STATUS POLI ANAK RAWAT JALAN

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
BB/TB/LK :

I. ANAMNESIS :

II. PEMERIKSAAN FISIK :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ANJURAN PEMERIKSAAN :

IV. DIAGNOSA :

V. DIFFERENT DIAGNOSA :

VI. TERAPI :

VII. EDUKASI :

PEMERIKSA

( )