INSTRUMEN EVALUASI SUPERVISI

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG

Nama perawat :
Ruangan :
Hari/Tanggal :

No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak

Dilakukan
A. Pengkajian
1 Membuat kontrak dengan klien
2 Melakukan Pengkajian
B. Diagnosa
3 Merumuskan diagnosa keperawatan
4 Diagnosa keperawatan disusun sesuai prioritas
5 Mendokumentasikan pengkajian
C. Perencanaan
6 Merumuskan tujuan keperawatan
7 Melakukan rencana tindakan mandiri maupun kolaboratif
8 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
D. Tindakan/Pelaksanaan
9 Menciptakan lingkungan terapeutik
10 Menjalin hubungan terapeutik (sikap &tehnik terapeutik)
11 Melakukan tindakan mandiri keperawatan sesuai dengan standar
12 Melakukan tindakan kolaboratif
13 Tindakan keperawatan dilakukan sesuai prinsip
14 Perawat memberikan obat sesuai program dengan benar
15 - Benar obat
16 - Benar pasien
17 - Benar dosis
18 - Benar cara
19 - Benar waktu
20 Perawat melakukan observasi setelah pemberian obat
21 Perawat menjelaskan cara minum obat dan aturannya
22 Memberikan pendidikan kesehatan
23 Peran serta pasien / keluarga ( terkait dalam rencana tindakan )
24 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
E. Evaluasi
25 Menilai kemampuan/ respon klien yang dicapai
26 Membuat kontrak yang akan dating
27 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan ( SOAP )
Total Score

Aspek Positif :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Keterangan Nilai : Aspek Negatif :
Dilakukan : 1 ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Tidak Dilakukan : 0 Kesimpulan:
Nilai = jumlah yang dilakukan x 100 ……………………………………………………………………………..
Tanggapan dari yang disupervisi:
Total pertanyaan ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Pengarahan Langsung :
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Saran Tindak Lanjut:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….

Tangerang, ...................................

SDM/Mutu Pelaksana Perawat Koordinator

( ………………………………. ) ( …………………………. ) ( ……………………….. )

 INSTRUMEN EVALUASI SUPERVISI
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG

Nama perawat :
Ruangan :
Hari/Tanggal :
No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak
Dilakukan
A. Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedonam pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk
3 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi kehidupan
B. Diagnosa Keperawatan
4 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan
5 Diagnosa keperawatan berdasarkan PE/PES
6 Merumuskan diagnosa keperawatan actual/potencial
C. Perencanaan
7 Berdasarkan diagnosa keperawatan
8 Disusun menurut urutan prioritas
9 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek perubahan perilaku,
kondisi pasien dan atau kreteria.
10 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan
jelas dan melibatkan pasien / keluarga
11 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain
D. Tindakan
12 Tindakan dilakukan sesuai dengan rencana
Perawat memberikan obat sesuai program dengan benar
13 - Benar obat (penulisan obat sesuai antara resef, dikardek, dibuku expedisi
penyerahan dan penerimaan: nama obat, jumlah resef, jumlah obat yang
diterima)
14 - Benar pasien ( identitas pasien jelas )
15 - Benar dosis (check list pemberian sesuai dengan dosis, sisa obat yang ada
sesuai )
16 - Benar cara ( cara penulisan, cara penyimpanan )
17 - Benar waktu ( check list pemberian sesuai aturan waktu yang seharusnya )
18 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan perawatan
19 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
20 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas.
E. Evaluasi
21 Evaluasi mengacu pada tujuan
22 Hasil evaluasi dicatat
F.Catatan Asuhan Keperawatan
23 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan pada format
yang baku
24 Setiap melakukan tindakan perawatan mencatumkan paraf/nama jelas, tanggal
dan jam dilakukan tindakan.
25 Berkas catatan perawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Total Score

Aspek Positif:
Keterangan Nilai :
……………………………………………………………………………………
Dilakukan : 1 …………...............................................................................
Aspek Negatif:
Tidak Dilakukan : 0
……………………………………………………………………………………
Nilai = jumlah yang dilakukan x 100 …………...............................................................................
Kesimpulan :
Total pertanyaan
………………………………………………………………………...
...............................................................................................................
Tanggapan dari yang disupervisi :
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………….......
Tangerang,…………………
Pengarahan Atasan:
SDM/Mutu Pelaksana Perawat
……………………………………………………………………… Koordinator
Saran Tindak lanjut:
……………………………………………………………………………………
( …………………………….) ( ……………………………..
…………………………………………………………........ ) ( …………………………. )
 INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANG

Nama Kepala Ruang :

Ruang :
Hari/Tanggal :

N0 Aspek yang dinilai Dilakukan Tidak

Dilakukan
A. Perencanaan Supervisi:
1 Karu membuat rencana supervisi yang terbagi atas beberapa periode:
a. Harian c. Bulanan
b. Mingguan d. Tahunan
2 Karu menjelaskan kepada perawat pelaksana rencana supervisi yang telah
dibuat, untuk disepakati bersama
3 Karu menjalankan perencanaan yang dibuat
B. Pelaksanaan Supervisi
4 Karu memantau pelaksanak pre-konferens dengan perawat pelaksana
5 Karu menggunakan pedoman supervisi sebagai instrumen pelaksanaan
supervise
6 Karu memberikan pengarahan tentang supervisi yang dilaksanakan
7 Karu bersama perawat pelaksana menetapkan masalah yang akan
disupervisi.
8 Karu bersama perawat pelaksana menetapkan faktor penyebab yang
dihadapi.
9 Karu bersama perawat pelaksana menetapkan rencana tindakan untuk
menyelesaikan masalah yang dihadapi.
10 Karu memberikan penugasan kepada perawat pelaksana untuk
melaksanakan askep berdasarkan standar yang ada
11 Karu memberikan reinforcement kepada perawat pelaksana sehubungan
dengan tingkat keberhasilan yang telah dicapai
C. Evaluasi
12 Karu menjelaskan masalah yang ditemukan pada saat supervisi kepada
perawat pelaksana.
13 Karu menjelaskan rencana tindak lanjut terhadap masalah
14 Karu menjelaskan pelaksanaan supervisi selanjutnya.
D. Pendokumentasian Supervisi
15 Karu membuat penilaian hasil supervisi terhadap perawat pelaksana ,
menggunakan format yang tersedia.
16 Karu membuat analisa hasil dari pelaksanaan supervisi
17 Hasil supervisi diinformasikan kepada perawat pelaksana dan ditanda
tangani oleh perawat pelaksana dan karu
Jumlah Score

Keterangan Nilai : Aspek Positif:

……………………………………………………………………
Dilakukan : 1
Aspek Negatif:
Tidak Dilakukan : 0 ………………………………………………………………………
Kesimpulan :
Nilai = jumlah yang dilakukan x 100
………………………………………………….........................
Total pertanyaan Tanggapan dari yang disupervisi /Karu:
……………………………………………………………………..
Pengarahan Atasan:
……………………………………………………………………
Saran Tindak lanjut:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
.......
Tangerang, …………………

MANAGER KEPERAWATAN KEPALA RUANGAN

( ……………………………… ) ( ……………………………… )
 INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA RUANG TERHADAP PERAWAT PELAKSANA
DALAM KEGIATAN SEHARI-HARI

Nama Perawat :
Ruangan :
Hari/Tanggal :

No Aspek yang dinilai secara langsung Dilakukan Tidak

Dilakukan
1 Memelihara kebersihan ruang rawat inap & lingkungannya
2 Menerima pasien baru sesuai dengan prosedur yang berlaku
3 Memelihara peralatan keperawatan dan medis selalu dalam keadaan
siap pakai
4 Berperan serta dengan anggota tim dalam membahas kasus dan upaya
meningkatkan mutu askep.
5 Melaksanakan tugas pagi, sore dan malam serta libur secara bergilir
sesuai dengan jadwal.
6 Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh karu
7 Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dibidang keperawatan a.l:
mengikuti pertemuan ilmiah.
8 Melaksanakan serah terima tugas pada petugas lain secara lisan maupun
tulisan pada saat pergantian dinas.
9 Memberi orientasi awal perkenalan diri, dokter yang merawat, fasilitas
dan tata tertib RS )
10 Bersikap empati, sopan, ramah dan memanggil nama klien dengan
benar.
11 Secara rutin memonitor alat yang dipasang pada klien (infus, kateter,
oksigen dsb )
12 Memberi pertolongan untuk kebutuhan sehari-hari ( mandi dsb )
13 Memberi pertolongan mobilisasi (duduk, berdiri, jalan )
14 Segera dan sungguh-sungguh dalam memberikan bantuan ketika
dibutuhkan.
15 Menanggapi keluhan ( mendengarkan, memperhatikan dan mengatasi ).
16 Mengingatkan / menuntun do’a sehari-hari (makan, tidur, minum obat,
dsb )
17 Mengingatkan shalat setiap waktu shalat wajib
Total Score

Keterangan : Aspek Positif:

Dilakukan : Score 1 ……………………………………………………………………………
Tidak dilakukan : Score 0 …………………......................................................................................
Nilai : Aspek Negatif:
A = Sangat baik (13-17) ……………………………………………………………………………
B = Baik (9-12) ………………….......................................................................................
C = Cukup (5-8) Kesimpulan :
D = Kurang (1-4) ………………………………………………………………...................
...................................................................................................................
Tanggapan dari yang disupervisi :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...............
Pengarahan Atasan:
………………………………………………………………...................
...................................................................................................................
Saran Tindak lanjut:
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...............

Tangerang, ...........................

SDM/MUTU PERAWAT PELAKSANA KEPALA RUANGAN

……………………… …………………………….. …………………………………

 INSTRUMEN SUPERVISI LANGSUNG PADA KETUA TIM
Nama (Ketua Tim) :
Ruangan :
Hari/Tanggal :

No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak

Dilakukan
A. Fungsi Perencanaan
1 Katim bersama Karu mengadakan serah terima tugas
2 Katim mengadakan pre conference
3 Katim menyususn rencana pembagian tugas harian kepada anggota tim
4 Katim melakukan pengkajian keperawatan
5 Katim merumuskan diagnosa keperawatan
6 Katim menyususn rencana askep
7 Katim melaporkan/konsultasi pasien
8 Katim mengikuti visite dokter
9 Katim merencanakan studi kasus
B. Pengorganisasian
10 Katim melaksanakan pembagian tugas pada setiap anggota tim
11 Katim mengorganisir rencana keperawatan dan tindakan medis kepada anggota
tim
12 Katim memastikan anggota tim melaksanakan tindakan keperawatan sesuai
rencana yang dibuat (SPO)
C. Pengarahan
13 Katim memberikan arahan kepada anggota tim dalam melaksanakan rencana
asuhan yang telah di buat
14 Katim membimbing anggota tim apabila kurang mampu melaksanakan
tindakan keperawatan yang di buat sesuai rencana
15 Katim memberi teguran kepada bawahan yang melakukan kesalahan
16 Katim melakukan studi kasus
D. Pengawasan
17 Katim melakukan supervise langsung dan tidak langsung terhadap askep
18 Katim mengawasi anggota tim agar bekerja sesuai SOP dan SAK
19 Katim memberikan bimbingan kepada anggotanya
Total score
Keterangan:
Aspek Positif:
Dilakukan : 1 …………………………………………………………………………
……………………...............................................................................
Tidak Dilakukan : 0
Aspek Negatif:
Nilai : …………………………………………………………………………
A = Sangat baik (16-19) ……………………...............................................................................
B = Baik (11-15) Kesimpulan :
C = Cukup (6-10) ………………………………………………………………………...
D = Kurang (1-5) ...............................................................................................................
Tanggapan dari yang disupervisi :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….......
Pengarahan Atasan:
……………………………………………………………………....…
Saran Tindak lanjut:
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........

Tangerang, …………….,……………

SDM/MUTU PERAWAT PELAKSANA KEPALA RUANGAN

( …………………………… ) ( ………………………………. ) ( …………………………… )