BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik.
Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara
lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat
mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan
pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam
kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan
atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas,
bayi,dan keluarga berencana.
Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan.Hal ini karena asuhan kebidanan yang di berikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan
untuk menuntut tanggung jawab dari berbagai permasalahan yang mungkin
dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status
kesehatan klien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh
bidan.Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek,
seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian,
aspek ekonomi, dan aspek manajemen.
Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan
kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi
yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta
dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang di maksud dengan dokumentasi kebidanan ?

1
 2. Apa sajkah teknik pendokumentasian ?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui pengertian dokumentasi kebidanan
2. Mengetahui dokumentasi kebidanan berdasarkan teknik dan
pembagiannya.

BAB II
PEMBAHASAN

2
A. Pengertian dokumentasi
Istilah dokumentasi berasal dari Bahasa inggris, yaitu document yang berarti
satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya. Dalam
Bahasa Indonesia, dokumen berarti semua warkat asli/catatan otentik yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi juga dikenal dengan istilah charting, recording,dan record
keeping. Chart adalah sebuah dokumen yang memberikan insformasi yang
berguna bagi pasien dan informasi tentang perawatan kesehatanya. Pengertian
lain dari chart adalah sebuah grafik yang terdapat pada suatu papan yang
memperlihatkan suatu pertukaran dan variasa dari temperature, nadi,
pernafasan, dan tekanan darah.
Record adalah catatan yang berisi tentang kejadian otentik, kegiatan
pernyataaan, transaksi. Penegrrian lain dari record adalah informasi yang berisi
kenyataan atau kejadian dalam pelayanan yang diberikan atau penulisan
tentang kenyataan yang menggambarkan tentang pelayanan yang otentik dan
legal.
Dalam pelayananan kebidanan , dokumentasi merupakan bagian dari
kegiatan bidan setelah memberikan asuhan kebidanan. Dokumen asuhan
kebidanan antara lain meliputi: kondisi kesehatan pasien, kebutuhan pasien,
rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon pasien terhadap
asuhan kebidanan yang telah di terima. Agar memenuhi aspek legal, dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum, pendokumentasian
asuhan kebidanan harus sesuai dengan standar asuhan kebidanan. Dengan
demikian pemahaman bidan dan penerapan keterampilan yang sesuai standar
asuhan kebidanan mutlak di perlukan bidan agar mampu melakukan
pendokumentasian asuhan kebidanan dengan baik dan benar.

B. Teknik pendokumentasian
1. Narrative Progress Note (narrative)
Merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling lama di gunakan
(sejak dokumentasi layanan kesehatan di lembagakan) dan paling fleksibel.
Sering di sebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada sumber (source
oriented documentation). Pencatatan naratif adalah catatan harian atau
format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan

3
kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam dinas. Naratif, adalah
paragraph sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan
pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi.
Catatan di tulis berurutan mengikuti kronologi kejadian, meliputu siapa,
apa ,bagaimana, kapan, dan dimana informasi tersebut akan di
dokumentasikan.
Contoh dari penggunaan Teknik naratif adalah dalam catatan
perkembangan pasien yang di tulis dokter, catatan pengobatan dll. Karena
Teknik naratif ini merupakan Teknik penulisan terbuka dan tidak ada
struktur yang baku, maka Teknik ini bisa digunakan di institusi pelayanan
kesehatan.
Keuntungan dari Teknik pendokumentasian naratif ini antara lain:
merupkan Teknik pencatatan yang sudah banyak dikenal dan dipelajari
bidan sejak masih dibangku kuliah, mudah di kombinasikan dengan Teknik
pendokumentasian yang lain seperti pencatatan naratif dengan lembar alur,
atau pencatatan naratif untuk mendokumentasikan perkembang pasien.
Kerugian utama dari Teknik pendokumentasian naratif adalah catatan
kurang terstruktut. Hamper semua catatan naratif tidak teratur berpindah-
pindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas,
sehingga hubungan antar data sulit di temukan. Catatan ini juga hanya
berorientasi pada tugas dan cenderung menghabiskan banyak waktu. Tidak
selalu mencermikan pemikiran yang kritis, tidak bisa membantu keputusan,
tidak bisa menambah kemampuan bidan menganalisis dan membuat
kesimpulan yang tepat. Petunjuk pendokumentasian dengan teknik naratif :

a. Menggunakan istilah standart, misalnya pengkajian data, diagnosis,

tujuan asuhan kebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi.
b. Mengikuti tahap-tahap berikut : pengkajian data pasien, identifikasi
masalah dan kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi
respon pasien terhadap asuhan medis dan kebidana. Pengkajian ulang
untuk melengkapi seluruh proses.
c. Menulis, memperbaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari
laporan.

4
 d. Membuat diagnosis secara periodik, memonitor kondisi fisik dan psikis
pasien, asuhan kebidanan, antara lain melaksanan advis dokter, kie, dan
perkembangan pasien.
e. Melaporkan evaluasi setiap saat, antara lain pada saat pasien masuk,
dirujuk, pulang, atau jika terjadi perubahan.
f. Penting sekali untuk di ingat tidak boleh meninggalkan bagian kosong.
Berikan garis yang melewati bagian yang kosong dan berikan inisial
nama bidan yang melakukan pencatatan.

2. Flow Sheet Dan Checklist.

Dalam menjalankan tugasnya bidan dituntut untuk memberikan asuhan
kebidanan dan mendokumentasikanya. Banyak sekali waktu yang
dibutuhkan untuk mendokumentasikan semua asuhan yang telah di berikan
catatan asuhan kebidanan hendaknya memberikan dasar-dasar yang lengkap
meliputi keadaan pasien dan asuhan yang di berikan dalam waktu tertentu.
Jika format pencatatan di rancang sedemikian rupa sehingga mampu
menggambarkan perbandingan pasien dari waktu ke waktu.
Tujuan pencatatan menggunakan Teknik lembur alur ini antara lain:
untuk kecepatan pendokumentasian dan asuhan, menggabungkan data yang
jika tidak di kumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien,
mempermudah asuhan mengurangi duplikasi, melindungi aspek legal, dan
dapat melakukannpengkajian dengan cepat.
Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa checklist. Pola
pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-
tanda vital, kesimbangan cairan, nutrisi, pengkajian kulit, kadar glukosa urin
darah.
Keuntungan dari Teknik flow sheet dan checklist antara lain:
meningkatkan kualitas catatatn, memperkuat standar, dokumentasi lebih
tepat, mengurangi frakmentasi data, memungkinkan unutuk melakukan
perbandingan, informasi yang dicatat legal narasi sediki.
Keterbatasannya antara lain: catatan lebih banyak, menimbulkan
maslahpada saat penyimpanan. Desaign ini memungkinkan adanya bagian
yang tidak di isi.

3. Problem Oriented Record

5
 Model pendokumentasian ini diperkenalkan oleh Dr. Lawrence weed at
case water reserve university in Cleveland introduced padatahun 1969,
tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik
dengan mengfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien.
Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencatatan dan
pelaporan yang mnekankan pada pasien dan permasalahnya. Secara
menyeluruh, model pencatatan dan pelaporan ini dikenal dengan nama
problem oriented madicel record (POMR).
Model POMR ini meliputi dokumentasi masalah pasien danintervensi
pemecahannya. Pada awalnya, model ini diperuntukkan bagi profesi dokter.
Akan tetapi, mengingat pentingnya model ini, maka model ini juga
dikembangkan di dunia perawatan dan kebidanan dengan bentuk POR
( problem oriented record ) yang bisa digunakan dalam pendokumentasian
multidisipliner.
Pada tahun 1989, system POR ini dikembangkan diberbagai organisasi
kesehatan dan selanjutnya dikembangkan lagi menjadi SOAP. Dengan
semakin meluasnya pencacatan SOAP, bidan dan perawat menyadari bahwa
pencacatan ini harus mencerminkan seluruh aspek dalam asuhan kebidanan
dan asuhan keperawatan. Pada awalnya, pencatatan SOAP memang tidak
mengarahkan aspek implementasi dan evaluasi, sehingga beberapa tahun
kemudian pencatatan SOAP dimodifikasi agar mencerminkan seluruh aspek
asuhan kebidanan atau keperawatan secara lebih akurat. Bentuk modifikasi
pencatatan metode SOAP adalah pencatatn dengan metode SOAPIER.
Bentuk lain pencatatn SOAP adalah tetap dengan metode SOAP, hanya saja
pada planning, tidak hanya berisi tentang rencana asuhan, namun juga
mengandung implementasi dan evaluasi. Ada empat komponen dasar dari
model dokumentasi POR, yaitu:
a. Data dasar
Data dasar adalah alat utama yang mengumpulkan data pada saat pasien
masuk. Data subjektif merupakan data hasil anamnesis kepada pasien,
mencakup identitas pasien,keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya, riwayat penyakit keluarga. Data objektif meliputi data hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan riwayat penunjang
lainnya. Umumnya dokter bertanggung jawab pada riwayat kesehatan

6
 dan pemeriksaan fisik, sedangkan bidan dan perawat brtanggung jawab
pada riwayat dan pengkajian data tentang kondisi pasien serta
pemenuhan kebutuhan pasien.
Data dasar yang diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang
akan diberikan, misalnya data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan
data dasar unit bedah. Data dasar ini akan membantu dokter/ bidan/
perawat menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan
yang tepat.
b. Daftar masalah
Daftar masalah diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Setelah data
dasar dikumpulkan secara lengkap, selanjutnya disusun daftar masalah
untuk mengidentifikasi masalah – masalah pasien. Daftar masalah ini
biba berupa gejala – gejala, kumpulkan gejala atau hasil pemeriksaan
laboratorium/ penunjanglain yang abnormal, masalah psikologis atau
masalah social.
Dalam cerita dokter, dikenal sebagai medicalproblem/ diagnosis medis,
terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai, tanda/ gejala, hasil
laboratorium yang patologi, masalah social ekonomi yang berkaitan
dengan kesehatan dalam perawatannya. Dalam dokumentasi kebidanan,
daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data / assessment, meliputi :
diagnosis kebidanan, masalah, kebutuhan, diagnosis potensial, masalah
potensial, dan kebutuhan tindakan segera. Dalam dokumentasi
keperawatan, daftar masalah ditulis sebagai sebagai diagnosis
keperawatan. Daftar masalah akan diperbarui apabila muncul masalah
baru atau masalah lama sudah teratasi.
Masalah yang ada kemungkinan bisa lebih dari satu, sehingga perlu
dicacat menurut prioritas masalah dengan memberi moner, tanggal
pencacatan dan menyebutkan masalahnya.semua masalah diberi tanda
atau label sesuai dengan situasinya, apakah itu akut, kronik, aktif atau
non aktif. Daftar masalah ini merupakan pedoman untuk menentukan
kebutuhan dan rencana asuhan bagi pasien. Daftar masalah ini diatur
secara sistematis dengan urutan prioritas yang berorientasi pada
kebutuhan pasien.
c. Rencana awal

7
 Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang diidentifikasi.
Dokter mendokumentasikan rencana medis awal setelah anamnesis
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang selesai dilakukan. Dokter
mendokumentasikan rencana awal berupa perencanaan tindakan medis
( medical plan). Perencanaan tindakan medis ini ditilis pada setiap daftar
masalah, termasuk tes diagnostic, pemberian terapi pencegahan dan
Pendidikan.
Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh
dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analisis data /
assessment dirumuskan. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan
nama bidan yang menyusunnya. Pada pendokumentasian metode SOAP,
rencana awal dimasukkan dalam planning, termasuk didalamnya
catatntentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap keefektifan asuhan.

d. Cacatan perkembangan
Cacatan perkembangan adalah suatu cacatan yang berhubungan dengan
keadaan pasien selama menjalani asuhan. Ada beberapa bentuk
pendokumentasian cacatan perkembangan ini, antara lain : cacatan
berkesinambungan atau lembat alur ( flow sheet), cacatan naratif ( notes),
dan cacatan pulang / cacatan sembuh ( discharge). Cacatan
berkesinambungan digunakan untuk mencacat hasil observasi perawat
secara umum, terutama pada keadaan umum pasien yang sering
mengalami perubahan dengan cepat. Cacatan naratif yang digunakan
untuk mendokumentasikan cacatan perkembangan pasien, antara lain
menggunakan format SOAP notes, SOAPIE notes, dan SOAPIER notes.
Pada rekam medis yang terintegrasi, dokter, bidan, perawat, fisioterapi,
ahli gizi, dan tenaga kesehatan lainnya, masing – masing
mendokumentasi cacatan perkembangan pasien yang sama. Meskipun isi
catatan tersebut berbeda- beda, tetapi format cacatannya tetap dapat
melaporkan kondisi pasien secara kontinyu dan konsisten.
Dalam cacatan naratif format SOAP notes, S adalah data subjektif, O
adalah data objektif, A adalah analysis, dan P adalah planning. Data
subjektif adalah ekspresi atau ungkapan verbal dari pasien, sedangkan
data objektif adalah hasil pengamatan tingkah laku pasien dan hasil

8
 pemeriksaan – pemeriksaan. Analysis adalah kesimpulan yang didapat
dari data subjektif dan objektif yang selanjutnya ditulis didalam format
diagnosis kebidanan. Planning adalah perencanaan yang mengacu pada
analysis/kesimpulan data.
Table 1. contoh penerapan naratif SOAP Notes
Tanggal Jam SOAP
30 juni 2008 14.00 S : mengeluh kenceng
– kenceng semakin
sering, semakin lama
dan semakin sakit.
Ibu ingin mengejan.
O: PERINEUM
MENONJOL, ANUS
membuka, vaginal
toucher : pembukaan
10 cm, ketuban utuh,
kepala janin di hodge
3, lender darah positif
A: inpartu kala II
awal
P : menyiapkan partus
set, mengatur posisi
sesuai yang
diinginkan dan
nyaman bagi ibu,
memimpin ibu
mengejan, menolong
kelahiran bayi.
Jam 14.40 bayi lahir
spontan, laki – laki,
APGAR Score 8.

Selain dengan format SOAP notes, fotmat lain yang digunakan dalam
cacatan naratif adalah SOAPIE Notes dan SOAPIER Notes. Seperti halnya
SOAP Notes, dalam SOAPIE, S adalah data subjektif, O adalah data

9
objektif, A adalah analysis, P adalah planning, ditambah dengan
implementation (I), dan avaluation (E). implementasi/implementasi
mencerminkan kegiatan asuhan yang telah diberikan. Evaluasition/ evaluasi
adalah respon pasien terhadap penyakit, tindakan pengobatan atau asuhan
yang telah diberikan.
Dalam SOAPIER notes, S adalah data subyektif, O adalah data obyektif,
A adalah analysis, P adalah planning, I adalah implementation, E adalah
evaluation, R adalah reviced. Reviced mencerminkan perubahan rencana
asuhan yang tepat, memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi yang
telah dilakukan.
Catatan ulang atau peringkasan pemulangan pasien terdiri atas
pembahasan singkat setiap masalah yang ada dalam daftar masalah atau
bagaimana masalah tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil
diselesaikan. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak
terselesaikan, agar dikomunikasikan keinstitusi lain apabila pasien harus
dirujuk.

Table 2. contoh peneran catatan naratif SOAPIER Notes

Tanggal Jam SOAPIE
30 Juni 2008 14.00 S: mengeluh
kencang semakin
sering, semakin
lama, semakin sakit.
Ibu ingin mengejan.
O: perineum
menonjol, anus
membuka, vaginal
toocher, pembukaan
10 cm, ketuban utuh,
kepala janin di
hodge 3, lender
darah positif.
A: inpartu kala 2

10
 14.40 awal.
P: siapkan partus set,
pimpin persalinan.
I: menyiapkan partus
set, mengatur posisi
sesuai yang
diinginkan dan
nyaman bagi ibu,
memimpin ibu
mengejan, menolong
kelahiran bayi.
E: bayi lahir
spontan, laki-laki,
APGAR score 8.

Table 3. contoh penerapan catatan naratif SOAPIER Notes

Tanggal jam SOAPIER
30 Juni 2008 14.00 S: mengeluh
kencang semakin
sering, semakin
lama, semakin sakit.
Ibu ingin mengejan.
O: perineum
menonjol, anus
membuka, vaginal
toocher, pembukaan
10 cm, ketuban utuh,
kepala janin di
hodge 3, lender
darah positif.
A: inpartu kala 2
14.40 awal.
P: siapkan partus set,
pimpin persalinan.
I: menyiapkan partus

11
 set, mengatur posisi
sesuai yang
diinginkan dan
nyaman bagi ibu,
memimpin ibu
mengejan, menolong
kelahiran bayi.
E: bayi lahir
spontan, laki-laki,
APGAR score 8, ibu
inpartu kala 3 awal
R: manajemen aktif
kala 3.

Keuntungan dari model dokumentasi POR ini, antara lain: metode logis
untuk melakukan analisis dan pemecahan masalah. Dokumentasi model
POR ini juga memungkinkan komunikasi yang lebih efektif (1 lembar bisa
dipakai seluruh anggota tim kesehatan).

4. Source Oriented Record

Source oriented record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber,
karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah saat
kunjungan yang lain. Sumber data dalam catatan pasien, antara lain dokter,
bidan, perawat, atau tenaga kesehatan lainnya. Catatan yang digunakan dalam
model ini, umumnya berbentuk naratif dan bersifat tradisional. Karena sifat
catatan ini yang terpisah-pisah antara sumber satu dengan sumber lainnya,
maka perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk diikuti.
Pada umumnya, catatan model source oriented record ini mempunyai enam
bagian, enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah: catatan khusus
dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan atau
kebidanan, dan laporan khusus lainnya.

a. Modal charting by exception (CBE) dalam dokumentasi kebidanan

12
 Modal charting by exception (CBE) merupakan model dalam
dokumentasi kebidanan yang terdiri dari beberapa unsur inti diantaranya
lembar alur atau (flowsheet), catatan standar praktik protocol instruksi,
data dasar kebidanan, rencana kebidanan berdasarkan diagnosis
kebidanan, dan catatan perkembangan SOAP.
1. Lembar alur
Lembar alur ( flowsheet) sering digunakan dalam kebidanan
umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar alur
dalam CBE dapat berupa lembar imstruksi dokter, catatan grafik,
catatan penyuluhan , ddan catatan pemulangan yang kesemuannya
dalam satu lembar.
2. Standar praktik
Dalam system CBE juga terdapat standsar praktik kebidanan. Standar
praktik dapat menggurangi keselahan dalam pendokumentasian yang
sesuai dengan lingkup praktik bidan.
3. Pedoman instruksi
Pedoman ini memperjelas intervensi oleh bidan yang berkaitan dengan
perjalana klinis, drhingga memudahkan dan mengurangi kesalahan
dalam pendokumentasian.
4. Data dasar
Data dasar ini merupakan bagian dalam bentuk catatan yang berisi
riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini merupakan
parameter normal yang sama.
5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis
Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tentang rencana kebidanan
yang ada berdasarkan diagnosis yang ditemukan. Rencana ini
mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik,
data pengkajian dan hasil yang diharapkan.
6. Catatan perkembangan soap
Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk
SOAP. Oleh karna banyak lembar alur yang digunakan,
penggunaan SOAP terbatas pada situasi tertentu seperti ketika

13
 identifikasi diagnosis, ketika hasil dievaluasi, ketika ringkasan
pemulangan dituliskan.

5. Model Kardeks Dalam Dokumentasi Kebidanan

Model kardeks merupakan model dokumentasi tradisional yang
dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun
dalam satu buku. Catatan atau informasi yang didapatkan pada kardeks di
antaranya data pasien yang meliputi nama, alamat, status perkawinan, tanggal
lahir, status social, agama dan kepercayaan; diagnosis kebidanan serta prioritas
maslah; dan data pengobatan yang sedang dilakukan melalui perawatan,
pengobatan, diet, terapi, intervena, konsultasi, dan data tes diagnostic jadwal
lengkap dengan hasil seta kegiatan kegiatan yang diperbolehkan untuk
dilakukan sehari hari. Dalam penerapannya , kardeks juga memiliki beberapa
kelemahan seperti tidak diisi lengkap. Tidak cukup ruang dalam memasukan
data yang diperlukan, tidak perlu diperbaharui, dan telah dibaca bidan sebelum
mereka memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

6. Computerized
Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer
yang berperan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian. keuntungan
dokumentasi ini antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, menambah
kesempatan untuk meneliti, meningkatkan kinerja petugas. Hal-hal yang harus
di perhatikan dalam penyediaan sistem komputerisasi ini antara lain:
perencanaan sistem, pelatihan tugas pengguna, keamanan data, legalitas data,
client dan administration pencatatan dengan sistem ini merupakn tren yang
paling di nikmati termasuk dalam asuhan kebidanan. Berbagai kelempok dalam
layanan kesehatan menggunakan istilah computer dengan berbagai cara salah
satunya catatan pasien berbasis computer.
1. Penggunaan catatan pasien berbasis computer
a. Jumlah data mengenai kondisi pasien sangat banyak, harus di kumpulkan
dan disimpan dengan sistem yang lebih efisien.
b. Pencatatan informasi secara elektronik dibuat sedemikian rupa oleh
sistem pencatatan berbasis kertas.

14
 c. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampean yang
lebih efisisen dari satu pemberi asuhan kesehatan kepemberi asuhan yang
lain.
d. Penghematan biaya dan reformasi layanan kesehatan mengharuskan
dilakukanya efisiensi manajemen datar asuhan kesehatan termasuk
asuhan kebidanan.

2. Hambatan pengenalan sistem komputerisasi

Beberapa hambatan sistem komputerisasi antara lain:
a. Bagian administrasi merasa tidak yakin bawa komputerisasi memberikan
hasil nyata
b. Bidan kurang memilik kemampuan dalam memoperasikanya
c. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk
berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir akan hilang bila
melibatkan orang lain.
d. Dahulu program software hanya sedikit tersedia.
e. Banyak software yang di rancang untuk fungsi tunggal seperti
ketenagaan, rencana perawatan.
f. Kurangnya keseragaman Bahasa kebidanan menghambat perkembangan
sistem informasi computer.
g. Rasa takut termasuk anggapan bahwa computerrisasi terlalu sulit.
h. Konputerisasi sangat mahal hardware, software, pendididkan, dan
computer tambahan menunjang konstribusi start untuk mengembangkan
sistem.

3. Keuntungan dokumentasi terkomputerisasi

a. Catatan dapat dibaca
b. Catatan siap tersedia
c. Produktifitas bidan membaik
d. Mengurangi kerusakan catatan
e. Menunjang penggunakan proses asuhan kebidanan
f. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan
g. Saran, pengingat, dan peringtan penulis
h. Catatan kebidanan lebih terorganisasi
i. Laporan tercetak secara otomatis
j. Dokumentasi sesuai standar profesi

4. Inplementasi sistem komputerisasi

Sabo (1997, cit.iyer and chamd, 2005), menyatakan bahwa perlunya
bimbingan untuk menimplementasikan sistem kepada seluruh anggota tim
meliputi perwakilan dari semua unit ilmu. Langkah awal dalam

15
 menimplementasikan adalah memastikan tingkat pengetahuan computer
sudah di miliki oleh orang dan menyelesaikan maslaah sistem dalam unit.

7. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Di RS, Puskesmas, BPM

a. Rekam Medik Rumah Sakit
Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium,
diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam
medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa,
akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang
pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang kerumah sakit.
Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua pengertian yang erat
kaitannya, yaitu :
a) Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
dirumah sakit. tanpa didukung suatu system pengelolaan rekan medis
yang baik dan benar., mustahil tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil sebagaimana diharapkan.
b) Kegunaan rekam medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
2. Aspek Hukum
3. Aspek Keuangan
4. Aspek Penelitian
5. Aspek Pendidikan
6. Aspek Dokumentasi

Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical

record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun
rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor / tanggal masuk. Untuk

16
lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini
menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.
Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun
dan untuk penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau
alkohol 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka
waktu itu kelalaian dan kesalahan selama proses persalinan masih dapat
dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi medik bagian
kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes
mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini
ditetapkan bahwa berkas / file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen
menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang
catatan medik apsien itu harus seizin pasien tersebut atau walinya. Yang
dimaksudkan dengan isi dokumen medik termasuk diagnosa, hasil test
laboratorium , pemeriksaan diagnosis lain, hasil observasi, hasil konsultasi
semua ini menjadi rahasia pasien. Kebanyakan di negara bagian Amerika
hampir semua pasien berhak untuk akses ke medikal recornya, tetapi di
kebanyakan negara bagian, sebelum diberikan kepada pasien, dokter yang
bersangkutan harus diberi tahu sebelum rekaman medik di buka terhadap
apsien. Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah
catatan, tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas.
Termasuk semua hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan
akan hal penting tidaknya suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh
dokter dan bidan senior. Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk
tujuan :
 Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien.
 Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.
 Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening.
 Quality assurance.
 Penelitian.

Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara
lain pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan
relevan yang diberikan ( tidak perlu seluruh file ). Untuk kepentingan QA, peer
review, perhitungan rekening, kesesuaian pelaksanaan dengan SOAP bisa

17
 timbul konflik di dalam RS sendiri. Terpaparnya rekam medik
( informasi/data ) pasien untuk pihak luar hendaknya ada informed consent dari
pasien sendiri atau pihak yang berwenang / walinya ( hal ini makin penting
di Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM
dan Bidan sangat berkepentingan dalam hal ini ). Sebaliknya dilengkapi
dengan :
 Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien.
 Nama orang yang memberikan data.
 Nama pasien yang adatnya dipakai
 Nama indivudu, Lembaga, orang lain yang memperoleh data ini.
 Tujuan dan keperluan akan data ni.
 Informasi khusus yang diperlukan
 Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan
 Tanggal izin diberikan.
 Tanda tangan pasien atau wali yang berwenang untuk memberikan izin
 Semua data rekam medik, catatan, status harus dalam amplop yang tertutup.

b. Puskesmas
Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk
dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu
 F 1, Laporan KIA
 F 1, Laporan KB
 KIV, pencatatan akseptor baru
 Laporan jumlah kunjungan.
 Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
 Laporan PWS KIA
 Laporan pemberian Vit. A
 Laporan kegiatan posyandu
 Laporan kelahiran dan kematian

c. Bidan Praktik Swasta ( Bps )

Biasanya seorang Bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari –
harinya secara berkala ( bulanan ). Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :
 F 1, KIA
 R 1, laporan KB
 K IV, akseptor baru
 Laporan pemberian imunisasi

18
  Laporan jumlah kunjungan
 Laporan persalinan

8. SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN DI UNIT RAWAT JALAN

( URJ / IRJ ) DAN UNIT RAWAT INAP ( URI )
a. Unit Rawat Jalan
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan
KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan
pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu disetiap bagian akan
berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang
berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
Tujuan Pencatatan
 Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan.
 Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat
dalam pelayanan.
 Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung
jawab dan tanggung gugat.
 Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
 Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat
dan makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan rencana
ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

b. Unit Rawat Inap

Cara pelaporannya
 Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai
informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku
interprestasi Bidan
 Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan memberikan data observasi
dan data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.
 Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan
kronologis.

19
 Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang istimewa,
misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang
pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya.

Menurut frekwensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan,

misalnya :
 Laporan shif / giliran jaga
Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir
jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien.
Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan
terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga
pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.

 Laporan harian
Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan
seterusnya.
Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan,
permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah. Menurut
kebutuhan lain masih ada pelaporan mengenai ketenagaan, logistik,
keuangan dan macam-macam laporan statistik dari pelayanan kebidanan
misalnya kelahran, lahir mati, abortus dan macam-macam komplikasi
kehamilan persalinan. Semua laporan ada klasifikasinya menurut ICD.
ICD ( International Classification of diseases ), yaitu : Suatu sistem untuk
memberi kode yang kompleks berdasarkan pengelompokan diagnosa
medik yang berkaitan dan rumit ( sophisticated medical diagnosis-related
grouping ) yang ada di AS. Contoh : Kode ICD 9 digunakan untuk kode
asuransi yang dipakai di rawat inap.

20
21