IDENTITAS UMUM

Nama : Ena, Tn
Usia : 46 Tahun
Alamat : Cicalengka
Pekerjaan : Buruh
MRS : 25 Desember 2006
Tanggal Pemeriksaan :13 Januari 2007

KELUHAN UTAMA
Kejang – kejang

ANAMNESA KHUSUS
Sejak 5 hari Sebelum masuk rumah sakit, kejang 1 hari bisa sampai 4X selama 15-30
menit, pasien tetap sadar ketika kejang.

Time line
Jatuh lukasulit membuka mulutkejangMRS

10 hari 5 hari
Kejang disertai : Jantung berdebar-debar, sulit bernafas, perut papan, gangguan BAB
(tidak bisa BAB), berkeringat, wajah seperti menyeringai.

Riwayat pengobatan :
5 hari setelah jatuh, pasien berobat ke dokter umum, diberi obat suntik dan obat
minum

Anamnesa Tambahan :
1 hari setelah masuk rumah sakit pasien di trakeostomi, sejak di trakeostomi suara
pasien hilang.
PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
- Kesadaran : Compos mentis
- Tensi : 110 / 70
- Nadi : 88 x / menit
- Respirasi : 24 x / menit
- Suhu : 36,8 ° C
- Kepala :
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
- Leher : KGB tidak teraba, JVP tak meningkat
- Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo : Tak
Cor : Tak
- Abdomen : datar
Perut papan : Tidak terlalu jelas (perbaikan)
H/L : Tak teraba, ruang traube : kosong, BU : + N
- Ekstremitas : Edema - / -
Sianosis - / -
Status Lokalis : Ditemukan luka ( patah tulang) yang telah dibalut di lengan kiri

B. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Penampilan : Kepala : Normocephal, Tidak deformitas
Wajah : Rhisus sardonicus :-
Trismus : + (tidak diukur)

2. Rangsang Meningen / Iritasi Radiks :

- Kaku kuduk :-
- Laseque :-
- Kernig :-
- Brudzinski I, II, III :-
3. Saraf Otak :
-NI : Tidak ada kelainan
- N II : Tidak ada kelainan
- N III : Tidak ada kelainan
- N IV : Tidak ada kelainan
-NV : Tidak ada kelainan
- N VI : Tidak ada kelainan
- N V : Sensorik : t.a.k Motorik : hipertonus, trismus (+)
- N VII: Sensorik : t.a.k Motorik : t.a.k
- N VIII : Pendengaran : Baik Keseimbangan : tidak diperiksa
- N IX : Tidak ada kelainan
-NX : Tidak ada kelainan
- N XI : Tidak ada kelainan
- N XII : Tidak ada kelainan

4. Motorik : 5 5

5 5

5. Sensorik
Anggota badan atas : Normal
Anggota badan bawah : Normal

6. Vegetatif : Tidak dilakukan

7 Koordinasi : Tidak dilakukan

8. Refleks :
Refleks fisiologis
- Biseps :+
 - Triseps :+
- Brachioradialis :+
- Patella :+
- Achilles :+
Refleks Patologis
- Babinski :-
- Chaddock :-
- Gordon :-
- Hoffmann Troner :-
- Schaeffner :-
Refleks Primitif
- Jaw jerk :-
- Palmomental :-
- Mencucu :-
- Glabela :-