MINI CLINICAL EXAMINATION

Assesment Preoperatif
Ny. W Usia 43 Tahun G4P2A1 hamil 32 minggu dengan CHF NYHA III, Edema
Pulmo dan Riwayat Stroke

Disusun oleh :
Ghina Athirah
171 0221 034

Pembimbing :
dr. Shila Suryani, M.Sc., Sp.An

SMF ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN”
JAKARTA
2018
 MINI CLINICAL EXAMINATION
Ny. W Usia 43 Tahun G4P2A1 hamil 32 minggu dengan CHF NYHA III,
Edema Pulmo dan Riwayat Stroke

Diajukan untuk memenuhi syarat Ujian Kepaniteraan Klinik

Di Bagian SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh :
Ghina Athirah
171 0221 034

Telah disetujui,
Pada tanggal: September 2018

Pembimbing,

dr. ShilaSuryani, M.Sc., Sp.An

2
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
No. CM : 02064925
Umur : 43 tahun
Tanggal lahir : 04 Oktober 1974
Alamat :
Diagnosis : G4P2A1 32 minggu dengan CHF, edema pulmo dan
riwayat stroke.
Tindakan : SCTP + histerektomi
DPJP : dr. Sutrisno, Sp. OG
DPJP Anestesi : dr. Wisnu Budi Praamono, Sp.An
Tanggal Masuk RSMS : 19 Agustus 2018
Tanggal Operasi : 19 Agustus 2018

B. ANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di ruang ICU
pada tanggal 19 Agusus 2018. Pasien post SC cito yang merupakan pasien
rujukan ke VK IGD RSMS pada tanggal 19 Agustus 2018 dengan keluhan
sesak sejak 1 minggu yang lalu. Saat datang ke VK IGD RSMS, pasien
dalam keadaan G3P1A1 dengan usia kehamilan 32 minggu. Pasien
mengatakan keluhan sesak ini dirasa sudah cukup lama sejak awal bulan
puasa namun sejak 1 minggu terakhir dirasa semakin memberat. Awalnya
pasien merasakan sesak bila berjalan dengan jarak 3-4 meter, namun pasien
menghiraukan sesak tersebut karena berfikir hal ini disebabkan oleh tekanan
dari bayi yang dikandungnya. Sesak dirasa berkurang bila pasien
beristirahat. Pasien mengakui terdengar suara seperti “ngik” bila dirinya
bernafas dan pola nafasnya menjadi lebih cepat. Pasien menyangkal dirinya
sedang batuk atau pilek dalam 2 minggu terakhir. Pasien menyangkal
dirinya memiliki riwayat asma. Pasien juga mengatakan dari awal bulan
puasa tersebut, kedua kakinya bengkak dan bila ditekan lama untuk
kembali. Nyeri dan rasa berdebar pada bagian dada disangkal oleh pasien.

3
 2. Riwayat Penyakit Dahulu
Anamnesis mengenai riwayat penyakit dahulu dilakukan secara
autoanamnesis dengan pasien. Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit
jantung sebelumnya pada tahun 1980an. Pasien sempat rutin unuk
memeriksakan keadaannya, namun pasien sudah tidak pernah
memeriksakan keadaannya kembali. Sejak saat itu, pasien tidak pernah
meminum obat rutin kembali. Pasien mengaku tidak mengetahui dengan
pasti jenis penyakit jantung yang dideritanya dan tidak ingat obat yang
sempat dikonsumsinya. Pasien pernah mengalami stroke non hemoragik
pada tahun 2010 dan saat ini kondisinya sudah jauh lebih membaik
menurutnya. Pasien tidak pernah kontrol ke bagian saraf lagi setelah
kejadian tersebut. Pasien menyangkal memiliki riwayat asma. Pasien juga
menyangkal pernah memiliki penyakit yang berhubungan dengan paru,
ginjal, hati, diabetes melitus dan tekanan darah yang tinggi. Pasien belum
memiliki riwayat operasi sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengeluhkan keluhan serupa. Riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, alergi, dan asma pada keluarga
pasien disangkal.
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tidak pernah merokok dan minum alkohol. Pasien jarang
berolahraga karena harus mengurus rumah.
C. PEMERIKSAAN FISIK (19-08-2018 pre-operatif)
1. Keadaan umum/kesadaran/GCS
Sedang (tampak sesak dan gelisah)/compos mentis/E4V4M6
2. Antropometri
a. Berat badan : 55 kg
b. Tinggi badan : 144 cm
c. BMI : 26,52 kg/m2
3. Suhu: 36,8 0C

4
4. Circulation
a. Tekanan darah: 106/75 mmHg, heart rate: 135 x/menit ireguler,
konjungtiva anemis (+/+); jantung: S1>S2 reguler, murmur (-),
gallop (-).
b. Pemeriksaan turgor: CRT < 2 detik.
c. Pemeriksaan akral: hangat pada ekstremitas superior dan inferior.
5. Airway
Gurgling(-), snoring (-), buka mulut 3 jari, TMD 6 cm, Mallampati II,
gigi palsu (-), gigi tanggal (+) pada bagian geraham mandibula, gigi
goyang (-), massa jalan napas (-).
6. Breathing
a. Inspeksi
Nafas cuping hidung (-/-), NGT (-), NRM 10 lpm (+) respiratory
rate: 31 x/menit, pergerakan thorax simetris, tampak sesak.
b. Palpasi
Tidak terdapat deviasi trakea,vocal fremitus simetris.
c. Perkusi
Sonor pada semua lapang paru.
d. Auskultasi
Suara dasar vesikuler (-/-),wheezing (+/+), ronkhi basah halus (-/-),
ronkhi basah kasar (+/+).
7. Disability
Kesadaran: Compos mentis, GCS: E4V4M6
8. Status Generalis
a. Pemeriksaan kepala
Mesocephal; konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+), mukosa pada bibir
terlihat kering (+), nafas cuping hidung (-/-).
b. Pemeriksaan thorax
Paru : suara dasar vesikuler (-/-), wheezing (+/+), ronkhi basah
halus (-/-), ronkhi basah kasar (+/+).

5
 Jantung: S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
c. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tampak cembung gravid
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
d. Pemeriksaan ekstremitas
Akral hangat (+/+/+/+), Edem (-/-/+/+), parese (-),CRT < 2 detik.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
i. Pemeriksaan Laboratorium RSMS tanggal 19/08/2018, pukul 08:49
Darah Lengkap Nilai Normal
a. Hemoglobin : 10,2 g/dL (L) 11,7-15,5 g/dl
b. Leukosit : 6660 U/L 3500-11.000 U/L
c. Hematokrit : 32 % (L) 35-47
d. Eritrosit : 3,4 x 10^6 (L) 3,8-52
e. Trombosit : 213.000 150.0000-440.000
f. MCV : 93,6 fL 80-100
g. MCH : 29,8 pg/cell 26-34
h. MCHC : 31,9 % (L) 32-36
i. RDW : 18,6 % 11,5-14,5
j. MPV : 11,2 Fl 9,4-12,3
k. Hitung Jenis
Basofil : 0.0 % 0-1
Eosinofil : 1,2 % (L) 2-4
Batang : 0,6 % (L) 3-5
Segmen : 71,0 % (H) 50-70
Limfosit : 22,7 % (L) 25-40
Monosit : 4,5 % 2-8
1. Kimia Klinik
a. SGOT : 22 U/L 15-37
b. SGPT : 10 U/L (L) 14-59

6
 c. LDH : 229 U/L 81-234
d. CKMB : 16 U/L 7-25
e. Ureum Darah : 23,70 mg/dL 14,98-38,52
f. Kreatinin Darah : 0,69 mg/dL 0,55-1,02
g. GDS : 85 mg/dL <=200
h. Natrium : 141 mmol/L 134 – 146
i. Kalium : 4,5 mmol/L 3,4 – 4,5
j. Klorida : 109 mmol/L (H) 96 – 108
k. Kalsium : 8,2 mg/dL (L) 8,50-10,1

ii. Pemeriksaan Laboratorium RSMS tanggal 19/08/2018, pukul 14:32

1. Darah Lengkap Nilai Normal
a. Hemoglobin : 9,8 g/dL (L) 11,7-15,5 g/dl
b. Leukosit : 8 U/L 3500-11.000 U/L
c. Hematokrit : 32 % (L) 35-47
d. Eritrosit : 3,4 x 10^6 (L) 3,8-52
e. Trombosit : 204.000 150.0000-440.000
f. MCV : 94,6 fL 80-100
g. MCH : 29,3 pg/cell 26-34
h. MCHC : 30,9 % (L) 32-36
i. RDW : 18,6 % (H) 11,5-14,5
j. MPV : 11,2 Fl 9,4-12,3
k. Hitung Jenis
Basofil : 0.2 % 0-1
Eosinofil : 0,0 % (L) 2-4
Batang : 0,9 % (L) 3-5
Segmen : 87,1 % (H) 50-70
Limfosit : 11,2 % (L) 25-40
Monosit : 0,6 % (L) 2-8
2. Kimia Klinik
l. Total Protein : 5,8 g/dL (L) 6,40-8,20
m. Albumin : 2,18 g/dL (L) 3,40-5,00

7
 n. Globulin : 3,63 g/dL (H) 2,70-3,20
o. Ureum Darah : 28,30 mg/dL 14,98-38,52
p. Kreatinin Darah : 0,67 mg/dL 0,55-1,02
q. GDS : 109 mg/dL <=200
r. Natrium : 140 mmol/L 134 – 146
s. Kalium : 5,1 mmol/L (H) 3,4 – 4,5
t. Klorida : 109 mmol/L (H) 96 – 108
u. Kalsium : 8,2 mg/dL (L) 8,50-10,1

iii. Pemeriksaan Laboratorium RSMS tanggal 19/08/2018, pukul 14.32

Analisa Gas Darah
pH 7,32 (L) 7,35 – 7,45
pO2 194,1 mmHg (H) 75,0 – 100,0
pCO2 36,1 mmHg 35,0 – 45,0
HCO3 actual 18,9 mmol/L (L) 21,0 -28,0
TCO2 20,2 mmol/L (L) 21,0 – 30,0
Base Excess (BE) -7,3 mmol/L (L) -2,0 – (+3,0)
HCO3 standard 18,5 mmol/L (L) 21,0 – 28,0
O2 saturasi 99,3 % (H) 95,0 – 98,0
A-aDO2 371,9 (H) mmHg

iv. Pemeriksaan Laboratorium RSMS tanggal 20/08/2018, pukul 18:49

Kimia Klinik
a. Natrium : 140 mmol/L 134 – 146
b. Kalium : 4,1 mmol/L 3,4 – 4,5
c. Klorida : 106 mmol/L 96 – 108
d. Kalsium : 8,1 mg/dL (L) 8,50-10,1

v. Pemeriksaan Foto Thorax RSUD Cilacap 18/08/2018

8
 vi. EKG RSMS tanggal 19/08/2018

G. DIAGNOSIS pre-operatif
G4P2A1 32 minggu dengan CHF NYHA III, edema pulmo dan riwayat stroke.

9
F. Usul ASA
IV E

E. TATA LAKSANA (pre-operatif)

i. Terapi Farmakologis
1. Inj. Dexametason 6mg/12 jam
2. Inj. Furosemide 2 ampul, dilanjut 1 ampul / 8 jam

ii. Terapi Non-Farmakologis

1. Pemberian oksigen dengan NRM (10 liter / menit)
2. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, kimia
klinik, urin rutin)
3. Penderita dipuasakan untuk mencegah terjadinya aspirasi makanan ke
saluran nafas
4. Pasang DC dan monitoring urin output
5. Awasi keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital
6. Konsul bagian jantung

iii. Teknik Anestesi

General anestesi
Premedikasi : Ondansentron 4mg
Preemptive analgesia : Fentanyl 50 µg
Induksi : IV Ketamine 70 mg
Relaksan : Mdazolam 2 mg
Maintenance : Inhalasi sevofluran
Intubasi : ET Kinking No. 7, Laringoskop Mancintosh
Respirasi : Control
Posisi : Terlentang

iv. Penangan yang di lakukan selama operasi

1. Obat-obatan yang diberikan selama operasi
a. Fentanil 50 µg

10
 b. Ketamine 70 mg
c. Midazolam 2 mg
d. Roculax 25 mg
e. Oxytocin II
f. Tramadol I drip
g. Dobutamin 2,5 cc / jam
2. Cairan yang diberikan
a. RL 500 ml

v. Terapi Cairan
Dalam penerapannya kebutuhan cairan dihitung dengan rumus sebagai berikut
Untuk dewasa:
- M (Maintanance) = 2 cc / kg / bb
- PP (Pengganti puasa sebelum operasi) = Lama puasa x Maintanance
- SO (stress operasi) sedang = 6
SO = BB x Jenis Operasi (ringan/sedang/berat)
- Pemberian pada jam I
Karena pasien telah terpasang infus maka pengganti puasa akan diberikan
1/2, jadi = M + 1/2PP + SO
- Maintenance cairan : 2 ml x BB
= 2 ml x 55
= 110 mL
- ½ PP = ½ x ½ x 110 = 27,5 mL
- Stress Operasi : 6 ml x BB
= 6 ml x 55
= 330 ml
TOTAL = 110 + 27,5 + 330 = 467,5 mL

Output Cairan Input Cairan

Perdarahan + urin output Durante operasi = 500 cc
= 200 + 50 cc
Output cairan D.O. = 250cc Input cairan D.O. = 500 cc

11
Kebutuhan durante operasi
1 jam :467,5 cc

Total Cairan Total Cairan Input

250 + 467,5 cc 500 cc
= 717,5 cc = 500 cc
Balance Cairan: - 217,5 cc

12