fo* BPJSKesehatan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Nomor
: 1047/XI-06/0818
Ende, 13 Agustus 2018
Hal
: Pemberitahuan Pembayaran Klaim

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagekeo

di Tempat

Pertama-tama kami mengucapkan terima kasih atas perkenan Bapak/lbu yang telah mendukung dan ikut mengawal program
BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan sebagai lembaga badan hukum publik yang bertanggung jawab langsung kepada
Presiden (Pasal 7 ayat 2 Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2014 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial), bersama
ini dapat diinformasikan bahwa kami telah melakukan pembayaran tagihan klaim dengan rincian sebagai berikut:

Nama PPK : Dinas Kesehatan Kab. Nagekeo

Nama Rekening : Askes PNS Dinkes Kab. Nagekeo

Bank Tujuan : BPD Nusa Tenggara Timur

Nomor Rekening: 04001050000846

Feb-18
Tabel 1 Pembayaran Klaim Tanggal 13 Agustus 2018 9 Total Ditransfer
2404P071800132
PUSKESMAS BOAWAE Kantor Cabang
Feb-18 Ende
NOMOR 10
2404P071800133 Jl. Melati - Ende 85317
BULAN PUSKESMAS BOAWAE Telp. (0381)21168 Fax.
NO Feb-18 (0381)21168
NAMAFKTP 11
REGISTER KLAIM
2404P071800134 Hot Line Service
PELAYANAN PUSKESMAS BOAWAE 081339106543
1 Feb-18 www.bpjs-
2404P071800123 12
kesehat.an.go.id
PUSKESMAS DANGA 2404P071800139
Sep-16 PUSKESMAS DANGA
2 Apr-18
2404P071800124 13
PUSKESMAS KABUREA 2404P071800140
Mei-18 JENIS PELAYANAN
PUSKESMAS DANGA JUMLAH
3 Apr-18
2404P071800125 14
PUSKESMAS KABUREA 2404P071800141 PUSKESMAS DANGA AMBULANS
Mei-18 Apr-18 Rp
4 15 4.303.000
2404P071800127 2404P071800142 PUSKESMAS DANGA
PUSKESMAS BOAWAE Apr-18
Jan-18 RITP BASA
16 Rp
5 2404P071800143 PUSKESMAS
2404P071800128 600.000
NANGARORO
PUSKESMAS BOAWAE Apr-18
Jan-18 17 AMBULANS
6 2404P071800144 PUSKESMAS Rp
2404P071800129 NANGARORO 812.500
PUSKESMAS BOAWAE Apr-18
Jan-18 18
7 RITP BIASA
2404P071800145 PUSKESMAS
2404P071800130 Rp
NANGARORO
PUSKESMAS BOAWAE Apr-18 7.080.000
Jan-18 Total
8 PERSALINAN
2404P071800131 PUSKESMAS BOAWAE NORMAL Rp
Biaya Administrasi Bank
10.500.000
RITP BIASA Rp 7.440.000 AMBULANS
PRA RUJUKAN Rp 250.000 Rp
PERSALINAN NORMAL Rp 7.000.000 1.755.000
AMBULANS Rp 5.278.000
PRA RUJUKAN Rp 500.000 Rp
RITP BIASA Rp 8.760.000
86.500.500
AMBULANS Rp 7.410.000
PERSALINAN NORMAL Rp 7.100.000
Rp 5.000
RITP BIASA Rp 2.520.000
PRA RUJUKAN Rp 875.000
PERSALINAN NORMAL Rp 7.700.000
Rp 86 .4 95 .5 00

AMBULANS Rp 6.617.000
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima

kasih.

Tembusan:

Bupati Nagekeo

Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Nagekeo

Kepala Kantor Kabupaten Nagekeo

EA/aw/KU.02.01
pfiii .Try
F U

1
. u
o
r
m
R
\
*
iVii
f'-
f
i-'/ i
-.ij
r
iI
f m
K &
- #
•n &
? ;
«*
Si A
W. p
>- p
Gr f
O. i
ID c
<C a
i
/
i
J
o
U
• W
i
-

Nama/
- Nome:
i
i
-
s

v
.

LJ
Buk
A
an
J
Pen
a
dud
m
uk/
a
t
/ Na
ma/
A No
d me
d
r
Res
e
 06.4
96,5
00
I
n —
d Hp]
o -
n 86,
e 495
s .5C
i M)
a

Biay
K a/
o Cha
t rge
a <-^
/ -
c j
/
f
y
: 1 - ;

"'••
M *•
e •!
g
a Kcm
r isi'
a Co
/ mmi
ssio
C n
d
v
n
l
r

|
y
:

j
Pen
giri
i \i(Ni
s rem
ohor
r V
u Ap
p
i
a
h

S
.
"
:
;
.
-
i
n
'
C
i
i
y
o
:
:
j
;
u
,
s
e
p
-
:
n
-
w
i
n
:
y
i
^
y
a
M
t
-
a
y
e
r
a
i
p
a
n
g

t
e
r
c
a
n
k
n
p
i
d
a

i
u
s
'
o
r
r
«

v
.
.