PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT DIAGNOSTIK TERPADU

Senin, tgl. 05 Februari 2018

NAMA : Akim Sembiring

No RM : 73 19 82
Asal Pasien : Rawat Inap Terpadu RB2B
Diagnosa : Sellulitis- PPOK
Tindakan / terapy : Spirometri

Pasien tiba di UDT jam 13. 10 wib dengan rencana tindakan spirometri,pasien diantar
oleh perawat Rb2b dari PJT (dari echocardiografi). Pasien dibawa ke IDT tidak dipasang
infus, pasien terpasang oxygen dan oksigen habis ditengah proses transfer. Pada Jam 13.15
mahasiswa diminta perawat mengisi oksigen ke gas medis, perawat melanjutkan proses
transfer tanpa oksigen.

Jam 13.20 Pasien menunggu antrian, pada saat pasien menunggu antrian dan tetap
dalam kondisi tanpa terpasang oksigen, kemudian pada jam 13.45 pasien dipanggil masuk
kedalam ruang spirometri, spirometri dilakukan oleh PPDS Paru dan sebelum dilakukan
tindakan Spirometri pasien sudah dilakukan edukasi oleh perawat IDT tentang tujuan
pemeriksaan dan cara pelaksanaannya, pasien menyatakan sudah mengerti, namun keadaan
umum pasien terlihat lemah.

Kemudian dokter melanjutkan pemeriksaan spirometri, pada manuver pertama dan

kedua hasil tidak keluar jadi dokter mereedukasi kembali dan dilanjutkan pada manuver ke
2, namun hasil juga tidak maximal,dan kedaan pasien makin buruk. Pada jam 13.50 wib
pasien tiba tiba apnoe, perawat mencari oksigen ke ruangan lain, kemudian salah satu
dokter mencari ambu bag ke ruangan lain, dokter lainnya memeriksa keadaan umum pasien,
nadi tidak teraba, pasien tidak ada respon, cek pupil dilatasi maksimal, pasien dinyatakan
meninggal.
PPDS PARU Dr. Martunis HP : 085260139901
Dr Tri Sinulingga HP : 081361111708
DPJP Dr Amira Permata Sari Sp.P(k)
Zr RB2 Rita Taruli Sihombing
Zr UDT Rumondang Sitorus Skep,Ners
Elderia lingga
KAPOKJA & KARU Sarabuktina Lingga Skep,Ners , Novrida Roberia
 INVESTIGASI KOMPREHENSIF/
ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/ RCA)

LANGKAH 1: IDENTIFIKASI INSIDEN

Rumusan masalah:Pasien mengalami cardiac arrest setelah dilakukan spirometri

LANGKAH 2: IDENTIFIKASI TIM

Tim Investigasi Komprehensif

Ketua : Ketua Tim Keselamatan Pasien RSUP H. Adam Malik

Anggota :
1. Kepala Bidang Pelayanan Medik
2. Kepala Bidang Keperawatan
3. Tim RCA/Investigasi Keselamatan Pasien
4. Ka.Unit IDT
5. Koordinator Mutu dan Layanan IDT
6. Ka Ruangan IDT
7. Champion Tim KP di ruangan IDT

LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI

1. Observasi :
-Kelengkapan peralatan emergency di IDT; trolly emergency, tabung oksigen, code blue
system

2. Wawancara :
- dilakukan wawancara pada invstigasi awal diantaranya kepada pimpinan unit, DPJP, dokter
PPDS, perawat ruangan

3. Rekam Medis
Melakukan telaah rekam medis pasien

Kemudian Dr PPDS melanjutkan

LANGKAH
Pasien dibawa 4: PEMETAAN
ke IDT tidak dipasangKEJADIAN
infus, pemeriksaan spirometri tanpa
terlebih dahulu melakukan asesmen
pasien terpasang oxygen dan oksigen habis dan mengecek rekam medis, pada
ditengah proses transfer. Jam 13.15 manuver pertama dan kedua hasil
tidak keluar jadi Dr mereedukasi
mahasiswa diminta perawat mengisi oksigen kembali dan dilanjutkan pada
ke gas medis, perawat melanjutkan proses manuver ke 3, namun hasil juga tidak
maximal,dan kedaan pasien makin
transfer tanpa oksigen. buruk.
 Perawat datang tanpa membawa Pada jam 13.50 wib pasien tiba tiba
ambu bag, dan hanya memberikan apnoe, dr PPDS meminta perawat
nasal kanul untuk pemberian oksigen mengambil ambu bag sambil
dari tabung oksigen , kemudian Dr memanggil PPDS senior
memeriksa keadaan umum pasien ,
nadi tidak teraba, pasien tidak ada
respon, cek pupil dilatasi maximal

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP/ CARE MANAGEMENT PROBLEM

Pasien dibawa ke IDT tidak dipasang infus,

pasien terpasang oxygen dan oksigen habis
KENYATAAN ditengah proses transfer. Jam 13.15
mahasiswa diminta perawat mengisi oksigen
ke gas medis, perawat melanjutkan proses
transfer tanpa oksigen.
 GAP/PE
- Perawat tidak melakukan
GAP pengecekan kelengkapan
alat medis sebelum
transfer

Pasien tiba di UDT jam 13. 10 wib dengan rencana

SEHARUSNYA tindakan spirometri,pasien diantar oleh perawat Rb2b dari
PJT (dari echocardiografi) . Pasien ditransfer dengan
dilengkapi alat medis yang diperlukan. Oksigen dicek
sebelum proses transfer

Kemudian Dr PPDS melanjutkan

pemeriksaan spirometri tanpa
terlebih dahulu melakukan asesmen
dan mengecek rekam medis, pada
manuver pertama dan kedua hasil
tidak keluar jadi Dr mereedukasi
kembali dan dilanjutkan pada
KENYATAAN
manuver ke 3, namun hasil juga tidak
maximal,dan kedaan pasien makin
buruk.
Pada jam 13.50 wib pasien tiba tiba
apnoe, dr PPDS meminta perawat
mengambil ambu bag sambil
memanggil PPDS senior
Perawat datang tanpa membawa
ambu bag, dan hanya memberikan
nasal kanul untuk pemberian oksigen
dari tabung oksigen , kemudian Dr
memeriksa keadaan umum pasien ,
nadi tidak teraba, pasien tidak ada
respon, cek pupil dilatasi maximal
 1

Dr belum melakukan
assesmen, mengecek
rekam medis sebelum
melakukan tindakan Troli Code Blue tidak Dr PPDS belum memahami code
lengkap blue system
spirometri
GAP

Kemudian Dr PPDS melanjutkan
pemeriksaan spirometri dengan terlebih
dahulu melakukan asesmen dan
SEHARUSNYA mengecek rekam medis,pada manuver
pertama dan kedua hasil tidak keluar
jadi Dr melakukan re asessmen lalu
melapor kepada PPDS senior dan DPJP
Pada jam 13.50 wib pasien
tiba tiba apnoe, dr PPDS
meminta ambu bag dan
mendapati troli Code Blue
tersedia dan lengkap
Perawat datang membawa
trolley emergency, dr dan
perawat lainnya
menghubungi operator dan
menekan tombol code blue
IDENTIFIKASI CMP/GAP:

1. Perawat tidak melakukan pengecekan kelengkapan alat medis sebelum transfer

2. Dokter tidak melakukan assesmen terhadap kemampuan pasien melakukan spirometri,
mengecek rekam medis sebelum melakukan tindakan spirometri
3. Trolley Code Blue terbatas dan tidak lengkap
4. Dokter belum memahami code blue system

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

NO MASALAH/GAP 1 TOOLS
5 Why
PERAWAT TIDAK MEMAHAMI KONDISI
PENURUNAN PADA PASIEN

1 Mengapa perawat tidak melakukan pengecekan
kelengkapan alat medis sebelum transfer
Mengapa perawat tidak mengetahui tentang standar
2 proses transfer
3 Mengapa perawat belum mendapat sosialisasi terkait
SPO transfer
4 Mengapa SPO transfer perlu direvisi
Perawat tidak mengetahui tentang standar
proses transfer
Perawat belum mendapat sosialisasi terkait
SPO transfer
SPO transfer memerlukan proses revisi
SPO transfer belum lengkap sesuai panduan

NO MASALAH/GAP 2 TOOLS
DOKTER TIDAK MELAKUKAN ASSESMEN 5 Why
TERHADAP KEMAMPUAN PASIEN
MELAKUKAN SPIROMETRI, MENGECEK
REKAM MEDIS SEBELUM MELAKUKAN
TINDAKAN SPIROMETRI
1 Mengapa Dr PPDS tidak melakukan assesmen Dr PPDS belum memahami SPO
terhadap kemampuan pasien melakukan spirometri, spirometri terkait asessmen awal
khususnya yang berkaitan dengan
mengecek rekam medis sebelum melakukan tindakan
kemampuan pasien melakukan spirometri
spirometri

2 Mengapa Dr PPDS belum memahami SPO
spirometri terkait asessmen awal khususnya
yang berkaitan dengan kemampuan pasien
melakukan spirometri
3 Mengapa SPO spirometri yang difahami PPDS
belum mencakup hal yang berkaitan dengan
asesmen pasien
SPO spirometri yang difahami PPDS
belum mencakup hal yang berkaitan
dengan asesmen pasien
SPO spirometri terkait langkah awal
tindakan belum mencakup persiapan
pasien khususnya asesmen awal pasien
praspirometri
NO MASALAH/GAP 3 TOOLS
DR PPDS BELUM MEMAHAMI CODE BLUE SYSTEM 5 Why

1 Mengapa Dr PPDS belum memahami code blue
system
2 Mengapa Dr PPDS belum mendapat pelatihan terkait
code blue system
3 Mengapa tidak ada Program pelatihan terkait code
blue system untuk Dr PPDS
4 Mengapa belum masuk di dalam program diklit
Dr PPDS belum mendapat pelatihan code blue
system
Tidak ada Program pelatihan terkait code blue
system untuk Dr PPDS
Belum masuk di dalam program diklit
Program diklit belum memprioritaskan
peserta didik (Dr PPDS) dalam pelatihan code
blue system

NO MASALAH/GAP 4 TOOLS
TROLLEY CODE BLUE TERBATAS DAN TIDAK LENGKAP
5 Why

1 Mengapa trolley code blue terbatas dan tidak lengkap
2 Mengapa pengadaan trolley code blue belum sesuai
dengan standar
3 Mengapa monitoring dan evaluasi terhadap
standarisasi codeblue belum optimal
4 Mengapa pelaksanaan program kerja tim code
blue belum optimal
Pengadaan trolley code blue belum sesuai
dengan standar
Monitoring dan evaluasi terhadap standarisasi
codeblue belum optimal
Pelaksanaan program kerja tim code blue
belum optimal
Program kerja tim belum didukung optimal
oleh sarana dan prasarana yang ada
 LANGKAH 7: REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN

Sumber Daya
Penanggung Waktu
No Akar Masalah Rekomendasi Tindakan Perbaikan Yang Bukti Penyelesaian
Jawab Penyelesaian
Dibutuhkan
1 SPO transfer belum lengkap Revisi SPO transfer sesuai Penyusunan Revisi SPO Ka Komite Mutu 10 februari Tim akreditasi Dokumentasi
sesuai panduan panduan transfer sesuai dan keselamatan 2018 (pokja ACC) sosialisasi
panduan pasien

2 SPO spirometri terkait langkah Revisi SPO spirometri Penambahan item Ka Departemen 10 februari Komite Medik Dokumentasi
awal tindakan belum persiapan pasien pada Pulmonologi 2018 supervisi dan
mencakup persiapan pasien SPO spirometri Ka SMF sosialisasi
khususnya asesmen awal Pulmonologi
pasien praspirometri

3 Program diklit belum Diklit membuat program Resosialisasi di setiap Ka Bag Diklit 15 februari Ka Instalasi Dokumentasi
memprioritaskan peserta didik pelatihan code blue system unit Ka instalasi 2018 Diklat program kerja
(Dr PPDS) dalam pelatihan code untuk PPDS Pelatihan bergilir Departemen
blue system dan SMF Paru
Pokja akreditasi
3 Program kerja tim belum Pengadaan peralatan -Usulan pengadaan Kabag 28 februari Ka Inst IDT Surat permohonan
didukung optimal oleh sarana kegawat daruratan (trolley trolley emergency, penunjang 2018 Bagian pengadaan/penamba
dan prasarana yang ada emergency, code blue) di code blue medis pengadaan han
ruang tindakan lengkap dan Berita acara
sesuai standar penerimaan barang
Bukti Sosialisasi

LANGKAH 8: PELAPORAN DAN DISEMINASI

Laporan ke Direksi, Dewas & Kementerian Kesehatan

Diseminasi pada Laporan Kinerja Unit/Pertemuan Berkala Tim Keselamatan pasien