Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS MAHASISWA/MAHASISWI BARU

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN PSDKU GARUT

a. Biodata Mahasiswa
Nama Lengkap :
Jenis kelamin :
NPM :
Alamat :
No. Hp :
Distrik :
b. Biodata Orangtua/Wali Yang Dapat Dihubungi
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. Hp/ Telp :
c. Riwayat Penyakit Lalu (RPL)
Sakit : (jantung/sesak/vertigo/maag/patah tulang) * coret yang tidak perlu
Lain-lain :
Saat Usia :
d. Riwayat Penyakit Sekarang (Rps)
Sakit : (jantung/sesak/vertigo/maag/patah tulang) * coret yang tidak perlu
Lain-lain :
Saat Usia :
e. Riwayat Alergi
Obat-obatan :
Makanan/Minuman :
Obat yang biasa digunakan :

Anda mungkin juga menyukai