Model : N-1 Model : N-2

KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA BRAMBANG KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA BRAMBANG

KECAMATAN : GONDANGWETAN KECAMATAN : GONDANGWETAN
KABUPATEN/KOTA : PASURUAN KABUPATEN/KOTA : PASURUAN

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 475/188/424.304.2.02/2018 Nomor : 475/188/424.304.2.02/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : MUH. KHUSNI MUBAROK
1. Nama lengkap dan alias : MUH. KHUSNI MUBAROK 2. Tempat tanggal lahir : Pasuruan, 15 Oktober 1992
3. Warga Negara : Indonesia
2. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
3. Tempat tanggal lahir : Pasuruan, 15 Oktober 1992 5. Pekerjaan : -
6. Tempat tinggal : Desa Brambang RT. 001 RW. 005 Kecamatan
4. Warga Negara : Indonesia
Gondangwetan Kabupaten Pasuruan
5. Agama : Islam adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias : SYA’RONI
6. Pekerjaan : -
2. Tempat tanggal lahir : Laki-laki
7. Tempat tinggal : Desa Brambang RT. 001 RW. 005 Kecamatan 3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
Gondangwetan Kabupaten Pasuruan
5. Pekerjaan : Swasta
8. Bin/binti : SYA’RONI 6. Tempat tinggal : Desa Brambang RT. 001 RW. 005 Kecamatan
Gondangwetan Kabupaten Pasuruan
9. Status perkawinan :
dengan seorang wanita :
a. Jika pria, terangkan jejaka, 1. Nama lengkap dan alias : CHALIMATUS SA’DIYAH (ALM)
2. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
duda atau beristri dan
3. Warga negara : Indonesia
berapa istrinya : JEJAKA 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : -
b. Jika wanita terangkan
6. Tempat tinggal : -
perawan atau janda : ……………………………………………………………
10. Nama Istri/Suami terdahulu : …………………………………………………………… Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Brambang, 30 April 2018 Brambang, 30 April 2018
a.n Kepala Desa Brambang a.n Kepala Desa Brambang

MOH. SOFWAN HADI MOH. SOFWAN HADI

Sekretaris Desa Brambang Sekretaris Desa Brambang
 Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007 Model : N-4
- Pasal 5 ayat (2) huruf c – KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA BRAMBANG
Model : N-3 KECAMATAN : GONDANGWETAN
KABUPATEN/KOTA : PASURUAN
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 475/188/424.304.2.02/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : MUH. KHUSNI MUBAROK I. 1. Nama lengkap dan alias : SYA’RONI
2. Bin : SYA’RONI 2. Tempat tanggal lahir : Pasuruan, 12 Juni 1960
3. Tempat dan tanggal lahir : PASURUAN, 15 Oktober 1992 3. Warga negara : Indonesia
4. Warga Negara : Indonesia 4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Swasta
6. Pekerjaan : - 6. Tempat tinggal : Desa Brambang RT. 001 RW. 005 Kecamatan
7. Tempat tinggal : Desa Brambang RT. 001 RW. 005 Kecamatan Gondangwetan Kabupaten Pasuruan
Gondangwetan Kabupaten Pasuruan II. 1. Nama lengkap dan alias : CHALIMATUS SA’DIYAH (ALM)
II. Calon Istri : 2. Tempat tanggal lahir : -
1. Nama lengkap dan alias : FITRIYAH HANDAYANI 3. Warga negara : Indonesia
2. Binti : ZABIR 4. Agama : Islam
3. Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 10 Februari 1997 5. Pekerjaan : -
4. Warga Negara : Indonesia 6. Tempat tinggal : -
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : - adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
7. Tempat tinggal : Dusun Bahrowo Desa Kedungringin RT. 025 RW. 008 1. Nama lengkap dan alias : MUH. KHUSNI MUBAROK
Kecamatan Beji Kabupaten Pasuruan 2. Bin : SYA’RONI
3. Tempat dan tanggal lahir : PASURUAN, 15 Oktober 1992
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, 4. Warga Negara : Indonesia
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. 5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : -
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. 7. Tempat tinggal : Desa Brambang RT. 001 RW. 005 Kecamatan
Gondangwetan Kabupaten Pasuruan

Brambang, 30 April 2018 Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

I. Calon Suami II. Calon Istri, Brambang, 30 April 2018

a.n Kepala Desa Brambang

MUH. KHUSNI MUBAROK FITRIYAH HANDAYANI MOH. SOFWAN HADI

Sekretaris Desa Brambang