………….2018
Keterangan :
A = 79 - 100 Penilai/pembimbing
B = 69 - 78
C = 56 - 68
D = 41 - 55 ...................................................

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 68

 LOG BOOK
PRAKTIK PRE NERS V

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 69

 KOMPETENSI KEPERAWATAN PRAKTIK PRE NERS KOMUNITAS

A. Deskripsi
Praktik Klinik Pre Ners Komunitas merupakan aplikasi dari konsep dan prinsip
mata kuliah Keperawatan Komunitas, Keperawatan Keluarga, dan
Keperawatan Bencana dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien.
Asuhan yang diberikan didasari pada pendekatan proses keperawatan yang
komprehensif dan berdasarkan pada aspek etika dan legal keperawatan pada
klien dalam tingkat individu, keluarga, kelompok khusus dan komunitas yang
mengedepankan patient safety dan mengacu pada evidence based nursing dalam
praktik keperawatan sehingga dapat menerapkan proses keperawatan dalam
menyelesaikan masalah klien dalam praktik keperawatan.

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 70

B. Target Kompetensi Praktik Pre Ners KOMUNITAS
TANGGAL / PARAF PRESEPTOR KLINIK
No KETERAMPILAN
FT Tgl/Paraf Ket. Tgl/Paraf Ket. Tgl/Paraf Ket. Tgl/Paraf Ket. Tgl/Paraf Ket.
1 Melakukan Asuhan
Keperawatan Keluarga 1

2 Mengidentifikasi masalah
kesehatan di Puskesmas 3

3 Mengidentifikasi pelayanan
kesehatan utama di 2
Puskesmas
4 Melakukan Pemeriksaan
Fisik Keluarga 2

5 Menyusun rencana strategi

dalam menyelesaikan 2
masalah
6 Memberikan penyuluhan
kesehatan 2

7 Memberdayakan keluarga
dalam asuhan
keperawatan keluarga 2

8 Melakukan tindakan
2
keperawatan klinis secara
langsung pada keluarga

9 Penkes tentang
pencegahan dan
2

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 71

 penanggulangan dampak
bencana

FT : Frekuensi Tindakan
Keterangan melakukan tindakan :
O = Observasi
T = Terbimbing
M = Mandiri

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 72

C. Lembar Konsultasi Praktik Pre Ners Komunitas

TandaTangan
No. Hari/Tanggal Jenis Konsultasi Preseptor Preseptor
Klinik Akademik

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 73

 TandaTangan
No. Hari/Tanggal Jenis Konsultasi Preseptor Preceptor
Klinik Akademik

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 74

D. Absensi Kegiatan Harian Mahasiswa Praktik Pre Ners Komunitas & Keluarga
TTd Preseptor
No. Hari/Tanggal TTD Datang TTD Pulang
Klinik

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 75

 TTd Preseptor
No. Hari/Tanggal TTD Datang TTD Pulang
Klinik

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 76

 TTd Preseptor
No. Hari/Tanggal TTD Datang TTD Pulang
Klinik

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 77

A. Absensi Kunjungan Keluarga Praktik Pre Ners Komunitas & Keluarga

Nama Mahasiswa :..............................................

Nama Kepala Keluarga :..............................................

TTD
Hari dan
No Kegiatan Anggota
Tanggal
Keluarga

Mengetahui,
Pembimbing Klinik

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 78

 .........................................

PSIK – STIKES Sari MuliaPage 79