FORMULIR APLIKASI KREDIT

Referral Code** 14 / 9 / 16 (tgl/bln/thn)

Tanggal Pengajuan
8 karakter alpha numerik (**)Kode Referensi dari Teman Anda

Jumlah Pinjaman* Rp 10.000.000 Periode Pinjaman* 6 Bulan 7 Bulan 8 Bulan 9 Bulan 10 Bulan 11 Bulan 12 Bulan
(Rp 2.000.000 - Rp 10.000.000)
(angka saja)

No. KTP* 3210061907910061 Masa Berlaku KTP* 19 / 7 / 2017 (tgl/bln/thn) Jenis Kelamin* L P

Nama Depan* MAHENDRA RENDY Nomor Kartu Keluarga 3210062412100234

Nama Belakang* TAMARA Agama* Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya

Tanggal Lahir* 19 / 7 / 1991 (tgl/bln/thn) Kewarganegaraan* WNI WNA Permanent Residence

Tempat Lahir*(Kota) 150:KOTA BATAM Status Pernikahan* Belum Menikah Menikah Cerai

Tempat Lahir*(Provinsi) 10:KEPULAUAN RIAU Jumlah Tanggungan* 1 (orang)

Nama Gadis Ibu Kandung* MAYSARAH Tingkat Pendidikan SD SMP SMA DIPLOMA S1 S2 S3
Terakhir
Nomor Handphone 1* 085310040192 Alamat Email* rendytamarapunya@gmail.com

Nomor Handphone 2 Status Kepemilikan Email Pribadi Perusahaan/Corporate Lainnya

Alamat Tempat Tinggal blok senen Jenis Tempat Tinggal* Rumah Ruko Apartemen

Status Kepemilikan Rumah* Sendiri Keluarga Sewa/Kontrak

Nomor Blok* senen No Rumah 1 Kost Orang Tua Rumah Dinas

Kelurahan* maja selatan Menempati Rumah Sejak* 3 / 1994 (bln/thn)

Kecamatan* maja RT/RW 002/003 Nomor Telepon* 085310040192

Kabupaten/Kota* KAB. MAJALENGKA Kode Pos 45461 Jumlah Orang di Tempat Tinggal* 0

Provinsi* JAWA BARAT Biaya PLN & PDAM* Rp 200.000,00 (per bulan)

Alamat Domisili (Jika Berbeda dengan Alamat KTP)*

blok q9/5 bukit pinus perumahan citra indah, kelur Biaya Rumah* Rp 100.000,00 (per bulan)

ahan sukamaju, kecamatan jongggol kabupaten bogor

Nama* dea restu fauziah Hubungan Orang Tua Kakak Anak Adik Lainnya

Alamat* Blok Q9/5 bukit pinus jonggol Nomor Telepon 085310040192

Kabupaten/Kota* KAB. BOGOR Kode Pos 16830 Nomor Handphone* 082218776005

No NPWP 715531620438000 Status Pekerjaan* Permanen Kontrak Lepas Harian

Nama Perusahaan* rumah sakit harapan mulia Bekerja Sejak* 9 / 2012 (bln/thn)

Alamat Kantor jl.raya cibarusah, Bekasi Jenis Pekerjaan* PNS Swasta TNI/Polri Wiraswasta Pelajar

Kota KAB. BEKASI Kode Pos 17340 Pensiunan PNS Pensiunan Biasa Tidak Bekerja

Jabatan di Perusahaan 2:Staff Bidang Usaha Perbankan/Akunting Telekomunikasi Jasa

Nomor Induk Pegawai 200300078 Perdagangan/Distributor Manufaktur Lainnya

Penghasilan per Bulan* Rp 7 Penghasilan Bulan Rp 7

Sebelumnya*

Nama Bank Utama* BRI Apakah Anda Memiliki Pinjaman Lain Ya Tidak

No Rekening bank* 141801002854502 Penyedia Pinjaman Mandiri

Jenis Rekening Bank* Pribadi Joint Perusahaan Jenis Pinjaman KTA Elektronik KPR Kartu Kredit

Pinjaman Mobil/Motor Pinjaman Lain

Tujuan Meminjam di Tunaiku* Kartu Kredit KPR KTA Elektronik

Mobil/Motor Liburan Sekolah Jumlah Pinjaman Rp 192.000.000 Cicilan per Bulan Rp 2.014.000
Renovasi
Pastikan data sesuai dengan buku tabungan & aktif. Kesalahan mengakibatkan dana tidak terkirim.

Nama Penjamin Agus hendra jaya Hubungan dengan Penjamin Orang Tua Kakak Anak Adik Lainnya

No. Kontak Penjamin 081312611168

Darimana Anda Mengetahui Tunaiku?* Jenis Kendaraan yang dimiliki Mobil Motor Lainnya

Teman Internet Radio Nomor Kendaraan B4483FDS

Televisi Selebaran/Brosur Lainnya : __________________ Apakah Anda Bersedia Menerima Informasi Promo atau Produk Tunaiku? Ya Tidak