DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANDEGLANG

UPT PUSKESMAS CIPEUCANG

KECAMATAN CIPEUCANG
Alamat : Jl. Raya Labuan km. 15 (0253) 402214 Gajah Mada
Kecamatan Cipeucang 42272 Pandeglang

Nomor : 820 / 180 / PKM-CPG XII / 2017 Cipeucang, 04 Desember 2017

Lampiran :-
Perihal : Ijin Penelitian dan Pengambilan Data

Kepada :
Yth Dekan Universitas Nasional Jakarta
Program Studi Ilmu Kesehatan Jurusan DIV Kebidanan
di -
Tempat

Dengan hormat,

Menjawab Permohonan surat saudara Nomor 866/D/FIKES/X/2017 Perihal Ijin

Surat Penelitian dan Pengambilan Data untuk persiapan penyusunan Skripsi yang diberikan
kepada :

Nama : Ria Rista Indrianti

NPM : 163112540120762

Bahwa benar telah melakukan di wilayah kerja Puskesmas Cipeucang dengan Judul “Faktor-Faktor
Yang Berhubungan Dengan Sirkumsisi pada bayi perempuan di desa cikadueun Wilayah Kerja
Puskesmas Cipeucang Kabupaten Pandeglang Provinsi Banten Tahun 2017” lama penelitian bulan
Desember 2017.

Demikian surat keterangan ini dari kami dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Cipeucang

Tembusan Kepada Yth :

1. Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
2. Kepala Desa Palanyar
3. Arsip H.BAIHAKI,. SKM.MKM
NIP. 19690529 199003 1 001