BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Perencanaan pemulangan pasien adalah suatu proses dimana pasien
mulai mendapat pelayanan kesehatan yang diberikan dengan
kesinambungan perawatan baik dalam proses penyembuhan maupun dalam
mempertahankan derajat kesehatannya sampai pasien merasa siap untuk
kembali ke lingkungannya (Pemila, 2009). Salah satu hal yang diharapkan
dari perawatan pasien hospitalisasi ataupun pasien rawat jalan adalah
penghentian status pasien serta mempersiapkan pasien dan keluarga untuk
perawatan lanjutan di rumah (Stuart, 2001).
Perawat adalah salah satu anggota tim perencana pemulangan, dan
sebagai perencana pemulangan, perawat mengkaji setiap pasien dengan
mengumpulkan dan menggunakan data yang berhubungan untuk
mengidentifikasi masalah aktual dan potensial, menentukan tujuan dengan
atau bersama pasien dan keluarga, memberikan tindakan khusus untuk
mengajarkan dan mengkaji secara individu dalam mempertahankan atau
memulihkan kembali kondisi pasien secara optimal dan mengevaluasi
kesinambungan asuhan keperawatan (Pemila, 2009). Perawat bertanggung
jawab untuk membuat rujukan yang sesuai dan untuk memastikan bahwa
semua informasi yang sesuai telah disediakan untuk orang-orang yang akan
terlibat dalam perawatan pasien tersebut, termasuk keluarganya. Selain itu,
perawat harus mampu menentukan pengetahuan, keahlian, dan tindakan apa
yang dapat membantu pasien beradaptasi terhadap lingkungan baru setelah
pemulangan (Stuart, 2001).
Elemen penting dari perencanaan pemulangan pasien ke rumah antara
lain komunikasi yang efektif, pendekatan multidisiplin dan pengkajian awal
yang terkoordinasi atas kebutuhan pasien dan keadaan rumah. Komunikasi
yang dimaksudkan adalah dengan tim pelayanan kesehatan lain, keluarga,
dan juga pasien (Day et al, 2009). Format perencanaan pemulangan dapat
digunakan untuk meninjau kembali kebutuhan pemulangan pasien termasuk
perencanaan perawatan pasien. Di Indonesia pelayanan keperawatan telah
merancang berbagai bentuk format perencanaan pemulangan pasien, namun

1
 kebanyakan dipakai hanya dalam bentuk pendokumentasian resume pasien
pulang, berupa informasi yang harus di sampaikan pada pasien yang akan
pulang seperti intervensi medis dan non medis yang sudah diberikan, jadwal
kontrol, gizi yang harus dipenuhi setelah dirumah. Cara ini merupakan
pemberian informasi yang sasarannya ke pasien dan keluarga hanya untuk
sekedar tahu dan mengingatkan, namun tidak ada yang bisa menjamin
apakah pasien dan keluarga mengetahui faktor resiko apa yang dapat
membuat penyakitnya kambuh, penanganan apa yang dilakukan bisa terjadi
kegawatdaruratan terhadap kondisi penyakitnya (Pemila, 2009).
Untuk itu pelaksanaan perencanaan pemulangan pasien yang memiliki
resiko tinggi untuk kambuh dan berulangnya kondisi kegawatan sangat
penting dimana akan memberikan proses deep-learning pada pasien hingga
terjadinya perubahan perilaku pasien dan keluarganya dalam memperhatikan
kondisi kesehatannya.

2. TUJUAN
Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan, dan professional
kesehatan lain dalam melakukan identifikasi dan rencana pemulangan pasien
di BLUD RSUD Kota Baubau.

3. PENGERTIAN
The Royal Marsden Hospital (2004) dalam Siahaan (2009:10)
menyatakan bahwa discharge planning merupakan proses mengidentifikasi
kebutuhan pasien dan perencanaannya dituliskan untuk memfasilitasi
keberlanjutan suatu pelayanan kesehatan dari suatu lingkungan ke
lingkungan lain.
Perencanaan pulang merupakan proses perencanaan sistematis yang
dipersiapkan bagi pasien untuk menilai, menyiapkan, dan melakukan
koordinasi dengan fasilitas kesehatan yang ada atau yang telah ditentukan
serta bekerjasama dengan pelayanan sosial yang ada di komunitas, sebelum
dan sesudah pasien pindah/pulang (Carpenito, 2002 dalam Hariyati dkk,
2008:54).

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup proses asesmen dan perencanaan pemulangan pasien

meliputi pelayanan bagi pasien-pasien di Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap
dan ruang perawatan intensif di area:

1. Rawat Jalan Poliklinik

2. Rawat Inap Lantai 1, 2,
3. Ruang bayi, NICU
4. ICU
5. OK

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning

2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan
fisik, diagnosis dan tata laksana)
3. Lakukan anamnesis : identifikasi alasan pasien di rawat, termasuk
masalah social dan perubahan terkini.
4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan
penyakit yang dideritanya
5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya
fungsi kognitif, mobilitas.
6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien
7. Asesmen mengenai status mental pasien
8. Asesmen mengenai kondisi rumah / tenpat tinggal pasien
9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di
rumah
10. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan
pasien
11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama /
penanggung jawab perawatan pasien.
12. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.
13. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena
pasien yang paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin
dirawat oleh siapa)
14. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya
15. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP,
PPJP, dan Karu akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai :

a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan

Discharge planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria
pasien risiko tinggi :

4
  Usia ≥65 tahun
 Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung
 Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif,
empisema, Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit
dengan potensi mengancam nyawa lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo
 Tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Percobaan bunuh diri
 Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas
 Korban dari kasus kriminal
 Trauma multipel
 Tidak bekerja / tidak ada asuransi

b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk

pasien

B. Saat di ruang Rawat Inap

1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan

keluarga
2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan
tata laksana pasien
3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh
perawatan yang sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning
berjalan lancar.
4. Tugas DPJP karu adalah:

a. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk

discharge planning, asesmen, dan peninjauan ulang rencana
perawatan
b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancar

5
c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah
d. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal
pemulangan pasien dalam 24 jam setelah pasien dirawat.
e. Pada saat identifikasi harus melibatkan dan menginformasikan
pasien mengenai rencana keperawatan, pastikan bahwa
kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi.
f. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien
g. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien
dipulangkan dan konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ
Perawatan pasien

6
 PJ
Petugas yg
Rencana pemulangan Perawatan
Menjelaskan
Pasien
A. Informasi Kesehatan
Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis,
tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan pasien
Rencana pemulangan pasien di diskusikan dengan keluarga / PJ
perawat pasien di Rumah
Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien
Tanda dan gejala yang perlu di laporkan
Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah
sakit
Pemberian Nomor telepon yang bisa di hubungi saat pasien
membutuhkan bantuan
B. Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah
Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis
Informasi tentang clinical pathway
Pemberian leaflet edukasi kesehatan
Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan pasien di rumah
tentang aktivitas pasien
Pemberian edukasi tentang nutrisi
Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan
C. Persiapan Pemulangan Pasien
Tempat perawatan selanjutnya
Obat untuk di rumah
Alat bantu / peralatan kesehatan untuk di rumah

7
Rencana Kontrol
Format ringkasan pulang / resume medis yang sudah terisi
Format ringkasan keperawatan yang sudah terisi
Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : ambulance / mobil
pribadi

8
5. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien
sepulangnya dari rumah sakit (bila diperlukan)

a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan,

intruksi penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.
b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara
menggunakannya. Contoh: tempat tidur khusus, pegangan
terfiksasi, (grab rails), Oksigen.
c. Kursi roda (manual dan listrik)

6. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :

a. Ambulance
b. Mobil pribadi
c. Taksi

7. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat

pasien sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam
merancang Discharge planning pasien.
8. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien
di rawat, tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
9. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya
dari rumah sakit?
10. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota
keluarganya.
11. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk
merawat pasien. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh
pemberi layanan perawatan pasien sepulangnya dari rumah sakit/
carer (biasanya Keluarga)

a. Rencanan pemulangan pasien secara tertulis dan lisan

b. Kondisi medis pasien
c. Hak carer untuk memperoleh asesmen
d. Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien
e. Keuntungan yang di dapat

9
 f. Dampak financial
g. Akses penerjemah untuk memungkinkan komunikasi dan
pemahaman yang efektif
h. Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan
i. Pengaturan transportasi
j. Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum
pasien di pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat
yang rutin.

Tabel Asesmen dan rencana perawatan oleh pendamping pasien PJ Perawatan

Pasien

Oleh siapa
Kebutuhan Pendamping Pasien / PJ Perawatan Pasien Tindakan dan
Kapan
Tugas Asuhan keperawatan
Bagaimana mencari sarana dan bantuan
Informasi mengenai perawatan
Informasi mengenai gangguan jiwa
Keterlibatan dalam perencanaan perawatan dan tatalaksana
Dukungan untuk pendamping pasien / PJ perawatan pasien
Hubungan dengan pasien
Keluarga dan teman
Uang
Kesehatan pendamping pasien
Resiko dan keamanan
Pilihan perawatan
Masalah lainnya

Lampiran satu salinan di rekam medis pasien dan berikan salinan lainnya
kepada pendamping pasien

12. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus
memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan
pasien.

10
 13. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning, staf harus melakukan peninjauan
ulang mengenai rencana perawatan dan mencari solusi realistic dari
masalah yang timbul. Salah satu cara adalah dengan konferensi
kasus yang melibatkan multidisipliner.

C. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit

1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien

sebaiknya dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang
sesuai.
2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak
adalah DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang
lain yang mendapat delegasi kewenangan dari konsultan)
3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam
perencanaan dan pelaksanaan pemulangan pasien.
4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)
5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien
6. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien
7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan
dari rumah sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan
pasien. Penentuan tempat ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan
bersama dengan penanggung jawab pasien. Berikut adalah beberapa
contoh tempat perawatan :

a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan

untuk menunjang perawatan pasien
b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus
c. Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat /
pendamping pasien
d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang
e. Fasilitas keperawatan yang terlatih

11
8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat
memenuhi kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan
9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus
berusaha untuk mencari tempat perawatan yang dapat menunjang
kebutuhan pasien.
10. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana perawatan
primer, sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien
menerima perawatan dan penanganan yang sesuai dan adekuat.
11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komunikasi dengan dokter
keluarga pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan
pasien.
12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra
seperti kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya.
Usaha untuk memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan
tambahan.
13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan
mengenai rencana keperawatan.
14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan
pasien.
15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh
informasi yang adekuat.
16. Hak pasien sebelum di pulangkan:

a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis,

asesmen medis, rencana perawatan, detail kontak yang dapat
dihubungi, dan informasi relevan lainnya mengenai rencana
perawatan dan tatalaksana selanjutnya.
b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama
dengan kerabat, pendamping, atau teman pasien.
c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik
sebelum / saat pasien masuk rumah sakit
d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan
dengan perawatannya dan tersedia di masyarakat.

12
 e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan
jangka panjang, termasuk dampak finansialnya.
f. Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien
membutuhkan bantuan / saran mengenai pemulangannya.
g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan
yang dapat diakses
h. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan
perawatan yang berkesinambungan
i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia
sebagai orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam
membantu memberikan saran
j. Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai
pengaturan discharge planning pasien dan memperoleh
penjelasannya.

17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa
(dimana bertentangan dengan saran dan kondisi medisnya), dapat
dikategorikan sebagai berikut :

a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa

b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya
c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan
dengan pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.

18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan

berikan salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.
19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :

 Resume perawatan pasien selama di rumah sakit

 Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien
selanjutnya
 Regimen pengobatan pasien
 Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan
dan terapi selanjutnya.

13
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi discharge planning berisi

1. Resume perawatan pasien selama di rumah sakit

2. Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya
3. Regimen pengobatan pasien
4. Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi
selanjutnya.

14
 BAB V
PENUTUP

Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan discharge planning di

BLUD RSUD Kota Baubau, dan tetap terbuka untuk dievaluasi dan
disempurnakan dari waktu ke waktu.

Ditetapkan di : Baubau
Pada tanggal : 3 Januari 2017
Direktur BLUD RSUD Kota Baubau

dr. H. Hasmudin, Sp.B

NIP: 19650510 199703 1 008

15
16